徐梅梅，高福來，李 莉，謝長順，鄭 岳

自身免疫性胰腺炎(AIP)是胰腺將自身成分作為抗原由CD4陽性輔助細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答而造成的胰腺炎癥性病變，是以胰腺腫大、胰管不規(guī)則狹窄為特征的特殊類型的胰腺炎。AIP多以黃疸為首發(fā)癥狀，臨床上較少見，發(fā)病率較低，我科2011—2013年收治2例AIP患者，現(xiàn)將診治過程報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者1，男性，69歲，干部，主因“腹脹2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染3 d”入院?；颊呔売?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)餐后上腹部脹滿不適，間斷性發(fā)作，伴大便習(xí)慣改變(4～6次/d，成型黃色大便)，3 d前出現(xiàn)小便黃染，呈醬油色，大便呈白陶土色，并逐漸出現(xiàn)全身皮膚、鞏膜黃染，無皮膚瘙癢，伴乏力，食欲差，我院門診以胰腺炎收入院。自發(fā)病以來，體質(zhì)量下降5 kg。家族史：患者兩兄弟均曾因可疑胰腺癌而行手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。入院時(shí)查體：意識(shí)清楚，全身皮膚、鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。胰腺磁共振成像(MRI)、磁共振胰膽管造影(MRCP)、十二指腸乳頭及膽總管異常改變，考慮為炎癥；胰腺異常改變，考慮為胰腺炎(見圖1～3)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，肝功能示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：695 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)：464 U/L，總膽紅素：103.7 μmol/L，直接膽紅素：68.4 μmol/L，間接膽紅素：35.3 μmol/L，球蛋白：47.3 g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)：843 U/L，免疫球蛋白G(IgG)：24.7 g/L；自身免疫肝病，抗核抗體-IF(-)，抗線粒體抗體(-)，抗?jié)櫛P抗體(-)，抗橫紋肌抗體(-)，抗平滑肌抗體(-)，抗肝-腎微粒體抗體(-)，血清淀粉酶正常；腫瘤標(biāo)志物，CA-199：104.8 U/L，IgG4：24.7 g/L，且患者CA-199明顯升高，不能除外胰腺癌。行胰腺活檢病理報(bào)：胰腺腺泡萎縮，小導(dǎo)管增生，間質(zhì)大量纖維增生，炎細(xì)胞浸潤。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查：未見惡性細(xì)胞?；颊呓?jīng)口服胰酶及熊去氧膽酸治療膽紅素下降，CA-199正常。最終診斷為自身免疫胰腺炎。

患者2，男性，70歲，農(nóng)民，主因“間斷皮膚、鞏膜黃染10 d”入院。入院前10 d無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴陶土樣便，惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，隨時(shí)間延長黃疸進(jìn)行性加重伴明顯消瘦，就診于中國人民解放軍281醫(yī)院：B超示：膽囊增大，胰腺增大。我院門診MRCP示：胰腺彌漫性病變侵及膽總管?；颊吆缶驮\于中國人民解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)和北京協(xié)和醫(yī)院，并在兩院行病理檢查(結(jié)果未回報(bào))，為進(jìn)一步診治，門診以梗阻性黃疸收入我院。既往體健，有青霉素過敏史，無煙酒嗜好。查體：意識(shí)清楚，全身皮膚、鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常，腹平軟，無壓痛，反跳痛，腹部無包塊，肝脾未觸及。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/min。胰腺M(fèi)RI及MRCP示：胰腺異常改變及繼發(fā)膽管擴(kuò)張，胰腺彌漫性病變侵及膽總管，肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影，考慮肝囊腫(見圖4)。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示ALT 109 U/L，AST 123 U/L，總膽紅素：170.1 μmol/L，直接膽紅素：120.5 μmol/L，清蛋白：27.6 g/L，球蛋白：58 g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：224 U/L，堿性磷酸酶：220 U/L，紅細(xì)胞沉降率：89 mm/h，CA-199：612 U/ml，血清淀粉酶正常，IgG1：11 500 mg/L，IgG2：4 760 mg/L，IgG：3 591 mg/L，IgG4>58 700 mg/L。入院后經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)示：膽總管下段狹窄(見圖5)；十二指腸乳頭病理檢查示：黏膜組織慢性炎?；颊邽橹欣夏昴行?，>50歲，以黃疸為主要癥狀，球蛋白及IgG4明顯升高，影像學(xué)檢查示：胰腺增大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下端狹窄。十二指腸乳頭病理檢查示：黏膜組織慢性炎，膽總管擴(kuò)張，考慮為AIP。給予口服潑尼松40 mg，1次/d治療后黃疸癥狀逐漸改善。

