嚴曉陽,孫亞鋒,吳紅霞

原發(fā)性腦干出血約占全部腦出血的10%[1],是腦血管疾病中預后最差、病死率最高的疾病。反復肺部感染、中樞性呼吸循環(huán)衰竭是原發(fā)性腦干出血的首要死因[2]。降低肺部感染發(fā)生率、控制中樞性呼吸循環(huán)衰竭是治療原發(fā)性腦干出血的關鍵,氣管切開建立人工氣道并采用機械輔助通氣在此過程中至關重要。傳統(tǒng)的氣管切開手術氣管切開的時機存在爭議,隨著經皮微創(chuàng)氣管切開(PDT)的不斷推廣,早期氣管切開得到了更多的應用。本研究通過回顧性分析我院近年來收治的原發(fā)性腦干出血患者的臨床資料,觀察早期PDT治療原發(fā)性腦干出血的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006—2012年我院ICU收治的原發(fā)性腦干出血患者65例,入選標準：(1)發(fā)病后立即送入我院,無外院治療經過；(2)入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分,伴有呼吸功能障礙；(3)入院6 h內行氣管插管；(4)不合并腦干區(qū)域以外腦出血；(5)既往無氣管切開手術史,無急性或重度慢性肺部疾病。根據(jù)發(fā)病后行PDT的時間將患者分為早期PDT組34例(發(fā)病后5 d內,平均3.5 d)和對照組31例(發(fā)病后5 d后,平均10.1 d),兩組患者的性別構成、平均年齡、疾病構成及入院24 h內急性生理和慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、GCS評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者于入院6 h內行氣管插管,保護氣道；參考文獻[3]中的方法行PDT,采用PORTE公司生產的一次性經皮氣管切開導管套件,遵循seldinger穿刺原理。患者取仰臥位,肩下墊枕,頭后仰,頸部拉直,伴頸髓損傷者取平臥位,盡量使頭頸保持中線位。常規(guī)消毒、鋪單,局部麻醉滿意后以患者頸前正中第1～3氣管軟骨環(huán)之間為穿刺點,做一長1.0～1.5 cm皮膚橫切口,肥胖或定位困難患者,可選取胸骨上凹1橫指處與喉結連線中點為穿刺點。皮膚橫切口切開表皮即可,然后用穿刺針略向劍突方向傾斜穿刺,確定穿刺成功后,拔出針芯導入導絲,依次用擴管器及擴張鉗將氣管開口擴至適當大小,沿導絲送入氣管導管,將導絲及內芯一并拔除,立即給予吸氧并充分吸痰,固定氣管套管。所有患者在氣管切開過程中均采用纖維支氣管鏡輔助確認導絲位置,以避免誤傷食管及其他組織。所有患者完成PDT后床頭抬高30°,經鼻胃管進食或靜脈營養(yǎng),機械通氣持續(xù)加溫加濕；常規(guī)翻身、拍背、吸痰,1次/2 h；每周進行2次痰培養(yǎng)及1次床旁胸片檢查,感染早期予以經驗抗感染治療,獲得痰培養(yǎng)報告后選擇敏感抗生素。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：*為χ2值；△腦橋出血包括合并出血破入腦室,對照組波及延髓9例、波及中腦1例,早期PDT組波及延髓13例、波及中腦1例；APACHEⅡ=急性生理和慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ,GCS=格拉斯哥昏迷量表

表2 兩組患者的觀察指標比較

注：*為χ2值；HAP=院內獲得性肺炎

1.3 觀察指標 患者行PDT后即開始觀察,死亡或轉出中心ICU視為觀察終點。觀察兩組患者低氧血癥[4]發(fā)生次數(shù)、鎮(zhèn)靜藥物(咪達唑侖)用量、院內獲得性肺炎(HAP)發(fā)生率[5]、病死率、抗生素使用時間(指確認HAP后開始使用抗生素抗感染的時間,不包括預防性使用抗生素的時間)、機械通氣時間。

