寧建英，劉 瑩，谷 強(qiáng)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)常發(fā)生于妊娠中晚期，為妊娠期特有疾病，主要危及胎兒的生長發(fā)育，可導(dǎo)致羊水胎糞污染、胎兒早產(chǎn)、新生兒肺炎，甚至胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重妊娠結(jié)局[1]，臨床上ICP孕婦主要以皮膚黃疸、瘙癢以及實(shí)驗(yàn)室檢查中血膽汁酸增高為主要特征。目前，對于ICP導(dǎo)致圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，因此早期發(fā)現(xiàn)，積極進(jìn)行臨床干預(yù)對于圍生兒結(jié)局具有決定性意義。本文主要對我院收治的76例ICP孕婦進(jìn)行分析，比較其與正常孕婦在羊水污染、新生兒窒息等不同圍生兒結(jié)局方面的差異，為后續(xù)研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月—2012年6月在我院產(chǎn)科住院分娩的ICP孕婦76例為觀察組，以同期入院分娩的正常孕婦76例為對照組。兩組孕婦均為初產(chǎn)婦、單胎，在一般資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。納入者參照《中華婦產(chǎn)科雜志》診斷ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期肝膽系統(tǒng)疾病或其他皮膚病者。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 觀察兩組孕婦的羊水污染率、早產(chǎn)兒率、新生兒窒息率、新生兒肺炎率及圍生兒死亡率。

1.2.2 檢測指標(biāo) 依據(jù)孕婦血清學(xué)檢查指標(biāo)將觀察組分為兩組：A組血清總膽汁酸為10～40 μmol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<200 U/L；B組血清總膽汁酸>40 μmol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200 U/L。血清總膽汁酸的參考值為：0～10 μmol/L。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍生兒結(jié)局比較 觀察組的羊水污染率、早產(chǎn)兒出生率、新生兒窒息率及新生兒肺炎率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；圍生兒死亡率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 觀察組孕婦血清學(xué)檢查結(jié)果與圍生兒結(jié)局的比較 B組早產(chǎn)兒出生率、新生兒窒息率、新生兒肺炎率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；圍生兒死亡率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組孕婦一般資料比較

注：*為χ2值

表2 兩組圍生兒結(jié)局比較〔n(%)〕

注：*采用確切概率法

表3 觀察組孕婦血清學(xué)檢查結(jié)果與圍生兒結(jié)局的比較〔n(%)〕

注：*采用確切概率法

3 討論

國內(nèi)有報(bào)道指出，ICP的發(fā)生率具有地域性差異，我國的成都、重慶、湖南、江西都是高發(fā)地區(qū)。目前考慮ICP的發(fā)生與氣候、飲食習(xí)慣相關(guān)。隨著對ICP了解的深入，其不良結(jié)局越來越引起人們的重視，因此早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、評估對圍生兒結(jié)局具有決定性的意義。目前國內(nèi)各大醫(yī)院對于ICP發(fā)展及結(jié)局的檢測指標(biāo)是孕婦血清總膽汁酸及甘膽酸，但在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，甘膽酸的特異度及敏感度較差，對臨床的參考價(jià)值不大，因此在本研究中主要是結(jié)合血清總膽汁酸結(jié)果進(jìn)行ICP的程度分級。有學(xué)者認(rèn)為母體-胎兒循環(huán)及羊水高膽汁酸水平，是ICP的生化特征之一，胎盤對膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)是母體-胎兒循環(huán)雙向可逆的。正常妊娠中，胎兒循環(huán)中膽汁酸水平高于母體，從胎兒向母體轉(zhuǎn)運(yùn)是胎兒排泄膽汁酸的主要途徑，而ICP時這種轉(zhuǎn)運(yùn)能力明顯削弱，胎盤從胎兒向母體方向轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁酸的能力受損，出現(xiàn)膽汁酸排泄受阻現(xiàn)象，同時母體過多的膽汁酸可以通過胎盤屏障轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)。有研究認(rèn)為，高水平的膽汁酸可以造成胎盤絨毛表面血管痙攣，導(dǎo)致絨毛靜脈血管阻力增加，胎兒血流灌注急劇下降，致使胎兒急性缺氧，從而引起羊水污染、胎死宮內(nèi)等圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

近年來，ICP對胎兒的危害性已引起產(chǎn)科及兒科醫(yī)生的重視，國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ICP孕婦圍生兒死亡率為1%～11%，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為20%～30%，早產(chǎn)兒發(fā)生率為13%～60%[4]。潘小虹等[5]通過回顧性分析表明，ICP孕婦圍生兒死亡率為3.4%，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為23.6%，早產(chǎn)兒發(fā)生率為35.5%，吸入性肺炎發(fā)生率為10%，本研究中ICP孕婦圍生兒死亡率與正常孕婦無差異，可能與研究例數(shù)過少有關(guān)，但其他結(jié)局發(fā)生情況與以上研究相似。且ICP孕婦中血清總膽汁酸水平高者其圍生兒結(jié)局更危險(xiǎn)。

新疆地處我國西北邊陲，經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平落后于內(nèi)地城市，孕婦的產(chǎn)前篩查、管理尚不完善，因此，針對ICP孕婦的診斷、治療尚無明確、統(tǒng)一的共識，本研究就我院在此方面的經(jīng)驗(yàn)做一整理，提供一定的理論及實(shí)踐依據(jù)。ICP導(dǎo)致的死胎、死產(chǎn)常突發(fā)于偶然宮縮、先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)初期，胎兒死亡常突然發(fā)生，常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)無法預(yù)測[6]。

綜上，ICP孕婦減少不良妊娠結(jié)局不僅要加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，同時若胎兒有宮內(nèi)窘迫且胎兒已成熟，應(yīng)適時終止妊娠。因此，合適的妊娠時機(jī)十分重要，我院針對ICP孕婦終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)盡早終止妊娠；孕周>37周，血清總膽汁酸≥30 μmol/L，有黃疸或者是總膽紅素≤20 μmol/L；(2)孕周34～37周血清總膽汁酸>40 μmol/L，或既往有因ICP導(dǎo)致圍生兒死亡病史的；(3)孕周32～34周重度ICP，保胎藥物無效；(4)孕周>28周，高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫。在現(xiàn)有的技術(shù)條件下，如何早期發(fā)現(xiàn)及評估妊娠結(jié)局，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時果斷處理，是降低死亡率、改善ICP孕婦妊娠結(jié)局的重要手段。

1 胥銀宇.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥膽汁酸肝酶指標(biāo)對圍生兒預(yù)后的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(6)：445-446.

2 賀晶.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(5)：391-394.

3 Lee RH，Kwok KM，Ingles S，et al.Pregnancy outcomes during an era of aggressive management for intrathepatic cholestasis of pregnancy[J].Am J Perinatol，2008，25(6)：341-345.

4 Germain AM，Kato S，Carvajal JA，et al.Bile acids increase response and expression of human myometrial oxytocin receptor[J].Am J Obstet Gynecol，2003，189(2)：577-582.

5 潘小虹，朱維培.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥203例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(4)：28-29.

6 楊在春.35例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(3)：441.