蔣 蓉，董俊英

(漢中市人民醫(yī)院，陜西 漢中，723000)

腹腔鏡手術(shù)的視野暴露非常重要，如視野暴露困難，則手術(shù)時間延長且并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高。針對腹腔鏡大子宮全切術(shù)空間小、暴露困難的問題，我院在標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡子宮全切術(shù)的基礎(chǔ)上，對手術(shù)方式進(jìn)行了改良，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將267例患者分為對照組與研究組，其中對照組(子宮萎小至如孕11周)189例，患者39～65歲，平均(49.18±3.74)歲;子宮肌瘤103例，子宮腺肌病47例，兩者并存21例，功能失調(diào)性子宮出血5例，子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生過長9例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級4例，有手術(shù)史31例(剖宮產(chǎn)5例、附件手術(shù)10例、絕育16例)，占16.40%。研究組(子宮如孕12～22周)78例，患者41～62歲，平均(48.64±1.85)歲;子宮肌瘤65例，子宮腺肌病5例，兩者并存8例，有手術(shù)史12例(剖宮產(chǎn)1例、附件手術(shù)3例、絕育8例)，占15.38%。兩組患者均已婚，術(shù)前常規(guī)行婦科檢查、B超檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡活檢，月經(jīng)過多及可疑病例常規(guī)分段診刮，以排除惡性病變。術(shù)前3 d均行陰道、腸道準(zhǔn)備，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位。對照組按標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡子宮全切術(shù)［1］操作;研究組行改良式腹腔鏡子宮全切術(shù)，術(shù)前留置尿管。

1.2.1 對照組 建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，臍輪上緣穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于左(10 mm、5 mm)、右(5 mm)下腹穿刺Trocar，置入器械。留置尿管，經(jīng)陰道放置合適的舉宮器，患者取頭低足高位。將舉宮器前舉并偏向一側(cè)，雙極電凝后用剪刀剪斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶;用單極電鉤打開闊韌帶前后葉，打開膀胱腹膜返折，分離膀胱間隙，下推膀胱至宮頸外口水平以下。分離宮旁疏松結(jié)締組織，暴露子宮動靜脈，于峽部水平雙極電凝并剪斷子宮動靜脈;雙極電凝后剪斷主韌帶、子宮骶骨韌帶;同法處理對側(cè)韌帶及血管。用單極電鉤環(huán)形打開陰道穹窿，切除子宮后經(jīng)陰道取出，鏡下用“0”號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端，間斷縫合后腹膜3針。沖洗腹腔，盆底留置橡皮引流管1根，取出器械，排出CO2，腹壁1 cm切口縫合1針。