2 結果

早期PDT組低氧血癥發(fā)生次數(shù)、HAP發(fā)生率低于對照組,鎮(zhèn)靜藥物用量、抗生素使用時間、機械通氣時間少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組病死率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

3 討論

目前,關于行PDT時機仍存在爭議,尚未形成統(tǒng)一的標準[6-7],因此,進行早期PDT臨床價值的研究,促進相關標準出臺顯得尤為迫切。行PDT時機的選擇歸根結底是對氣管插管及氣管切開利弊的權衡,氣管插管存在以下弊端：(1)造成氣道延長,氣道阻力增加,呼吸做功增加,呼吸肌易疲勞；(2)吸痰不便、不徹底,增加HAP發(fā)生率；(3)造成口、咽喉、聲門及氣道損傷；(4)存在脫管、折管、導管錯位危險；(5)患者不適感明顯增加,造成鎮(zhèn)靜藥物用量增加。氣管切開可彌補氣管插管的上述弊端,還可減小呼吸道阻力使患者呼吸做功減少,更有助于患者早日脫機。但傳統(tǒng)氣管切開術存在切口大、出血多、手術時間長、感染風險大、容易損傷周邊組織等缺點,有時甚至會造成嚴重后果。Sheldon 等于1950年提出了經皮擴張氣管切開術的概念并不斷改進,最終發(fā)展為成熟的PDT,PDT使氣管切開技術大為簡化,其切口小、出血少、損傷周邊組織的風險低、手術感染機會小、患者術后切口愈合快、切口瘢痕小且不影響美觀,最大限度地彌補了傳統(tǒng)氣管切開術的不足,為氣管切開時機的選擇提供了更多有利條件[8]。

近年來關于早期PDT的有益性研究較多,但關于早期PDT治療原發(fā)性腦干出血的臨床研究較少。本研究中所有患者在入院6 h內進行了氣管插管,有效保護了氣道。研究結果顯示,早期PDT組低氧血癥發(fā)生次數(shù)、HAP發(fā)生率低于對照組,鎮(zhèn)靜藥物用量、抗生素使用時間、機械通氣時間少于對照組,而兩組病死率未見明顯差異。表明早期PDT可提高原發(fā)性腦干出血患者通氣質量,減少機械通氣時間,降低HAP發(fā)生率,減少因HAP等導致的低氧血癥。低氧血癥可導致腦組織繼發(fā)性損傷、重要臟器功能障礙甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)等。早期PDT可降低患者不適感,降低患者因躁動不安造成的大腦能耗及大腦耗氧,從而減少鎮(zhèn)靜藥物用量,更有利于大腦功能的修復。雖然早期PDT的積極作用最終未能降低原發(fā)性腦干出血患者病死率,但能間接降低住院時間及住院費用[9],其降低患者不適感的作用也更加符合人文關懷要求?？傊?早期PDT治療原發(fā)性腦干出血療效確切,值得臨床推廣應用。

由于近年來對早期PDT臨床療效及安全性的普遍認同,本研究納入的早期PDT組患者多為近幾年病例,但我院中心ICU的HAP感染菌譜從2006年到2012年有一定變化,前些年主要為鮑曼不動桿菌,而近幾年主要為洋蔥假單胞菌,而隨著時間推移,同一細菌的耐藥情況也存在變化。由于條件限制,本研究未能對以上因素可能對研究結果造成的影響進行分析,所得結論仍需進一步研究驗證。

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2 聶郁林,劉澤,余少雄,等.自發(fā)性腦干出血的臨床特點及預后[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(3)：62-63.

3 傅建軍，祝勝，錢鎖開,等.微創(chuàng)氣管切開在神經外科危重患者搶救中的應用[J].南昌大學學報：醫(yī)學版,2012,52(11):37-39.

4 Rowat AM,Dennis MS,Wardlaw JM.Hypoxaemia in acute stroke is frequent and worsens outcome[J].Cerebrovasc Dis,2006,21(3)：166-172.

5 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2002,14(3)：160-161.

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9 張為民,方強,程旭萍,等.重癥腦卒中早期開放人工氣道的臨床價值評價研究[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(6)：1757-1759.