張志華 錢峰 胡軍 賈建紅 張順風(fēng) 趙作靜 張小玉

【摘 要】 目的：探討小兒結(jié)腸幼年性息肉的內(nèi)鏡下特點及治療方法。方法：選用2008年12月～2012年6月在我院就診的結(jié)腸幼年性息肉患兒40例，其中男24例，女16例；年齡最小2歲，年齡最大13歲，平均年齡4.8歲?；仡櫺苑治鰞?nèi)鏡下息肉診斷及切除的相關(guān)資料。結(jié)果：參與研究的40例患兒均行結(jié)腸鏡檢查，共發(fā)現(xiàn)息肉48枚，以單發(fā)為主，少數(shù)多發(fā)，其中28枚位于直腸，18枚位于乙狀結(jié)腸，2枚位于降結(jié)腸。癥狀以血便最常見，其次為貧血、腹痛，少數(shù)表現(xiàn)為肛門腫物脫出。40例全部常規(guī)內(nèi)鏡下鉗取活組織及內(nèi)鏡下息肉切除的標(biāo)本行組織學(xué)檢查，結(jié)果證實均系幼年性息肉。結(jié)論：幼年性結(jié)腸息肉一般發(fā)生在學(xué)齡前階段，常見癥狀為血便及貧血，病變多位于直腸及乙狀結(jié)腸。無痛結(jié)腸鏡的普及在該病的診斷及治療中具有重要作用。

【關(guān)鍵詞】 兒童；結(jié)腸；幼年性息肉；無痛結(jié)腸鏡

幼年性息肉多見于學(xué)齡前兒童，臨床表現(xiàn)主要為血便、貧血、腹痛等。幼年性息肉平均發(fā)病年齡為5.0～7.4歲，且男多于女[2]，大約80%息肉位于直腸、乙狀結(jié)腸[3，4]，極少數(shù)位于盲腸、升結(jié)腸[5]。幼年性息肉常見癥狀與其組織學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)。構(gòu)成幼年性息肉的腺管多無異型，間質(zhì)內(nèi)有出血，毛細血管充血，表面上皮常有脫落，故其臨床癥狀多為便血，內(nèi)鏡所見也為充血發(fā)紅的息肉，長期慢性失血，可導(dǎo)致貧血。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組幼年性息肉患兒40例，其中男24例，女16例，年齡2～13歲，平均4.8歲。以出生至12個月記為1歲，13個月～24個月記為2歲，依次類推，兒童年齡范圍為14歲以下（包含14歲）。臨床癥狀以血便或大便帶血最常見，其次為貧血、腹痛，少數(shù)表現(xiàn)為肛門腫物脫出。行結(jié)腸鏡檢查共發(fā)現(xiàn)息肉48枚，以單發(fā)為主，少數(shù)多發(fā)，其中28枚位于直腸，18枚位于乙狀結(jié)腸，2枚位于降結(jié)腸。常規(guī)結(jié)腸鏡檢查鉗取活組織檢查均提示幼年性息肉。

1.2 器材及治療方法 所用器械：電子結(jié)腸鏡（日本OLYMPUS CF-260AI、PENTAX公司EC-3890i）、高頻電發(fā)生器（OLYMPUS ELECTROSURGICAL UNIT PSD-30）、圈套器、內(nèi)鏡注射針、三爪鉗等。腸道準備：檢查前3d進食低脂、細軟、少渣的半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、面條、粥等，避免進食綠色蔬菜、帶籽瓜果及紅肉等。檢查前一晚可口服緩瀉劑，如乳果糖、四磨湯等。檢查當(dāng)日禁食早餐，于術(shù)前4h左右口服硫酸鎂粉或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等鹽制劑，如腸道準備差者可給予清潔灌腸，直至排出清水樣便。術(shù)前檢查：常規(guī)查血常規(guī)、凝血、心電圖、免疫三項等。簽署協(xié)議：簽署息肉切除術(shù)前知情同意書及麻醉知情同意書，告知患兒父母可能出現(xiàn)的出血、穿孔、感染等風(fēng)險及麻醉風(fēng)險。內(nèi)鏡下息肉治療：由專業(yè)麻醉師常規(guī)給予丙泊酚/芬太尼等藥物，行心電監(jiān)護，監(jiān)測患兒心率、呼吸及血氧飽和度。常規(guī)進行結(jié)腸鏡檢查，確定息肉部位、形態(tài)（采用山田分型），對于山田Ⅰ型（廣基）、Ⅱ型（無蒂）、Ⅲ型（亞蒂）的息肉于基底部注射甘油果糖腎上腺素，使病變隆起后使用圈套器圈套息肉，基底部電切除；對于Ⅳ型（有蒂）使用圈套器圈套息肉根部后直接用高頻電電切除，選擇合適功率（電凝30W，電切35W），對于基底部寬或粗蒂者可分次凝切。切除后觀察確定創(chuàng)面無穿孔及活動性出血后退鏡，必要時可使用鈦夾夾閉創(chuàng)面。術(shù)后可根據(jù)息肉的大小、數(shù)量、形態(tài)、切除難度及出血、 穿孔風(fēng)險來評定患者是否需住院治療。如出血、穿孔可能性小，則門診輸液觀察6h后院外治療，否則需住院觀察。術(shù)后囑禁食6h，臥床休息，保持大便通暢，避免劇烈活動，2周內(nèi)進食無渣半流質(zhì)飲食，避免粗纖維食物。切除標(biāo)本常規(guī)送病理科行組織學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