1.2.2 研究組 臍孔上緣穿刺氣腹針，注入CO2，壓力維持在12 mmHg。臍輪上緣3～5 cm處(李黃點)［2］穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，如腹部有縱切口手術(shù)史，可切開腹壁10 mm建立氣腹并置鏡，左下腹10 mm、右下腹5 mm切口均上移2～3 cm，左中腹部(左下腹與臍上穿刺孔連線中點偏外側(cè)1～2 cm處)穿刺5 mm Trocar，置入器械。留置尿管，經(jīng)陰道放置合適的舉宮器，患者取頭低足高位。將舉宮器偏向一側(cè)，用超聲刀切斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶;用超聲刀打開闊韌帶前后葉至子宮骶韌帶水平，打開膀胱腹膜返折，分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至宮頸外口水平以下。分離宮旁疏松結(jié)締組織，舉宮器用力向一側(cè)上方推移子宮，同時鏡體旋轉(zhuǎn)90度，暴露子宮動靜脈，雙極電凝后用超聲刀切斷雙側(cè)子宮動靜脈，擴(kuò)大左下腹切口至16 mm，置入電動子宮粉碎器，將子宮旋切至如孕60+天。對于漿膜下肌瘤，先雙極電凝肌瘤蒂部，將肌瘤旋切縮小后再施術(shù)。對于子宮底、子宮前后壁或特殊部位(闊韌帶、峽部、子宮側(cè)壁)肌瘤影響手術(shù)視野時，處理子宮血管后可先剝離肌瘤，暫置于子宮直腸陷窩;用超聲刀切斷主韌帶、子宮骶骨韌帶;用舉宮器頂起穹窿，打開前穹窿，助手將舉宮杯的長緣旋轉(zhuǎn)至側(cè)穹窿，盡量將舉宮器向?qū)?cè)上舉并向上方旋轉(zhuǎn)15度，暴露側(cè)穹窿，分別由兩邊側(cè)穹窿打開至后穹窿匯合，子宮離體，切除子宮及剝離的子宮肌瘤自陰道取出，送快速冰凍病理檢查，用碘伏紗布填塞陰道防止漏氣。鏡下用“0”號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端，間斷縫合后腹膜3針。沖洗腹腔，盆底留置橡皮引流管1根，取出器械，排出CO2，腹壁≥1 cm的切口縫合1針。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度;(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):腸功能恢復(fù)時間、患者下床時間、術(shù)后3 d平均體溫、發(fā)熱持續(xù)時間、術(shù)后抗生素使用時間、術(shù)后住院時間;(3)并發(fā)癥;(4)隨訪。術(shù)中出血量為吸出的液體總量減去沖洗液量+血紗布。手術(shù)時間自人工氣腹至縫合腹壁切口。腹腔鏡切口長度為4個切口的長度相加。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 10.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)以(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 研究組手術(shù)時間、切口長度稍長于對照組(P＜0.05);術(shù)中出血量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組中2例中轉(zhuǎn)開腹(盆腔嚴(yán)重粘連1例、宮頸肌瘤1例)，中轉(zhuǎn)率2.56%;對照組中19例中轉(zhuǎn)開腹(盆腔嚴(yán)重粘連4例、闊韌帶肌瘤7例，峽部肌瘤3例，宮頸肌瘤3例，子宮體前、后壁較大肌瘤2例)，中轉(zhuǎn)率10.05%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 兩組患者腸功能恢復(fù)時間、患者下床時間、術(shù)后3 d平均體溫、發(fā)熱持續(xù)時間(有兩次體溫≥37.4℃)、術(shù)后抗生素使用時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 并發(fā)癥 研究組發(fā)生輸尿管損傷1例，術(shù)后10 d陰道突然大量流液，雙J管插入失敗，于術(shù)后第13天開腹行輸尿管膀胱置入術(shù)，留置雙J管，術(shù)后3個月拔管，痊愈;陰道殘端出血1例，于術(shù)后第21天陰道殘端少量出血，量約5 ml，檢查系殘端縫合線松脫，創(chuàng)面出血，噴灑云南白藥并紗布壓迫1次，血止;肩痛1例，術(shù)后3 d逐漸緩解。對照組發(fā)生輸尿管損傷1例，術(shù)中合并子宮內(nèi)膜異位癥行盆腔粘連松解，術(shù)畢檢查右側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端增粗明顯，遂行雙J管插入，術(shù)后3個月取管，痊愈;腸穿孔1例，子宮離斷后，助手用彎鉗鉗夾宮頸向陰道傳遞時，彎鉗自肛門穿出，考慮直腸前壁穿孔，遂請外科經(jīng)陰道行穿孔修補術(shù)，術(shù)后觀察1周無異常，痊愈出院;皮下血腫1例，術(shù)畢拔出左下腹Trocar后，局部很快出現(xiàn)血腫，立即壓迫并用4號絲線腹壁全層縫合2針血止，5 d拆線，1周后淤血消退;雙眼瞼結(jié)膜炎1例，術(shù)畢患者自感雙眼畏光、流淚、脹痛，經(jīng)外用滴眼液后癥狀緩解;陰道殘端出血2例，分別于術(shù)后第16天、第25天陰道殘端遲發(fā)性出血，色紅，量5～20 ml，檢查系殘端縫合線松脫，創(chuàng)面出血，1例予以噴灑云南白藥并紗布壓迫1～2次，血止，另1例頑固性出血，經(jīng)陰道用“0”號可吸收線再次“8”字縫合殘端出血處1針，血止;1例術(shù)后2個月殘端贅生物形成，經(jīng)摘除后送病檢，提示肉芽組織;下肢靜脈血栓1例，經(jīng)溶栓治療1個月，痊愈。兩組患者并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.4 隨訪 術(shù)后隨訪3～40個月，分別于第1、2、3、6、12個月進(jìn)行隨訪，此后每1年隨訪一次。隨訪內(nèi)容:詢問自覺不適、婦科檢查陰道殘端恢復(fù)情況。對照組隨訪179例，隨訪率94.71%;研究組隨訪74例，隨訪率94.87%。對照組術(shù)后1～6個月自感腹脹不適3例，臍部穿刺孔不適1例;研究組腹脹不適1例，左下腹最大切口不適1例。兩組患者隨訪不適率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)術(shù)中出血量(V/ml)手術(shù)時間(t/min)中轉(zhuǎn)開腹［n(%)］排氣時間(t/h)下床時間(t/h)術(shù)后3 d平均體溫(θ/℃)研究組 78 102.68 ±35.63 136.09 ±28.74 2(2.56)＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 45.61 ±6.82 23.34 ±6.76 37.5 ±0.6對照組 189 96.32 ±27.41 117.65 ±31.29 19(10.05)44.24 ±6.15 21.78 ±6.34 37.4 ±0.7 P