圖1 胰腺彌漫性腫大

圖2 胰腺彌漫性腫大

圖3 膽總管下端狹窄

圖4 胰腺異常改變及繼發(fā)膽管擴(kuò)張，胰腺彌漫性病變侵及膽總管

圖5 膽總管下端狹窄，膽總管上端擴(kuò)張

2 討論

AIP是一種以自身免疫性炎癥過程為表現(xiàn)的慢性胰腺炎，以胰腺大量淋巴細(xì)胞浸潤伴纖維化為特征[1]。多以黃疸為首發(fā)癥狀，腹痛常不明顯，主要以胰腺腫大，胰管不規(guī)則狹窄為特征。該病在人群中發(fā)病率尚不清楚，在東西方不同國家AIP在慢性胰腺炎所占比例相似，為3.92%～6.00%，AIP發(fā)病率可能與種族、地理環(huán)境無明顯關(guān)系。AIP是疑似為胰腺癌而行外科手術(shù)切除術(shù)最常見的良性病變，占所有胰腺切除術(shù)的2.2%～2.5%。Abramham等[2]報(bào)道442例手術(shù)中有47例為良性病變，其中11例為AIP，術(shù)前診斷均為胰腺癌，因此本病很容易誤診。

AIP發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前考慮自身免疫因素是此病的基礎(chǔ)[3]。AIP患者常伴有高γ球蛋白血癥，血清IgG、IgG4水平升高，自身抗體陽性，同時(shí)伴有干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等，以上均提示其與自身免疫異常有關(guān)。我科收治的2例患者球蛋白明顯升高，提示與免疫系統(tǒng)疾病有關(guān)。

AIP主要臨床特征表現(xiàn)為：中老年男性(>50歲)，起病隱匿，臨床極少有急性胰腺炎表現(xiàn)，約2/3的患者有梗阻性黃疸，多為輕中度，也可為重度，可呈進(jìn)行性或間歇性，約2/5的患者有非特異性的輕度上腹痛或上腹部不適。

AIP實(shí)驗(yàn)室檢查：10%～100%患者自身抗體陽性，常有高γ球蛋白血癥和(或)IgG4增高，特別是IgG4水平升高在AIP診斷中具有重要作用。Hamano等[4]報(bào)道：IgG4水平升高診斷AIP的敏感度為95%，特異度為97%。約半數(shù)患者血清淀粉酶輕度升高，但升高3倍以上者少見。白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常，嗜酸粒細(xì)胞、IgE水平可升高，2/3的患者膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶異常。

AIP影像學(xué)檢查：典型的彌漫性AIP在X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和MRI上顯示為臘腸樣改變，密度降低，部分患者胰周出現(xiàn)低密度包膜樣緣包圍胰腺，而不累及鄰近系膜及系帶，此緣界限清晰、平整胰腺鈣化和假性囊腫形成罕見[5]。

AIP病理特點(diǎn)：胰腺腫大及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤以及胰腺組織纖維化，很少出現(xiàn)胰腺鈣化，胰管結(jié)石，或胰腺假性囊腫。

