張偉偉，劉保池

結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，腸結(jié)核患者術(shù)后并發(fā)腸瘺的處理很棘手，由于患者體質(zhì)差、腹腔粘連、腸管水腫，再次手術(shù)很容易造成更多腸瘺并加重感染，臨床風(fēng)險(xiǎn)極高。我院2010—2012年收治腸結(jié)核并發(fā)腸瘺患者5例，先給予營(yíng)養(yǎng)支持和抗結(jié)核治療，一般情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者中男2例，女3例；年齡22～28歲，平均24歲。5例患者均于外院手術(shù)后并發(fā)腸瘺，腸瘺時(shí)間為術(shù)后6～10 d，其中4例在外院術(shù)后病理確診為腸結(jié)核，1例在我院再次手術(shù)后病理確診為腸結(jié)核。5例患者入院時(shí)均有明顯消瘦，其中3例合并肺部結(jié)核，體溫37.6～39.0 ℃；2例腹部切口全層裂開，腸管及腸系膜高度水腫。5例患者中腸瘺數(shù)量最多者為7處，最少者為1處；4例為小腸瘺，1例為回結(jié)腸吻合口瘺。

1.2 治療方法 5例患者入院后完善相關(guān)檢查，采用雙套管持續(xù)中心負(fù)壓吸引漏出的腸液，控制腹腔或腹壁局部感染，記錄24 h引流量；進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓、禁食并給予靜脈全營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持治療，待腹腔感染或腹壁局部感染控制后，經(jīng)腸管瘺口插管造影，明確瘺口距回盲部的距離及瘺口數(shù)量，給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持治療，并將近端瘺口持續(xù)負(fù)壓吸引收集的腸液從最遠(yuǎn)端的一處腸管瘺口插管回輸。治療過程中注意靜脈全營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的結(jié)合以維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡，逐步過渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；加強(qiáng)抗感染、抗結(jié)核治療〔抗結(jié)核組合藥(HRZE)、左氧氟沙星〕，輔以保肝治療。患者均待感染控制、一般營(yíng)養(yǎng)狀況改善后行確定性手術(shù)，再次開腹分離腸粘連，切除病變的腸管；術(shù)后繼續(xù)抗感染、抗結(jié)核治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、保肝等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，入院時(shí)、術(shù)前、出院前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后和轉(zhuǎn)歸 本組5例患者中經(jīng)保守治療自愈1例，4例患者再次開腹手術(shù)，其中3例行小腸小腸端端吻合，1例切除回盲部行回腸橫結(jié)腸端端吻合；術(shù)后治愈3例，再次腸瘺1例，經(jīng)保守治療后逐漸好轉(zhuǎn)。平均住院時(shí)間為68.4 d，平均住院費(fèi)用為10.09萬元。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 本組5例患者經(jīng)積極治療后，術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均有不同程度的改善，出院前基本恢復(fù)到正常水平(見表1)。

表1 5例患者入院時(shí)、術(shù)前、出院前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化Table 1 Changes of laboratory parameters of the five patients on admission，before operation and discharge

3 討論

腸結(jié)核是臨床上較為常見的肺外結(jié)核病，是結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染，絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核，特別是開放性肺結(jié)核。由于結(jié)核耐藥菌株的產(chǎn)生，近年腸結(jié)核發(fā)病率有所上升[1]。腸結(jié)核應(yīng)以內(nèi)科治療為主，但40%的患者會(huì)發(fā)生腸穿孔形成局限膿腫或瘺、腸梗阻、急性游離腸穿孔合并急性腹膜炎等并發(fā)癥，需進(jìn)行外科手術(shù)治療[2]。外科手術(shù)以切除病變腸段解除梗阻或腹腔引流為原則，但由于結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，免疫功能低下，腸瘺是術(shù)后最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道其病死率為6.2%～17.0%[3]。本組5例患者由于在外院進(jìn)行手術(shù)前并未確診腸結(jié)核，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)腸瘺。腸瘺導(dǎo)致的病理生理改變主要是感染、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、消化液腐蝕等。因此，其治療應(yīng)主要圍繞這些方面進(jìn)行。

由于腸結(jié)核患者感染的特殊性，普通抗感染與抗結(jié)核治療應(yīng)并重，早期使用經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果使用目標(biāo)抗生素；一線抗結(jié)核藥物治療效果不佳者可加用左氧氟沙星[4]、阿米卡星等。

腸瘺繼發(fā)感染引起的嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的多器官功能衰竭(MSOF)是患者死亡的主要原因，早期有效引流是控制感染及治療腸瘺的關(guān)鍵[3]?；颊咭坏┌l(fā)生腸瘺，單靠腹腔引流是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須行雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，這樣既可有效吸引腸液，又不至于吸引到軟組織；置管時(shí)注意負(fù)壓吸引管需要離開腸管，避免損傷腸管引起新的瘺口。消化液可能腐蝕瘺口或手術(shù)切口周圍皮膚引起糜爛，造成患者劇烈疼痛，因此，必須持續(xù)負(fù)壓吸引漏出的腸液，維持負(fù)壓引流管通暢，發(fā)現(xiàn)引流管阻塞時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；輔以紅外線燈照射，保持創(chuàng)面清潔干燥，可有效減緩患者手術(shù)切口周圍皮膚紅腫糜爛。