續(xù)表1

3 討論

3.1 改良方式 (1)針對腹腔鏡大子宮全切術(shù)空間較小、暴露困難的問題，我們根據(jù)子宮大小將觀察孔上移至臍上3～5 cm處，即李黃點;其余3個切口均上移2～3 cm，第4個切口位于左下腹與臍上穿刺孔連線中點偏外側(cè)1～2 cm處;盆腹腔視野暴露較寬廣，操作更方便。(2)處理子宮血管時，舉宮器用力向一側(cè)上方推移子宮，同時鏡體旋轉(zhuǎn)90度，以暴露子宮動靜脈。(3)子宮動靜脈先雙極電凝再用超聲刀切斷。對于雙極電凝處理不徹底的血管，超聲刀再次加強凝固后切斷，可減少出血。(4)旋切部分宮體組織［3］:處理完雙側(cè)子宮動靜脈后，先旋切子宮縮小后再處理主韌帶、子宮骶骨韌帶，以便于暴露盆腔。(5)先處理子宮肌瘤。漿膜下肌瘤，先雙極電凝肌瘤蒂部，肌瘤旋切縮小后再施術(shù)。對于子宮底、子宮前后壁或特殊部位(闊韌帶、峽部、子宮側(cè)壁)肌瘤影響手術(shù)視野時，子宮血管處理后，可剝離后暫置于子宮直腸陷窩，待子宮切除后一并經(jīng)陰道取出，不必擴(kuò)大切口及旋切，既減少了創(chuàng)傷又縮短了手術(shù)時間。(6)大子宮上舉困難，陰道后穹窿暴露差，直接打開較困難。我們常規(guī)先打開前穹窿，助手將舉宮杯的長緣旋至側(cè)穹窿，并盡量將舉宮器向?qū)?cè)上舉并向上方旋轉(zhuǎn)15度，暴露側(cè)穹窿，分別自兩邊側(cè)穹窿打開至后穹窿匯合，子宮離體。(7)經(jīng)陰道取出子宮后碘伏紗布填塞陰道，既可防止漏氣，又可消毒。