AIP治療：口服糖皮質(zhì)激素療效顯著，可使癥狀顯著緩解。常用劑量為潑尼松口服，開始劑量30.0～40.0 mg/d，每2周減5.0 mg，至15.0 mg時(shí)改為每4～8周減2.5 mg，維持劑量為2.5～5.0 mg/d[6]。除糖皮質(zhì)激素外，Tsubakio等[7]報(bào)道熊去氧膽酸能較好地治療AIP，使其并發(fā)的肝功能損害明顯改善，胰腺體積縮小，有望成為激素的替代藥物，可以避免因長期應(yīng)用激素引起的不良反應(yīng)。

AIP診斷尚未統(tǒng)一，日本和韓國提出的亞洲標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)(2條必備)：(1)胰腺實(shí)質(zhì)影像學(xué)：腺體彌漫性/局限性/局灶性增大；(2)胰膽管影像學(xué)：彌漫性/局限性、局灶性胰管狹窄，伴有膽管狹窄。

血清學(xué)(必備1條)：(1)血清IgG或IgG4水平升高；(2)其他自身抗體陽性。

組織學(xué)：發(fā)現(xiàn)胰腺淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤以及纖維化，有大量IgG4陽性細(xì)胞浸潤。

可選擇的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)激素的反應(yīng)。

本研究2例患者均以黃疸為主要臨床表現(xiàn)，無明顯腹部疼痛等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均為IgG水平升高，影像學(xué)檢查患者1 MRI示，胰腺彌漫性腫大，成臘腸樣改變，膽總管上段擴(kuò)張，胰腺段狹窄。曾懷疑為急性胰腺炎，不除外胰腺癌，但最終行胰腺病理活檢后診斷為AIP，經(jīng)口服熊去氧膽酸有效。患者2影像學(xué)檢查可見胰腺彌漫性腫大，懷疑胰腺癌，行ERCP可見膽總管胰段狹窄，膽總管上段擴(kuò)張，十二指腸乳頭病理檢查示，炎性改變，且實(shí)驗(yàn)室檢查示，IgG4水平升高，考慮為AIP，經(jīng)激素治療有效最終診斷為AIP。

綜上，分析我院發(fā)現(xiàn)并確診的2例AIP患者的診治經(jīng)過，雖然AIP少見，臨床容易誤診，但只要認(rèn)識(shí)AIP實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)的特點(diǎn)，臨床中能懷疑到此病的可能性，再進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，也可行診斷性治療，就能明確診斷AIP。

1 Finkeberg DL，Sahani D，Deshpande V，et al.Autoimmune pancreatitis[J].N Engl J Med，2006，355(1)：2670-2676.

2 Abraham SC，Wilentz RE，Yeo CJ，et al.Pancreaticoduodenectomy(Whipple Resection)in patients without malignancy：are they all chronic pancreatitis?[J].Am J Surg Pathol，2003，27(3)：110-120.

3 Chari ST，Echelmeyer S.Can histopathology be the "Gold STandard" for dignosing autonommune pancreatitis?[J].Gastroenterology，2005，129(6)：2118-2120.

4 Hamano H，Kawa S，Horiuchi A，et al.High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis [J].N Engl J Med，2001，344(4)：732-738.

5 Wakabayashi T，Kawaura K，Satomura Y，et al.Clinical and imaging features of autoimmune pancreatic with focal pancreatic awelling or mass formation：comparison with so-called tumor-forming pancreatitis and pancreatic carcinoma[J].Am J Gastroenterol，2003，98(6)：2679-2687.

6 Takayoshi N，F(xiàn)ummitake T，Hiroyasu O，et al.Long-term outcome of autoimmune pancreatitis after oral prednisolone therapy[J].Internal Medicine，2006，45(8)：497.

7 Tsubakio K，Kiriyama K，Matsushima N，et al.Autoimmune pancreatitis successfully treated with ursodeoxycholic acid[J].Intern Med，2002，41(12)：1142.