林德勝, 楊成明, 范 俊, 冉 希, 曾春雨, 陳 喬, 張小群

?

對比劑劑量與腎小球?yàn)V過率比值在對比劑腎病中的預(yù)測價(jià)值

林德勝, 楊成明*, 范 俊, 冉 希, 曾春雨, 陳 喬, 張小群

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科, 重慶 400042）

探討對比劑劑量（V）與估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）的比值（V/eGFR）在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）診療中與對比劑腎病（CIN）的相關(guān)性，進(jìn)一步明確對比劑劑量與eGFR的比值在對比劑腎病中的預(yù)測價(jià)值。將先后兩次在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科行PCI診療操作的202例冠心病患者分為第一次組和第二次組，收集病史、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、腎功能檢查、血常規(guī)等指標(biāo)，計(jì)算V/eGFR，分析V/eGFR與CIN相關(guān)性，通過ROC曲線確立V/eGFR對CIN的預(yù)測價(jià)值。第一次組，CIN發(fā)病率為9.9%；第二次組，CIN發(fā)病率為17.3%。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)V/eGFR是發(fā)生CIN的最重要預(yù)測因素。第一次組中，V/eGFR＞2.895（OR＝1.986，95%CI 1.466～2.691，＜0.001）為預(yù)測CIN發(fā)生的最佳值，第二次組中，V/eGFR＞2.320（OR＝4.685，95%CI 2.783～7.885，＜0.001）為預(yù)測CIN發(fā)生的最佳值。首次使用對比劑并發(fā)生CIN的患者，在再次使用對比劑時(shí)，CIN的患病率顯著升高，提示V/eGFR可能是一個(gè)預(yù)測CIN更好的指標(biāo)。

對比劑腎病; 估算的腎小球?yàn)V過率; 對比劑劑量; 冠狀動(dòng)脈造影

對比劑腎病（contrast-induced nephropathy, CIN）是指對比劑注射后2～3d內(nèi)，新發(fā)生的無其他原因可解釋的急性腎功能損害，通常以血清肌酐比造影前升高25%或5mg/L（44.2≥μmol/L）作為CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）和經(jīng)皮管狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的廣泛應(yīng)用，CIN的數(shù)量逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，對比劑是造成住院患者急性腎功能損害的主要原因之一，在院內(nèi)獲得性急性腎損害中位列第三。臨床上由于疾病的復(fù)雜性和易反復(fù)性，使得重復(fù)使用對比劑有時(shí)又是必要的。目前有研究認(rèn)為對比劑不僅對腎臟造成急性期損傷，可能還有慢性損傷。對比劑劑量與CIN有很大的相關(guān)性[2]，也有研究認(rèn)為對比劑對于那些腎功能正常或經(jīng)過水化預(yù)防性治療者沒有影響[3,4]。最近有研究[5,6]認(rèn)為對比劑劑量（volume，V）與估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）比值是CIN的良好預(yù)測指標(biāo)。本研究擬探討對比劑劑量與估算腎小球?yàn)V過率的比值（V/eGFR）在初次和再次PCI診療中對CIN的預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2008年7月至2011年6月先后兩次在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科住院并行CAG和（或）PCI的患者202例，年齡（64.63±9.72）（39～83）歲，其中男性143例，女性59例，兩次造影時(shí)間間隔為（457.31±246.96）d。術(shù)中均使用非離子型低滲造影劑優(yōu)維顯370[Iopromide，碘普羅胺，先靈（廣州）藥業(yè)有限公司]，術(shù)后至少住院3d。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克、肺水腫、終末期腎病需行血液透析治療、2周內(nèi)已使用對比劑者、懷孕及哺乳期婦女、正在使用氨基糖甙類、二甲雙胍、非類固醇消炎止痛藥的患者。將研究對象分為第一次組和第二次組，計(jì)算V/eGFR，分析V/eGFR與CIN相關(guān)性，通過受試者工作特征（receiver operating charactcristic，ROC）曲線確立V/eGFR對CIN的預(yù)測價(jià)值。