營(yíng)養(yǎng)支持是腸瘺患者的一個(gè)關(guān)鍵治療措施，應(yīng)對(duì)腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)，主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有清蛋白、前清蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等[5]。發(fā)現(xiàn)腸外瘺后，必須立即給予胃腸減壓、禁食等治療，營(yíng)養(yǎng)支持首選靜脈全營(yíng)養(yǎng)，可使小腸瘺的漏出量減少80%[6]，糾正水電解質(zhì)紊亂，降低患者死亡率。但由于結(jié)核感染造成的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)使分解代謝加快、富含蛋白等物質(zhì)的消化液丟失，加之感染性滲出、禁食等導(dǎo)致腸瘺患者發(fā)生嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，僅按照常規(guī)術(shù)后補(bǔ)液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，較為合理的補(bǔ)液總量應(yīng)是在生理需要量基礎(chǔ)上加上瘺口消化液丟失量。熱量的補(bǔ)給應(yīng)根據(jù)患者的應(yīng)激狀態(tài)和能量消耗決定，輸入營(yíng)養(yǎng)過多或過少對(duì)患者的恢復(fù)均不利，一般情況下，腸瘺患者補(bǔ)充的能量為84～125 kJ·kg-1·d-1，脂肪供能占40%～60%，熱氮比為150 kcal∶1 g[7]。

長(zhǎng)期靜脈全營(yíng)養(yǎng)治療不符合腸道生理，并發(fā)癥較多，經(jīng)濟(jì)性差，且與抗結(jié)核藥物同時(shí)應(yīng)用可加重患者肝臟負(fù)擔(dān)[8]，因此腸瘺患者應(yīng)注意保護(hù)肝功能，盡早采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選管飼，連續(xù)性經(jīng)泵滴注。臨床實(shí)踐表明，連續(xù)性經(jīng)泵滴注時(shí)，營(yíng)養(yǎng)素吸收較間歇性輸注效果明顯，胃腸道不良反應(yīng)少。胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)采取坐位、半坐位或床頭抬高30°的仰臥位以防反流，輸注結(jié)束后應(yīng)維持此體位 30 min。開始輸注時(shí)速度宜慢，每小時(shí)40～60 ml，3 d或4 d后逐漸增加至每小時(shí)100～150 ml。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初期應(yīng)采用低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，使胃腸道逐步適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液[9]。

腸瘺發(fā)生后待炎癥局限，竇道形成，可嘗試各種方法等待其自行閉合[10-11]。有學(xué)者主張腸瘺患者早期行確定性手術(shù)(腸外瘺發(fā)生后14 d以內(nèi))，并取得滿意效果[12]，但此方法不適合腸結(jié)核并發(fā)腸瘺患者。結(jié)核病本身是一個(gè)嚴(yán)重的消耗性疾病，并發(fā)腸瘺及腹腔感染時(shí)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況極差；伴有消化道并發(fā)癥時(shí)營(yíng)養(yǎng)攝入障礙，可加重營(yíng)養(yǎng)不良狀況。腹腔內(nèi)結(jié)核導(dǎo)致腹腔內(nèi)腸管廣泛粘連，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍以腸瘺發(fā)生后3個(gè)月后為宜[13]。本組5例患者在積極靜脈全營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療下，術(shù)前清蛋白、前清蛋白水平明顯上升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，為手術(shù)成功創(chuàng)造了有利條件。

腸瘺患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能地切除病變腸段，修補(bǔ)腸瘺，解除腸梗阻，但腸結(jié)核并發(fā)腸瘺由于腹腔廣泛粘連，進(jìn)入腹腔非常困難。手術(shù)時(shí)可延長(zhǎng)原手術(shù)切口，從粘連較輕的部位分離腹壁與腸管的粘連，逐步將全部小腸粘連分開，理清解剖關(guān)系，盡可能地清除腹腔結(jié)核病灶；對(duì)腸管有明顯病變和狹窄的部位進(jìn)行切除，在進(jìn)行腸吻合前應(yīng)檢查遠(yuǎn)端腸管是否還有狹窄。

本組5例患者中1例(患者3)術(shù)后再次出現(xiàn)腸瘺，由于該患者術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)并無明顯改善，伴有長(zhǎng)期發(fā)熱，瘺口近、遠(yuǎn)端均梗阻，無法恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只能進(jìn)行手術(shù)治療，切除病變部位，解決梗阻，術(shù)后腸瘺遠(yuǎn)端通暢，經(jīng)保守治療后恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸瘺和手術(shù)切口逐步愈合。

腸結(jié)核并發(fā)腸瘺是外科重癥救治的一個(gè)難題，治療過程較為復(fù)雜，治療周期長(zhǎng)。充分有效的持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，普通抗感染和抗結(jié)核治療并重，維持內(nèi)環(huán)境平衡和適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持是治療的關(guān)鍵措施，待患者一般條件改善后可再次行確定性手術(shù)以徹底治愈腸瘺。

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