沈 巍，許 佳

(海寧市人民醫(yī)院，浙江 海寧，314400)

膽囊結石是肝膽外科的常見病，其發(fā)病與遺傳、飲食等因素有關［1］。以反復發(fā)作的腹脹、腹痛為主要癥狀，合并急性膽囊炎時，可出現(xiàn)高熱，給患者的身體健康帶來較大困擾。內科治療方法臨床療效不穩(wěn)定，一般進行手術治療［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學診療技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術在臨床的廣泛應用，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)逐漸成為臨床治療膽囊結石的常用方法之一，已取得良好的臨床療效［3］。但相關研究表明，膽囊切除后對人體的免疫功能有一定的不良影響［4］。我院為30例膽囊結石患者行微創(chuàng)保膽取石術，并與30例LC進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年6月至2012年6月我院收治的60例膽囊結石患者，根據(jù)手術方式隨機分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組中男12例，女18例，33～71歲，平均(42.17±8.23)歲，病程平均(7.53±3.17)年;對照組中男13例，女17例，29～77歲，平均(45.28±6.35)歲，病程平均(6.98±5.19)年。兩組患者年齡、性別組成、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 患者均表現(xiàn)為不同程度的腹部疼痛，經腹部彩色超聲多普勒檢查、上腹部CT掃描等相關輔助檢查，確診為膽囊結石，同時排除膽總管結石患者。結合相關凝血功能、心肝腎功能生化等輔助檢查，排除凝血功能障礙及嚴重心、肝、腎功能不全的患者。

1.3 保膽取石術的手術指征［5］確診為膽囊結石，結合腹部彩色超聲多普勒檢查，無膽囊萎縮且膽囊具有較好的收縮功能，膽囊壁厚度在0.4 cm以內，排除上腹部手術史的患者。

1.4 手術方法

1.4.1 觀察組 均氣管內插管全身麻醉，臍下5 cm處做1 cm切口，穿刺Trocar，建立CO2人工氣腹。置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下，觀察膽囊大小、形態(tài)、位置及與周圍組織的關系等。膽囊底與肋下緣最近處做1.5 cm切口，穿刺Trocar，在腹腔鏡直視下，用無損傷抓鉗將膽囊底部抓至體外，解除人工氣腹。將膽囊底與切口上方縫合后切開膽囊，切口大小以能取出結石為準。將切口外側及其下方與相應腹壁縫合，置入纖維膽道鏡，注入0.9%氯化鈉注射液的同時，吸出膽囊內膽汁，充分暴露結石。使用取石網籃取出結石，徹底清除膽囊黏膜上的膽泥等異物，確認結石清除干凈及膽囊引流順暢后，縫合膽囊切口?？p合完成后即可將膽囊送入腹腔。再次建立CO2人工氣腹，確認腹腔內無出血或膽汁后，使用0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗腹腔，退出腹腔鏡，縫合切口，手術完成。術后常規(guī)預防性抗感染治療、補液、調整水電解質與酸堿平衡等。

1.4.2 對照組 行常規(guī)三孔法LC，術后抗感染、支持等治療方案同觀察組。

1.5 觀察指標 對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后鎮(zhèn)痛治療、術后住院時間及切口感染情況。術后對兩組患者進行隨訪，并對比隨訪情況。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)包進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)的形式表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中觀察指標的對比 觀察組患者術中出血量平均(14.63±5.18)ml，手術時間平均(39.26 ±5.12)min，均顯著低于對照組 (P＜0.05);術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、術后鎮(zhèn)痛藥物的使用例數(shù)、切口感染率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術結果的比較(±s)

表1 兩組患者手術結果的比較(±s)

*P ＜0.05

組別 例數(shù)(n))］觀察組 30 14.63 ±5.18* 39.26 ±5.12* 13.74 ±2.31 3.36 ±1.52 1(3.33) 0(0.00)術中出血量(V/ml)手術時間(t/min)肛門首次排氣時間(t/h)術后住院時間(t/d)術后鎮(zhèn)痛藥的使用［n(%)］切口感染［n(%對照組 30 48.82 ±6.28 43.11 ±6.47 12.91 ±3.68 4.41 ±1.67 2(6.67) 1(3.33)