1.2 方法

所有患者入院后采集病史，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、生化、腎功、肝功、血脂、血糖、凝血功能、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、胸片和心電圖。術(shù)前采用MDRD法計(jì)算eGFR[ml/(min·m2）][MDRD＝186×SCr（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×0.724（如果是女性）]。術(shù)前6～12h均給予靜脈滴注生理鹽水1.0～1.5ml/(kg·h)，術(shù)后12h繼續(xù)給予靜脈輸注1.0ml/（kg·h）鹽水，如果患者超容量負(fù)荷或左室射血分?jǐn)?shù)小于40%，則改為0.5ml/（kg·h）。術(shù)后48h復(fù)查生化、腎功、血常規(guī)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床特征和CIN患病率

第一次組中有20例發(fā)生CIN，患病率為9.9%，第二次組中有35例發(fā)生CIN，患病率為17.3%，兩次PCI診療CIN發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.043）。第1次PCI后發(fā)生CIN的患者在第二次PCI后有6例再次發(fā)生CIN，發(fā)生率為30.0%。糖尿病、高血壓病患者分別較未患糖尿病、高血壓病者更容易患CIN（表1）。

2.2 兩組CIN患者與無CIN患者各指標(biāo)的比較

比較CIN患者與無CIN患者兩組的臨床指標(biāo)，CIN組V/eGFR顯著高于無CIN組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），而其它臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 CIN危險(xiǎn)因素分析

采用多元logistic回歸分析方法，分別將年齡、性別、糖尿病、高血壓病、V/eGFR、胱抑素C、血尿酸、血紅蛋白、白蛋白、射血分?jǐn)?shù)、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、血糖、β微球蛋白等18個(gè)因素作為發(fā)生CIN危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，無論是第一次還是第二次PCI診療中，糖尿病、高血壓與V/eGFR與CIN的發(fā)生密切相關(guān)（表3；表4）。

2.4 CIN發(fā)生率與V/eGFR比值的關(guān)系

隨著V/eGFR比值的增大，CIN發(fā)生率均越來越高（圖1）。

2.5 V/eGFR的ROC曲線

根據(jù)兩組患者V/eGFR的結(jié)果，繪制V/eGFR判定CIN的ROC曲線（圖2），經(jīng)圖形比較，第一次PCI，ROC曲線下的面積為0.819，95%CI為0.712～0.926，最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)為2.895，靈敏度80.0%，特異度為77.5%。第二次PCI，ROC曲線下的面積為0.898，95%CI為0.845～0.950，最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)為2.320，靈敏度88.6%，特異度為81.4%。比較兩組發(fā)生CIN的V/eGFR比值，第一次：5.33±3.44，第二次：4.07±1.78，＝1.526，＝0.140，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第二次比值小于第一次，說明第二次造影時(shí)較小的V/eGFR比值就可能發(fā)生CIN；第二次曲線下面積也高于第一次，說明第二次造影V/eGFR比值較第一次更敏感。

表1 患者臨床特征和CIN患病率

表2 兩組CIN患者與無CIN患者各指標(biāo)的比較

注: LVEF: 左室射血分?jǐn)?shù); LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇。與CIN患者比較,**＜0.01

表3 第一次組CIN危險(xiǎn)因素分析

注：LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇。**＜0.01

表4 第二次組CIN危險(xiǎn)因素分析

注: LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇。

圖1 CIN發(fā)生率與V/eGFR比值關(guān)系

Figure 1 Relationship between V/eGFR ratio and CIN*＜0.05

圖2 兩次冠狀動(dòng)脈介入診療V/eGFR判定CIN的ROC曲線

Figure 2 ROC curve for V/eGFR predicting CIN

3 討 論

CIN是臨床上使用對比劑的主要并發(fā)癥，隨著診療技術(shù)的發(fā)展，特別是心血管介入診療的發(fā)展，CIN的數(shù)量逐年增多。CIN不僅延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，增加住院期間病死率，還增加遠(yuǎn)期病死率、透析、卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此，CIN已成為目前研究的熱點(diǎn)。