3.2 并發(fā)癥及防治 國內(nèi)文獻(xiàn)報道［4-5］，腹腔鏡子宮全切術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為2.39% ～5.67%。據(jù)統(tǒng)計，我院腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.12%，其中對照組為 4.23%，研究組為 3.85%。文獻(xiàn)報道［6］，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗不足1年的術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于手術(shù)經(jīng)驗豐富的術(shù)者。我院腹腔鏡子宮全切術(shù)的并發(fā)癥主要發(fā)生在開展1年內(nèi)，系手術(shù)器械不熟練，操作技巧掌握不充分，對手術(shù)并發(fā)癥認(rèn)識不足，預(yù)防措施不完善所致。(1)輸尿管損傷。我院發(fā)生輸尿管損傷2例，分別發(fā)生在開展的第6個月、第9個月，1例子宮如孕18周大，1例子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜異位癥，盆壁粘連。腹腔鏡婦科手術(shù)輸尿管損傷主要發(fā)生在子宮手術(shù)中［7］。盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸肌瘤、子宮過大、既往手術(shù)史等均可造成輸尿管移位，增加輸尿管的損傷幾率［8］。輸尿管損傷多因處理子宮血管時電熱損傷所致，研究表明［6］，雙極電凝時距電極1 cm的周圍組織溫度升高可超過40℃。因此雙極電凝時，器械與輸尿管間的距離必須大于1 cm。電凝時間較長時，仍有引發(fā)鄰近臟器間接電熱損傷的可能。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)、立即修復(fù)是治療輸尿管損傷的最好時機。因此，子宮全切除術(shù)結(jié)束時，應(yīng)檢查輸尿管，觀察其蠕動，檢查有無增粗。術(shù)中發(fā)現(xiàn)時，可插入雙“J”管，或行輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù);術(shù)后發(fā)現(xiàn)可在膀胱鏡下于輸尿管內(nèi)置入雙“J”管，保守治療，期待輸尿管漏自行愈合;如保守治療失敗，可行輸尿管膀胱再植術(shù)。(2)眼瞼結(jié)膜炎。本研究中發(fā)生雙眼瞼結(jié)膜炎1例，可能與頭低足高位及全麻后眼瞼不能閉合有關(guān)，應(yīng)用滴眼藥后癥狀緩解;術(shù)中應(yīng)注意遮蓋保護(hù)患者雙眼。(3)肩痛。發(fā)生肩痛1例，考慮與CO2彌散、腹腔內(nèi)積液有關(guān)［9］，術(shù)畢吸盡腹腔積液，排空CO2并放置腹腔引流管。(4)皮下血腫。與穿刺孔位置選擇不當(dāng)、傷及腹壁下動脈及切口較大有關(guān)，穿刺時應(yīng)避開腹壁小動脈、切口大小合適，以降低發(fā)病率。(5)陰道殘端出血?？赡芤蜓装Y、殘端組織水腫及患者對可吸收線的排斥反應(yīng)，縫線不能吸收自殘端松脫并反復(fù)磨損陰道殘端，導(dǎo)致殘端血管裸露出血［5］，本研究發(fā)生3例。術(shù)后應(yīng)加強對患者的隨訪，對于術(shù)后陰道反復(fù)排血性液體的患者，應(yīng)行陰道檢查，局部使用消炎止血類藥物并予以紗布壓迫;血管活動性出血，可縫合止血。絕經(jīng)者可適當(dāng)補充少量雌激素，以促進(jìn)陰道頂端黏膜增生創(chuàng)面的愈合。(6)下肢靜脈血栓。可能與手術(shù)體位、手術(shù)時間及患者肥胖、高血糖、高血壓、高血脂、高血粘度等有關(guān)，本研究發(fā)生1例。入院前應(yīng)積極控制內(nèi)科疾病，術(shù)前擺放截石位時注意雙側(cè)腘窩架空，以免腘窩血管壓迫時間過長;盡量縮短手術(shù)時間，血液粘稠度高于正常的患者，術(shù)后避免使用高滲液體靜滴，以防止術(shù)后靜脈栓塞;手術(shù)時間＞3 h時，術(shù)后可彈力綁帶綁腿，并囑患者盡早下床活動，多做床上運動或間斷腿部按摩，以增加局部血液循環(huán);對于高危人群，可預(yù)防性抗凝治療。(7)腸穿孔。本研究發(fā)生1例，可能與子宮離斷后腹壓驟減、視野暴露不清及操作粗暴有關(guān)。術(shù)中操作應(yīng)輕柔、細(xì)致。(8)陰道殘端肉芽組織。本研究發(fā)生1例，考慮系陰道殘端縫線異物長期刺激所致，術(shù)中避免過多縫合及線結(jié)。

