劉楊樺，馮澤榮，黃紅藝，鄧洪強(qiáng)，吳東波，林家威

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧，530021)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)已廣泛應(yīng)用于臨床中，肥胖患者行LA具有明顯優(yōu)勢(shì)［1］;而對(duì)于重度肥胖患者，因體型特殊、腹壁厚等因素而給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)一定困難。2006年10月至2012年12月我們共為26例重度肥胖患者行LA，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例患者中男11例，女15例;16～51歲，平均(31.5±12.3)歲;按體重指數(shù)［body mass index，BMI，BMI=體重(kg)/身高(m)2］＞35.0 kg/m2作為重度肥胖納入標(biāo)準(zhǔn)［2］;26例患者 BMI為 37.2～49.6 kg/m2，平均(42.5 ±6.5)kg/m2;腰圍 96 ～114 cm，平均(98.3 ±8.4)cm;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 10 ～29 h，平均(15.2±7.8)h。17例患者入院時(shí)體溫≥38.5℃，20例術(shù)前有典型轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史;18例白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12.0×109/L，19例術(shù)前B超檢查提示右下腹條索狀闌尾炎回聲征象;13例合并高血壓或糖尿病，3例合并呼吸睡眠障礙。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，患者取頭低腳高左側(cè)斜臥位。臍部做10 mm小切口，開(kāi)放式引導(dǎo)棒法建立人工氣腹并穿刺直徑10 mm Trocar［3］。置入30度腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于下腹正中、右下腹或左中腹部穿刺5 mm Trocar，視術(shù)中情況，如顯露闌尾或操作困難，則增加一枚Trocar。顯露闌尾后，用超聲刀切斷闌尾系膜，直至顯露根部，用3-0可吸收線縫扎闌尾根部，距縫線以遠(yuǎn)0.5 cm處切斷闌尾，置入標(biāo)本袋后經(jīng)臍部切口取出;如闌尾末端粘連明顯或被大網(wǎng)膜包裹，則采用逆行切除法，即先縫扎闌尾根部并切斷闌尾，再用超聲刀切斷闌尾系膜;仔細(xì)吸盡或用小方紗拭凈腹內(nèi)積液，解除氣腹，退出腹腔鏡器械，仔細(xì)縫合臍部小切口。術(shù)后常規(guī)抗炎治療，至白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，肛門排氣后恢復(fù)進(jìn)食。

2 結(jié)果

26例患者均順利完成LA，其中21例采用三孔法、5例采用四孔法施術(shù)。手術(shù)時(shí)間36～85 min，平均(41.2±12.6)min;無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、大出血或腸管損傷等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院2～5 d，平均(2.7±1.6)d;5例發(fā)生皮下及腹膜前氣腫，但無(wú)需特殊治療;余均無(wú)術(shù)后腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理提示急性化膿性闌尾炎18例，急性壞疽性闌尾炎6例，急性單純性闌尾炎2例。術(shù)后隨訪7～36 個(gè)月，平均(12.4±11.6)個(gè)月，均無(wú)慢性腹痛、粘連性腸梗阻、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

LA已逐漸成為治療急慢性闌尾炎的主流術(shù)式。研究表明，LA尤其適于肥胖患者及右下腹疼痛診斷不明的絕經(jīng)前婦女。肥胖患者行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，由于腹壁厚從而顯得切口相對(duì)較小，如術(shù)中尋找闌尾困難或診斷不明時(shí)，需擴(kuò)大切口探查，創(chuàng)傷更大，從而導(dǎo)致高切口感染率;有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，肥胖患者行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)后切口感染率高達(dá)91%［4］。LA在很大程度上克服了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，大大提高了此類患者的診斷率與治愈率［5］;減少了術(shù)后并發(fā)癥。

