沈 健, 羅素新, 楊彥鵬

?

冠心病二級預(yù)防及危險因素控制情況調(diào)查

沈 健, 羅素新*, 楊彥鵬

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科, 重慶 400016）

了解冠心病患者二級預(yù)防用藥現(xiàn)狀及其危險因素控制情況，分析其與循證醫(yī)學(xué)指南的差距。隨機選取2010年5月至2011年2月期間住院并經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠心病的患者，調(diào)查其出院6個月后主要冠心病藥物應(yīng)用情況及住院時與隨訪時吸煙、血壓、血糖、血脂等危險因素指標(biāo)的變化。共128例患者接受隨訪。出院時應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷劑及他汀類藥物的比例分別為91.41%、97.66%、67.19%、65.63%及97.66%，而隨訪時上述藥物的應(yīng)用比例分別為87.50%、83.59%、57.03%、57.81%及85.16%。住院及隨訪時吸煙患者的比例分別為31.25%及6.25%。住院時患者血壓達標(biāo)率為54.69%，而隨訪時血壓達標(biāo)率上升至75.78%。住院時17.19%的患者合并糖尿病，隨訪時該比例升至27.27%。隨訪時分別有78.91%、69.53%及70.31%的患者總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇達標(biāo)。冠心病患者二級預(yù)防用藥情況基本理想，多數(shù)危險因素控制良好。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進一步加強對患者冠心病二級預(yù)防的宣傳教育，縮小與指南要求間的差距。

冠狀動脈疾病; 藥物療法; 危險因素; 隨訪研究

冠心病是目前全球發(fā)病率和死亡率較高的疾病之一。在我國，其發(fā)病率和死亡率近幾年呈明顯上升趨勢[1]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人類對冠心病的發(fā)病機制有了深入的了解，對影響冠心病的各種危險因素有了更多的認識，與此同時，以藥物治療為基石的冠心病治療方式日趨完善?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在指南的指導(dǎo)下嚴格控制冠心病危險因素，規(guī)范使用冠心病二級預(yù)防藥物有利于降低冠心病的發(fā)病率及死亡率。而在實際臨床工作中，由于患者及醫(yī)務(wù)人員的認知和重視程度不夠，部分患者并未采取所有有利于冠心病防治的措施。本文通過對冠心病患者藥物治療現(xiàn)狀及危險因素控制情況的分析，以了解冠心病患者二級預(yù)防的現(xiàn)狀，完善臨床工作中的不足之處。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選擇2010年5月至2011年2月期間住院并經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠心病的患者128例，其中男性86例，占67.19%，女性42例，占32.81%，平均年齡（65.63±8.74）歲。合并高血壓者58例，占45.31%，合并糖尿病者22例，占17.19%。90.63%（116例）的患者接受了冠狀動脈支架植入術(shù)。

1.2 資料收集方法

收集患者基本資料，包括住院時性別、年齡、吸煙史（每日吸煙支數(shù)、吸煙年限、戒煙年限）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）及總膽固醇（total cholesterol, TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、出院醫(yī)囑，同時采集隨訪時血壓、血糖、血脂水平及冠心病二級預(yù)防用藥情況，包括阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）阻斷劑及他汀類藥物。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

吸煙史：每日＞10支，吸煙史3年以上。高血壓：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓SBP≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）DBP≥90mmHg；SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg為單純性收縮期高血壓，亦視為高血壓；患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，亦診斷為高血壓[2]。2型糖尿?。海?）糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體質(zhì)量下降）加①隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）≥11.1mmol/L或②FBG（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量）≥7.0mmol/L或③口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）中，餐后2h血糖（2h post blood glucose，2hPBG）≥11.1mmol/L；（2）無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷[3]。血脂異常：住院次日空腹抽靜脈血檢測血漿TC、TG及LDL-C。TC≥4.14mmoL/L，TG≥1.70mmol/L或LDL-C≥2.07mmol/L時即為血脂異常[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 冠心病患者出院及隨訪時各類藥物服用情況