40例研究對象共有息肉48枚，其中4例患兒為多發(fā)息肉。息肉分布：直腸28枚，乙狀結(jié)腸18枚，降結(jié)腸2枚。癥狀：血便31例，貧血15例，腫物脫垂于肛門外5例。息肉分型（山田分型）：Ⅰ型6枚，Ⅲ型15枚，Ⅳ型27枚。息肉大?。鹤畲笾睆?.0cm，最小直徑0.8cm，平均直徑1.8cm。所有息肉均在無痛內(nèi)鏡下行黏膜切除（EMR）（部分病例見圖1）。息肉切除后觀察6h，未出現(xiàn)、腹痛、出血、穿孔、發(fā)熱等并發(fā)癥。術(shù)后半年、1年隨訪無血便及腫物脫出肛門外，血常規(guī)正常。

病例1

病例2

圖-1部分病例圖片：病例1患兒，女，4歲，乙狀結(jié)腸息肉，EMR術(shù)；病例2患兒，男，5歲，直腸息肉，EMR術(shù)。

3 討 論

幼年性息肉屬錯構(gòu)瘤，1957年由Horrilleno[1]命名，由黏膜腺體及黏液囊腫組成，結(jié)締組織間質(zhì)較多，由于其腺管具有囊性擴張，其中充滿黏液及中性白細胞，細胞間質(zhì)中細胞成分豐富，有淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性白細胞。也有人認為與黏膜慢性炎性腺體阻塞黏液潴留有關(guān)，故又稱貯留性息肉。幼年性息肉平均發(fā)病年齡為5.0～7.4歲，且男多于女[2]，大約80%息肉位于直腸、乙狀結(jié)腸[3，4]，極少數(shù)位于盲腸、升結(jié)腸[5]。幼年性息肉常見癥狀與其組織學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)。構(gòu)成幼年性息肉的腺管多無異型，間質(zhì)內(nèi)有出血，毛細血管充血，表面上皮常有脫落，故其臨床癥狀多為便血，內(nèi)鏡所見也為充血發(fā)紅的息肉。長期慢性失血，可導(dǎo)致貧血。幼年性息肉絕大部分為良性，僅有少數(shù)惡變報道[6]。幼年性息肉看不到黏膜肌層的樹枝狀增生，也看不到腺瘤所常見的黏膜肌層突入息肉內(nèi)，因此是易自然脫落的一種息肉，成年后往往由于細長蒂扭轉(zhuǎn)而自行脫落，故30歲以上人中只占6.21%。若息肉蒂較長，則表現(xiàn)為腫物脫出肛外。一般認為孤立性幼年性息肉與大腸癌無關(guān)，但曾有報道[6]多發(fā)性幼年性息肉，可伴有大腸息肉不典型增生、腺瘤及大腸腺癌。本研究結(jié)果與以往研究相比較平均年齡偏低，考慮可能與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟條件較好，內(nèi)鏡普及率較高有一定關(guān)系。

幼年性息肉多有便血、小細胞低色素貧血、腹痛等癥狀，嚴重影響其生活質(zhì)量，甚至影響兒童的正常發(fā)育，再加上近來有報道幼年性息肉有增生、癌變可能[6]，故診斷明確后需行息肉切除治療，對于血便的診斷方式有多種，如直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及結(jié)腸鏡、鋇灌腸氣鋇雙重造影[6]、CT[7]、膠囊內(nèi)鏡[8]等檢查，研究表明結(jié)腸鏡檢查對于息肉的診斷要優(yōu)于其他方法[9]。無痛結(jié)腸鏡下行息肉切除治療應(yīng)該是首選方法。筆者的體會是檢查者須操作技術(shù)嫻熟，進鏡時動作輕柔，避免滑鏡，少注氣，多抽氣，息肉切除后應(yīng)仔細觀察創(chuàng)面有無出血，避免遲發(fā)性出血，退鏡時要吸凈腸腔內(nèi)的氣體，術(shù)后禁食及避免激烈運動。本研究中40例患兒息肉全部切除后未觀察到穿孔、麻醉相關(guān)并發(fā)癥，僅有1例在切除后發(fā)生出血，在內(nèi)鏡直視下經(jīng)金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面后止血成功。

總之，幼年性息肉在無痛結(jié)腸鏡下行切除術(shù)是安全有效的。

參考文獻

[1] Juvenile Polyp，Horrilleno EG， Eckert C， Ackerman LV. Polyps of the rectum and colon in children. Cancer. 1957 Nov-Dec；10（6）：1210-20.

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[3] Brosens LA， van Hattem A， Hylind LM，et al.Risk of colorectal cancer in juvenile polyposis. Gut，2007 Jul；56（7）：965-7. Epub 2007 Feb 15.

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[5] de Ridder L， van Lingen A， Taminiau J， et al. Rectal bleeding in children： endoscopic evaluation revisitied. Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19：317-320.

[6] Lee HJ， Lee JH， Lee JS， et al. Is colonoscopy necessary in children suspected of having colonic polyps. Gut Liver. 2010 Sep，4（3）：326-31.

[7] Kang SH， Chung WS， Hyun CL，et al. A rare case of a signet ring cell carcinoma of the colon mimicking a juvenile polyp. Gut Liver，2012 Jan，6（1）：129-31.

[8] deAngelis G， Fornaroli F， deAngelis N， Magiteri B， Bizzarri B. Wireless capsule endoscopy for pediatric small-bowel diseases. Am J Gastroenterol，2007，102：1749-1757.

[9] de Ridder L， van Lingen A， Taminiau J， et al. Rectal bleeding in children： endoscopic evaluation revisitied. Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19：317-320.