動(dòng)物模型顯示，注射對比劑后，首先引起血管擴(kuò)張，繼而血管強(qiáng)烈持續(xù)收縮，腎臟缺血、缺氧。腎髓質(zhì)對缺氧最為敏感，導(dǎo)致?lián)p傷。對比劑導(dǎo)致的滲透性利尿使血容量減少，引起血管收縮因素和舒張因素的比例失調(diào)，加重腎血管收縮，導(dǎo)致腎血流量降低及腎小球?yàn)V過率減少，發(fā)生缺血缺氧性損傷。對比劑的直接毒性作用和氧化應(yīng)激等機(jī)制均參與CIN的發(fā)病過程[7]。

目前尚無效果確切的藥物（如N-乙酰半胱氨酸、他汀類）用于CIN的預(yù)防[8-10]，故術(shù)前的預(yù)防措施顯得特別重要。腎功能損害、大量對比劑均是發(fā)生CIN的重要危險(xiǎn)因素[11]，術(shù)前腎功能通常是無法改變的；而可以改變的僅有對比劑劑量，臨床上普遍用MDCD公式計(jì)算對比劑最大劑量，研究發(fā)現(xiàn)：超過最大劑量的患者，術(shù)后CIN透析風(fēng)險(xiǎn)和病死率顯著增加[12]。因此，尋找一個(gè)更合適的公式來估算對比劑劑量顯得尤為重要，V/eGFR可能是一個(gè)更好地預(yù)測CIN的指標(biāo)[5,6,13]。

Ribichini等[14]觀察了216例行CAG的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后39例發(fā)生了CIN，術(shù)后30d，仍有15例患者eGFR低于術(shù)前25%，這表明對比劑對腎臟可能有慢性損傷。所以，當(dāng)再次使用對比劑時(shí)，腎臟功能可能更加容易受損。但目前關(guān)于CIN的報(bào)道鮮有區(qū)分使用對比劑次數(shù)的文獻(xiàn)。本研究的目的是給重復(fù)PCI的患者確定一個(gè)相對安全的V/eGFR值。結(jié)果顯示V/eGFR是CIN的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素，在第一次PCI中，V/EGFR＞2.895[OR＝1.986；95%CI 1.466～2.691；＜0.001]為預(yù)測CIN發(fā)生的最佳值；在第二次PCI中，V/EGFR＞2.320[OR＝4.685；95%CI 2.783～7.885；＜0.001]為預(yù)測CIN發(fā)生的最佳值。所以，在eGFR一定的情況下，PCI過程中應(yīng)盡量減少對比劑的用量，特別是對于準(zhǔn)備再次使用對比劑的患者，更需要注意。我們還發(fā)現(xiàn)那些首次使用對比劑并發(fā)生CIN的患者，在再次使用對比劑時(shí)，CIN的發(fā)病率顯著高于第一次沒有發(fā)生CIN者，故對這類患者更要控制對比劑劑量，并在術(shù)前術(shù)后充分做好水化措施。

本研究也存在一些不足，首先它是單中心小樣本研究，其次腎小球?yàn)V過率是通過估算獲得的，而非直接測定。如能在未來通過大型臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步確定V/eGFR的預(yù)測價(jià)值，將更有說服力。

[1] McCullough PA, Sandberg KR. Epidemiology of contrast-induced nephropathy[J]. Rev Cardiovasc Med, 2003, 4 (Suppl5): S3-S9.

[2] McCullough PA, Adam A, Becker CR,. Risk prediction of contrast-induced nephropathy[J]. Am J Cardiol, 2006, 98[6(Supplement 1)]: 27-36.

[3] Cho JY, Jeong MH, Hwan Park S,. Effect of contrast-induced nephropathy on cardiac outcomes after use of nonionic isosmolar contrast media during coronary procedure[J]. J Cardiol, 2010, 56(3): 300-306.

[4] Davidson C, Stacul F, McCullough PA,. Contrast medium use[J]. Am J Cardiol, 2006, 98(6A): 42K-58K.

[5] Liu Y, Tan N, Zhou YL,. The contrast medium volume to estimated glomerular filtration rate ratio as a predictor of contrast-induced nephropathy after primary percutaneous coronary intervention[J]. Int Urol Nephrol, 2012, 44(1): 221-229.