患者出院及隨訪時藥物應(yīng)用情況見表1所示。在隨訪時大多數(shù)患者仍能繼續(xù)按照出院醫(yī)囑服用藥物，服藥率較出院時有所下降，其中氯吡格雷和他汀類藥物的服藥率有明顯下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.001）。有2例患者完全停用所有冠心病二級預(yù)防藥物，占隨訪患者的1.56%。

表1 冠心病患者出院及隨訪時各類藥物服用情況

注: RAS: 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。住院時服藥情況比較，**＜0.01

2.2 冠心病患者出院及隨訪時主要危險因素指標(biāo)的變化

患者出院及隨訪時主要危險因素控制情況見表2所示，具體結(jié)果如下。

吸煙：吸煙率從住院時的31.25%（40例）降至6.25%（8例；＜0.001）。住院時未吸煙的患者隨訪時無人吸煙。

血壓：SBP從住院時的（133.06±20.68）mmHg降至（128.13±12.80）mmHg（＝0.009），住院時合并高血壓的患者為58例，占患者總數(shù)的45.31%，隨訪時該部分患者中58.62%（34例）血壓水平已達標(biāo)。住院時血壓水平正常的患者中10.00%（7例）隨訪時出現(xiàn)高血壓。故住院時患者血壓達標(biāo)率為54.69%；隨訪時血壓達標(biāo)率上升到75.78%。

血糖：FBG從住院時的（6.04±1.55）mmol/L降至（6.00±1.72）mmol/L（＞0.05），住院時17.19%（22例）的患者合并糖尿病，該部分患者中27.27%（6例）隨訪時FBG達標(biāo)，72.73%（16例）FBG仍未達標(biāo)。住院時未診斷糖尿病的患者中19.81%（21例）隨訪時出現(xiàn)FBG異常。

血脂：TC、TG及LDL-C在隨訪時均較住院時明顯降低（＜0.01，＜0.05，＜0.01）。住院時分別有46.09%（59例）、60.94%（78例）及32.81%（42例）的患者TC、TG及LDL-C達標(biāo)，隨訪時上述指標(biāo)分別上升至78.91%（101例）、69.53%（89例）及70.31%（90例）。

表2 冠心病患者出院及隨訪時主要危險因素指標(biāo)的變化情況

注: SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓; FBG: 空腹血糖; TC: 總膽固醇;TG: 甘油三酯; LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇。1mmHg＝0.133kPa。與住院時比較,*＜0.05,**＜0.01

3 討 論

3.1 冠心病患者的藥物治療

3.1.1 抗血小板藥物 抗血小板治療是冠心病藥物治療的重中之重。各國指南均明確建議一旦診斷冠心病應(yīng)立即使用抗血小板藥物，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）后患者需雙聯(lián)抗血小板治療，氯吡格雷至少使用1年。本研究中患者住院時口服阿司匹林的比例為91.41%，而隨訪時仍有87.50%的患者使用該藥物，高于PURE研究中阿司匹林的用藥比例（高收入國家64.1%，中低收入國家20.1%）[5]，基本達到了指南要求。9.40%的患者停用了阿司匹林，其原因與嚴重胃腸道反應(yīng)或出血等副作用有關(guān)，這些患者服用氯吡格雷替代治療。本研究中住院時患者氯吡格雷使用率為97.66%，隨訪時下降至83.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析該結(jié)果原因考慮為部分患者未行PCI術(shù)，故無長期服用氯吡格雷的計劃。

3.1.2 β受體阻滯劑及RAS阻斷劑 β受體阻滯劑與RAS阻斷劑均可改善冠心病患者預(yù)后[6,7]。本研究中患者住院和隨訪時β受體阻滯劑及RAS阻斷劑的服藥率相較其他冠心病二級預(yù)防藥物偏低，原因考慮同醫(yī)務(wù)人員對指南的認識不足、對其副作用存在顧慮等多種因素相關(guān)，但這兩種藥物較PURE研究中的用藥比例仍較高。實際上，CCS-2研究[8]已經(jīng)顯示中國冠心病患者對β受體阻滯劑有良好的耐受性，而RAS阻斷劑的作用也為一系列大型臨床試驗所證實。