總之，視野暴露困難、盆腹腔粘連、盲目鉗夾電凝止血、手術(shù)操作不熟練、操作粗暴是造成手術(shù)并發(fā)癥的主要原因。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率隨手術(shù)經(jīng)驗的增加而減少，隨手術(shù)范圍的擴(kuò)大及難度的增加而增加，為減少手術(shù)創(chuàng)傷與并發(fā)癥，術(shù)者需加強腹腔鏡基本操作的培訓(xùn)，提高處理復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的能力;根據(jù)患者的具體情況及術(shù)者的技術(shù)水平選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，以保證腹腔鏡手術(shù)的效果，達(dá)到微創(chuàng)目的。

3.3 注意事項 保證手術(shù)成功的關(guān)鍵在于:(1)術(shù)前充分評估患者。包括積極治療內(nèi)科合并癥，待病情穩(wěn)定后施術(shù);術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備。(2)術(shù)中注意事項:①術(shù)前擺放截石位時，患者臀部應(yīng)外露手術(shù)床邊3～5 cm，以利舉宮;注意架空腘窩，術(shù)中避免壓迫大腿;②根據(jù)子宮大小選擇合適位置建立操作孔;③雙極電凝子宮動脈前應(yīng)打開闊韌帶前后葉，下推膀胱返折腹膜，遠(yuǎn)離輸尿管，分離宮旁組織，暴露子宮動脈，以免電灼輸尿管;④經(jīng)腹腔縫合陰道殘端時注意兩側(cè)角的縫合，一定要進(jìn)針并打結(jié)在側(cè)角外0.5～1 cm處，進(jìn)針距陰道壁邊緣不得少于0.5 cm;⑤手術(shù)結(jié)束前檢查雙側(cè)輸尿管，了解有無增粗及輸尿管蠕動情況;⑥術(shù)畢吸凈腹腔積液，盆底放置橡皮引流管1根，以利于腹腔滲液及殘存CO2的排出，降低盆腔粘連及肩痛的發(fā)病率;(3)術(shù)后管理:積極預(yù)防靜脈血栓、腸梗阻的發(fā)生，盡早活動，必要時加用藥物防治。

3.4 改良式腹腔鏡手術(shù)在大子宮全切術(shù)中的安全性、可行性 腹腔鏡手術(shù)由于切口小、出血少、全身影響小、免疫抑制輕、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、術(shù)后病率低而備受青睞。改良式腹腔鏡大子宮全切術(shù)除子宮＞如孕22周、腹腔內(nèi)廣泛粘連或手術(shù)局部嚴(yán)重粘連不宜行腹腔鏡外，其余適應(yīng)證、禁忌證同開腹手術(shù)。

本研究中，研究組手術(shù)時間稍長于對照組，分析主要耗時在旋切子宮，由擴(kuò)大左下腹切口至子宮旋切縮小至如孕2+月，需20～40 min。腹腔鏡大子宮全切術(shù)的操作難度需要適應(yīng)過程，即操作具有漸進(jìn)性，隨著鏡下操作水平的逐漸熟練，手術(shù)時間可進(jìn)一步縮短［10］。

任何外科手術(shù)都會發(fā)生并發(fā)癥，腹腔鏡手術(shù)也不例外。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥呈上升趨勢。文獻(xiàn)報道［11］，當(dāng)子宮＞如孕3個月時，由于盆腔空間小，操作更困難，可增加手術(shù)并發(fā)癥。本研究并發(fā)癥發(fā)生率為4.12%，其中對照組為4.23%，研究組為3.85%;兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然改良式腹腔鏡大子宮全切術(shù)手術(shù)步驟較多，操作相對復(fù)雜，耗時稍長，但只要術(shù)者熟悉解剖關(guān)系，操作規(guī)范，嫻熟使用操作器械，并發(fā)癥發(fā)生率可降低。因此，改良式腹腔鏡大子宮全切術(shù)并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

改良式腹腔鏡大子宮全切術(shù)安全、可行，術(shù)者操作技巧熟練、適應(yīng)證選擇合理、圍手術(shù)期管理嚴(yán)格，并不增加術(shù)后病率，適于臨床應(yīng)用。

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