[6] Wang XC, Fu XH, Wang YB,. Prediction of contrast-induced nephropathy in diabetics undergoing elective percutaneous coronary intervention: role of the ratio of contrast medium volume to estimated glomerular filtration rate [J]. Chin Med J, 2011, 124(6): 892-896.

[7] Cronin RE. Contrast-induced nephropathy: pathogenesis and prevention[J]. Pediatr Nephrol, 2010, 25(2): 191-204.

[8] ACT Investigators. Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary and peripheral vascular angiography: main results from the randomized Acetylcysteine for Contrast-induced nephropathy Trial (ACT) [J]. Circulation, 2011, 124(11): 1250-1259.

[9] Anderson, SM, Park ZH, Patel RV,. Intravenous N-acetylcysteine in the prevention of contrast media-induced nephropathy[J]. Ann Pharmacother, 2011, 45(1): 101-107.

[10] Zhang L, Zhang L, Lu Y,. Efficacy of statin pretreatment for the prevention of contrast-induced nephropathy: a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Int J Clin Pract, 2011, 65(5): 624-630.

[11] Stacul F, Van der Molen AJ, Reimer P,. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J]. Eur Radiol, 2011, 21(12): 2527-2541.

[12] Freeman RV, O￠Donnell M, Share D,. Nephropathy requiring dialysis after percutaneous coronary intervention and the critical role of an adjusted contrast dose[J]. Am J Cardiol, 2002, 90(10): 1068-1073.

[13] Nozue T, Michishita I, Iwaki T,. Contrast medium volume to estimated glomerular filtration rate ratio as a predictor of contrast-induced nephropathy developing after elective percutaneous coronary intervention[J]. J Cardiol, 2009, 54, (2): 214-220.

[14] Ribichini F, Graziani M, Gambaro G,. Early creatinine shifts predict contrast-induced nephropathy and persistent renal damage after angiography[J]. Am J Med, 2010, 123(8): 755-763.

（編輯: 王雪萍）

Predictive value of ratio of contrast medium volume to eGFR for contrast-induced nephropathy

LIN Desheng, YANG Chengming*, FAN Jun, RAN Xi, ZENG Chunyu, CHEN Qiao, ZHANG Xiaoqun

(Department of Cardiology, Daping Hospital, Institute of Surgery Research, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China)

To explore the relationship of the ratio of contrast medium volume to estimated glomerular filtration rate (eGFR) in percutaneous coronary intervention (PCI) and/or coronary angiography (CAG) with the incidence of contrast-induced nephropathy (CIN), so as to elucidate the predictive value of the ratio for CIN.A total of 202 consecutive consenting patients with coronary heart disease who were given PCI and/or CAG for twice in an interval of (457.31±246.96) d in our department during July 2008 to June 2011 were enrolled. Their medical history, color Doppler echocardiogram, renal function and blood routine examination results at the first and second time of PCI and/or CAG were collected. The ratio of contrast medium volume to eGFR (V/eGFR) at the two performance was calculated, and its correlation with CIN was analyzed. Receiver operating characteristic (ROC) curve was plotted to determine the predictive value of the ratio.The CIN incidence of the cohort during the first time receiving PCI and/or CAG was 9.9% (20/202), while that during the second time was 17.33% (35/202), with significant difference between the two performance (＜0.05). Multiple linear regression analysis showed that V/eGFR was the most significant predictive factor of CIN. For the patients who receiving PCI and/or CAG for the first time, the ratio of V/eGFR≥2.895 (OR＝1.986, 95% CI＝1.466–2.691,＜0.001) was the independent predictor of CIN. In the second time, the ratio ≥2.230 (OR＝4.685, 95% CI＝2.783–7.885,＜0.001) was the independent predictor.For the patients having CIN in the first time receiving PCI and/or CAG, they are prone to CIN in the second time, suggesting that the ratio of V/eGFR might be a good predictive index of CIN.

contrast-induced nephropathy; estimated glomerular filtration rate; contrast medium; coronary angiography

R543.3

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00049

2012-12-10;

2013-01-23

楊成明, Tel: 023-68757028, E-mail: yangchmi@163.com