3.1.3 他汀類藥物 他汀類藥物是冠心病治療的基石。標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀類藥物可使LDL-C降低25%～45%，同時能夠降低TG水平，提高HDL-C水平，從而起到綜合調(diào)脂的作用[3]。本研究中患者住院時他汀類藥物服用情況非常理想（97.66%），而隨訪時降至85.16%，該差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示患者出院后對他汀類藥物的依從性有所下降。同樣，該比例遠高于PURE研究數(shù)據(jù)（高收入國家70.9%，中低收入國家4.9%）[5]。同其他藥物相比，他汀類藥物的使用率仍較高，基本達到了指南的要求。

3.2 冠心病患者危險因素控制情況

3.2.1 吸煙與戒煙 INTERHEART研究顯示，吸煙者較從不吸煙者心肌梗死風(fēng)險增高了2.87倍[9]。因此，國內(nèi)外指南均將徹底戒煙放在十分重要的位置。本研究中出院時冠心病患者的吸煙率為31.25%，而隨訪時顯著下降至6.25%，表明絕大多數(shù)患者經(jīng)醫(yī)務(wù)人員教育后均能意識到吸煙的危害性而戒煙。與Euroaspire調(diào)查中冠心病患者吸煙率（20%左右）相比，本研究結(jié)果更加優(yōu)異[10]。同時，對繼續(xù)吸煙的患者，尚需醫(yī)務(wù)人員進一步加強對患者的教育和溝通。

3.2.2 血壓的控制 高血壓是冠心病的獨立危險因素，良好地控制血壓可以顯著降低心血管事件的發(fā)生[11]。本研究中入院時患者的血壓水平控制不理想，達標(biāo)率為54.69%，但經(jīng)院外治療，隨訪時75.78%的患者血壓已達標(biāo)，尤以收縮壓水平較住院時明顯降低（＝0.009），這同醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育及患者對血壓的重視密不可分。

3.2.3 血糖的控制 2005年我國調(diào)查顯示，冠心病住院患者中糖尿病患病率為52.9%，糖耐量受損的比例為24.0%，總的糖代謝異常比例為76.9%，提示中國冠心病患者糖代謝異常比例極高[12]。本研究中住院時17.19%的冠心病患者合并糖尿病，而隨訪時上述患者中仍有72.73%空腹血漿葡萄糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）受損。此外，對住院時無糖尿病的患者行FPG測定發(fā)現(xiàn)19.81%異常。國內(nèi)研究顯示，若不進行OGTT試驗，單純的FPG測定將有80.5%的糖尿病患者和87.4%的糖耐量減低患者被漏診[2]。因此，臨床上應(yīng)提高OGTT普及率，對冠心病或高?；颊邞?yīng)常規(guī)行OGTT試驗。

3.2.4 血脂的控制 血脂異常，尤其是LDL-C的升高在冠心病中所起的作用已經(jīng)為一系列大型臨床試驗所證實[13]。本研究中住院時分別有46.09%、60.94%及32.81%的患者TC、TG及LDL-C達標(biāo)，而隨訪時達標(biāo)率分別為78.91%、69.53%及70.31%。隨訪時較住院時血脂水平有明顯下降。2000年我國血脂調(diào)查顯示冠心病患者血脂達標(biāo)率為16.6%[14]，與此相比，本研究中冠心病患者血脂水平控制情況甚優(yōu)。

綜上所述，本組冠心病患者二級預(yù)防藥物治療比較理想，其危險因素基本得到有效控制。這提示醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中已充分踐行指南要求，同時仍應(yīng)繼續(xù)加強對患者的宣傳和教育，使本地區(qū)冠心病二級預(yù)防水平上升至新的高度。

[1] 馬長生. 吸煙與心血管疾病[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2008, 47(7): 605-607.