2.2 隨訪情況 兩組患者術后均隨訪0.5～3年。觀察組術后1例發(fā)生腹脹、腹瀉、消化不良等癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%;對照組發(fā)生4例，發(fā)生率為13.33%;觀察組顯著低于對照組(P＜0.05)。術后復查，觀察組未發(fā)生膽總管結石，對照組1例(3.33%)發(fā)生膽總管結石，兩組患者膽總管結石發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);隨訪期間，觀察組無膽囊結石復發(fā)。

3 討論

相關流行病學研究表明，膽囊結石的發(fā)病率高達9%［6］，腹痛、腹脹等臨床癥狀給患者的生活與工作帶來較大困擾。治療上，本病主要采用手術治療。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，已逐漸被微創(chuàng)手術所代替［7］;LC逐漸成為臨床治療膽囊結石的“金標準”［8］。但隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們對生活質量的要求不斷提高，越來越多的患者選擇保膽手術，同時相關研究結果亦表明，保留膽囊的患者較切除膽囊的患者術后出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應的幾率低［9］。因此，微創(chuàng)保膽取石術逐步得到應用。微創(chuàng)保膽取石術的手術創(chuàng)傷較小，術后患者康復快，深受臨床醫(yī)生及患者的歡迎。

本研究中，觀察組行微創(chuàng)保膽取石術，對照組行傳統(tǒng)LC，兩組相比，觀察組術中出血量、手術時間均顯著優(yōu)于對照組，而術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)及術后感染率兩組差異無統(tǒng)計學意義。表明微創(chuàng)保膽取石術具有較好的臨床療效與安全性。術后隨訪，對照組出現(xiàn)腹脹腹瀉、消化不良的比例為13.33%，顯著高于觀察組(3.33%)。賴力等［10］的研究結果亦證實，切除膽囊后，消化液反流、腹瀉、消化不良等并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高。因此，手術治療膽囊結石應盡量保留膽囊，以改善患者的遠期生活質量。

傳統(tǒng)膽囊造瘺取石術由于無法看清膽囊內部情況，難以確保膽囊內結石及膽囊壁膽泥清除干凈［11］，影響了保膽取石術的臨床療效。而微創(chuàng)保膽取石術由于結石清除較徹底，有效保證了手術的治療效果。相關研究表明，膽囊結石保膽取石術后5年復發(fā)率為2% ～6%［12］。可能由于樣本量較小，本研究未發(fā)現(xiàn)術后復發(fā)病例。

綜上所述，對于符合保膽手術指征的患者，微創(chuàng)保膽取石術具有手術時間短、術中出血少、臨床療效好等優(yōu)點，值得進一步推廣應用。

［1］徐流波，馬寧，王勛，等.膽囊膽固醇結石的成因及發(fā)病機制研究進展［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(10):114-115.

［2］張新燕，馮遠德，宋文淵.膽囊結石病的治療進展［J］.海南醫(yī)學院學報，2010，16(2):251-254.

［3］楊慶巖，劉德，田甜.腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石24例臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(23):92-93.

［4］王國慶.不同手術方式對急性膽囊炎患者免疫功能及臨床療效的影響［J］.實用預防醫(yī)學，2011，18(4):700-701，690.

［5］劉玲，顧殿華，王紹闖，等.內鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石的療效［J］.實用醫(yī)學雜志，2011，27(17):3139-3141.

［6］李月廷.膽囊結石的成因及中西醫(yī)結合治療［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(3):9-12.

［7］張熠.膽囊結石的不同手術方法的治療體會［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10(12):129

［8］俞富祥，張啟瑜.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結石并一期縫合318例臨床分析［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2012，34(6):649-650.

［9］楊成林，別玉坤，賀永峰，等.微創(chuàng)保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的療效比較［J］.安徽醫(yī)學，2012，33(6):702-704.

［10］賴力，李曉菊，趙紅.膽囊切除術后反流性食道炎的臨床癥狀分析［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(29):5073-5075.

［11］辛大平，彭彬.腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石療效分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15(3):231-232.

［12］王惠群，傅賢波.我國內鏡微創(chuàng)保膽取石術的發(fā)展現(xiàn)狀分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):481-485.