然而對(duì)于肥胖患者，尤其重度肥胖的特殊病例，因?yàn)榛颊咧窘M織臃腫，體型特殊，腹壁明顯增厚，給穿刺Trocar及手術(shù)操作帶來(lái)困難，大大增加了手術(shù)難度及潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們體會(huì):(1)重度肥胖患者建立人工氣腹較體型正?；颊呃щy。因重度肥胖患者臍凹特別深，無(wú)法顯露臍底部，如果氣腹針穿刺方向不對(duì)，穿刺氣腹針全長(zhǎng)也不一定進(jìn)入腹腔;此外，氣腹針穿刺的隧道過(guò)長(zhǎng)，磨擦力增加，穿刺入腹后落空感不強(qiáng)，影響了術(shù)者的信心。我們經(jīng)過(guò)臨床總結(jié)后，采用引導(dǎo)棒開(kāi)放法建立人工氣腹［3］;臍凹是人體腹壁最薄的地方，對(duì)于重度肥胖患者也是如此;因此選擇在臍凹上緣做切口，切開(kāi)腹白線后，向臍凹中心方向穿刺，一般可穿刺成功;本組26例均順利建立人工氣腹，建立氣腹用時(shí)2～6 min，平均(2.8±3.6)min。(2)部分重度肥胖患者腹壁厚度超過(guò)了所用的Trocar長(zhǎng)度，從而出現(xiàn)穿刺Trocar后仍未能進(jìn)入腹膜腔的情況。本組12例出現(xiàn)這種情況，我們將未穿刺入腹腔的Trocar退出約一半，用操作鉗或超聲刀直接穿刺入腹，所用縫針或方紗經(jīng)臍部Trocar送入腹腔;缺點(diǎn)是可能發(fā)生腹膜前積氣或皮下氣腫。本組5例發(fā)生腹膜前氣腫，可能均與此有關(guān)。究其原因系術(shù)中操作器械擺動(dòng)導(dǎo)致腹膜穿刺孔擴(kuò)大所致。此后我們改進(jìn)了方法，將Trocar的長(zhǎng)軸對(duì)向手術(shù)操作野，穿刺全長(zhǎng)后如仍未進(jìn)入腹腔，再用操作鉗直接穿刺入腹，術(shù)中盡量減少操作鉗的擺動(dòng)，盡可能沿Trocar作軸向運(yùn)動(dòng)，這樣不致撕裂腹膜，從而減少皮下氣腫的發(fā)生。(3)重度肥胖患者腹壁總厚度大大增加，工作Trocar或操作器械的隧道較長(zhǎng)，影響了操作鉗的擺動(dòng)，從而影響操作。本組最初3例患者均遇到這種情況，穿刺Trocar后因腹壁較厚，無(wú)法進(jìn)行大幅度擺動(dòng)，操作鉗不能擺動(dòng)至所需的操作野。因此手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，分別為68 min、75 min與85 min。對(duì)于這種情況，我們的辦法是退出Trocar，經(jīng)原皮膚切口，將Trocar長(zhǎng)軸對(duì)準(zhǔn)手術(shù)操作野再行穿刺，而不要垂直于腹壁穿刺，這樣較小幅度的擺動(dòng)即可完成手術(shù)操作。(4)多數(shù)重度肥胖患者闌尾系膜較厚，甚至超過(guò)了腫大闌尾的直徑，本組中8例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾系膜肥厚、脂肪堆積明顯，幾乎將闌尾包裹于其中;如果用電刀分離并結(jié)扎系膜動(dòng)脈，耗時(shí)較長(zhǎng)，且容易出血。用超聲刀處理系膜，安全、方便、快捷［6］;提起闌尾后，用超聲刀切開(kāi)闌尾系膜漿膜層，分層切斷系膜脂肪層;避免一次鉗夾過(guò)多組織、止血效果差從而引發(fā)術(shù)中出血;也可先用超聲刀刀頭鉗夾壓榨系膜，分離部分脂肪組織后，再開(kāi)啟超聲刀切斷系膜組織，直至游離至闌尾根部。本組26例均采用此法處理系膜，未發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血。(5)闌尾根部的處理是手術(shù)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。部分重度肥胖患者因系膜肥厚、局部脂肪堆積過(guò)多，影響闌尾根部的顯露，手術(shù)相對(duì)困難;此外，分離闌尾根部太靠近盲腸，可遇到來(lái)自盲腸壁的細(xì)小血管，造成不斷滲血［7］，也會(huì)影響手術(shù)操作。我們先用超聲刀仔細(xì)分離切斷系膜，直至顯露闌尾，提起闌尾，沿闌尾壁分離切斷系膜，多可較好地顯露闌尾根部。重度肥胖患者闌尾根部多較粗大，加上急性炎癥期水腫明顯，因此使用鈦夾或生物夾處理根部不太方便;此外，施夾時(shí)對(duì)組織的切割作用有引發(fā)術(shù)后闌尾殘端漏的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們均采用2-0可吸收縫線縫扎處理闌尾根部，優(yōu)點(diǎn)是2-0可吸收線較結(jié)實(shí)，打結(jié)時(shí)不容易斷線。結(jié)扎組織較多時(shí)，逐步用力收緊線結(jié)，可獲得滿意可靠的結(jié)扎效果。完成第一道縫扎后，先不要剪線，將線尾繞闌尾根部一周后再次打結(jié)，形成闌尾根部的雙重結(jié)扎，可有效防止水腫消退后線結(jié)脫落。本組無(wú)一例闌尾根部壞疽，均順利縫扎，術(shù)后無(wú)殘端漏或出血。此外，重度肥胖患者切除的標(biāo)本亦較大，除炎性腫大的闌尾外，往往包括了部分肥厚的系膜組織，本組中9例患者切除的標(biāo)本無(wú)法經(jīng)臍部10 mm切口取出。處理方法是將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后，用超聲刀或組織剪將系膜與闌尾分離后分別取出;操作過(guò)程中注意防止膿液流入腹腔，無(wú)需擴(kuò)大臍部切口。

綜上所述，重度肥胖患者行LA是安全、可行的，但手術(shù)操作較一般患者困難，術(shù)者需具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及嫻熟、細(xì)膩的腹腔鏡操作技術(shù)。

［1］韓小宏，蔣建庭，李立波，等.肥胖女性患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)53例報(bào)告［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):84-85.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)外科手術(shù)學(xué)學(xué)組.中國(guó)肥胖病外科治療指南［S］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(10):759-762.

［3］劉楊樺，李有柱，李美榮.腹腔鏡手術(shù)引導(dǎo)棒開(kāi)放法安全建立人工氣腹158例［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(1):103-104.

［4］苑軍正，翟淑華，趙國(guó)強(qiáng).肥胖病人腹腔鏡闌尾切除術(shù)168臨床分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18(3):34-35.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)［S］.腹腔鏡外科雜志，2006，11(4):359-360.

［6］包炎毅，閻波，朱雯怡，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾系膜不同處理方法的比較［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):57-58.

［7］萬(wàn)厚民，李連生.單極電凝和系膜結(jié)扎在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(12):930-932.