[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(7): 579-616.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版), 2011, 3(6): 58-97.

[4] 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南[J]. 中華心血管病雜志, 2007, 35(5): 390-419.

[5] Yusuf S, Islam S, Chow CK,. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey[J]. Lancet, 2011, 378(9798): 1231-1243.

[6] Bi Y, Gao R, Patel A,. Evidence-based medication use among Chinese patients with acute coronary syndromes at the time of hospital discharge and 1 year after hospitalization: Results from the Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China (CPACS) study[J]. Am Heart J, 2009, 157(3): 509-516.

[7] LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD,. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease[J]. N Engl Med, 2005, 352(14): 1425-1435.

[8] Second Chinese Cardiac Study (CCS-2) Collaborative Group. Rationale, design and organization of the Second Chinese Cardiac Study (CCS-2): a randomized trial of clopidogrel plus aspirin, and of metoprolo1, among patients with suspected acute myocardial infarction[J]. J Cardiovasc Risk, 2000, 7(6): 435-441.

[9] Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S,. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 counteries (the INTERHEART study): case-control study[J]. Lancet, 2004, 364(9438): 937-952.

[10] Kotseva K, wood D, De Backer G,. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of Euroaspire I, Ⅱ, and Ⅲ surveys in eight European countries[J]. Lancet, 2009, 373(9667): 929-940.

[11] Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM,. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease[J]. JAMA, 2010, 304(1): 61-68.

[12] 中國心臟調(diào)查組. 中國住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國心臟調(diào)查[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2006, 22(1): 7-10.

[13] 李紅娟, 劉 軍, 劉 靜, 等. 他汀類藥物在中國極高危冠心病患者二級預(yù)防中的應(yīng)用現(xiàn)況[J]. 中華心血管病雜志, 2010, 38(11): 1033-1037.

[14] 全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組. 高膽固醇血癥臨床控制狀況多中心協(xié)作研究——達標(biāo)率及影響因素[J]. 中華心血管病雜志, 2002, 30(2): 109-114.

（編輯: 周宇紅）

Prevalence on secondary prevention and risk factors control for coronary heart disease

SHEN Jian, LUO Suxin*, YANG Yanpeng

(Department of Cardiology, First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

To investigate the secondary prevention and risk factor control in the patients with coronary artery diseases in order to analyze the differences between real world practice and evidence-based guidelines.The patients with coronary angiography-diagnosed coronary heart disease hospitalized in our department during May 2010 to February 2011 were enrolled in this study. Their smoking condition, blood pressure, blood glucose, blood lipids and other risk factors during hospitalization and follow-up, and their medical treatment within 6 months after discharge were studied and analyzed.There were totally 128 patients being followed up. At discharge, the percentage of using aspirin, clopidogrel, beta blocker, ACEI/ARB and statins in their prescription was 91.41%, 97.66%, 67.19%, 65.63% and 97.66% respectively, and at the follow-up, the percentage changed to 87.50%, 83.59%, 57.03%, 57.81% and 85.16% respectively. The rate of smoking was decreased from 31.25% in hospitalization to 6.25% at follow-up, while the rate of normal blood pressure was increased from 54.69% in hospitalization to 75.78% at follow-up. The rate of the patients complicated with diabetes mellitus was 17.19% at discharge, and then increased to 27.27% at follow-up. During follow-up, there were 78.91%, 69.53% and 70.31% of the total patients who had normal levels of TC, TG and LDL-C.Most patients comply to the medical treatment of secondary prevention during follow-up. And most risk factors are under well control. Prompt and effective measures should be taken to enhance medical education for secondary prevention to minimize the gap between clinical practice and evidence-based guidelines.

coronary heart disease; drug treatment; risk factors; follow-up studies

(No. 2009-2-421).

R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00047

2012-12-10;

2013-01-10

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計劃項目（No. 2009-2-421）

羅素新, Tel: 023-89011562, E-mail: luosuxin0204@163.com