駱小英

(淮安市楚州中醫(yī)院，江蘇 淮安，223200)

異位妊娠是臨床常見(jiàn)的婦科急腹癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)。資料表明［1］，異位妊娠約占全部妊娠的1%，其病死率約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的10%。近年，隨著人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及盆腔炎等婦科疾病的增加，異位妊娠發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，早期診斷與治療是預(yù)防異位妊娠出血性休克與死亡的關(guān)鍵［2］。治療上，臨床多以手術(shù)治療為主，雖然開(kāi)腹手術(shù)效果較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后康復(fù)較慢，給患者帶來(lái)巨大痛苦與不便。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，腹腔鏡手術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，且具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療異位妊娠較佳的手術(shù)方案［3］，為進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的臨床價(jià)值及優(yōu)越性，本文對(duì)比分析了開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的臨床效果及安全性，旨在為臨床治療異位妊娠提供更為可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月至2011年10月我院收治85例異位妊娠患者，術(shù)前均經(jīng)超聲檢查及血β-HCG、后穹窿穿刺確診為異位妊娠。超聲檢查均提示宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)可探及混合性包塊?；颊呷朐簳r(shí)均有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血，不同程度的下腹部疼痛，尿HCG、血β-HCG均呈陽(yáng)性表現(xiàn)。排除伴有嚴(yán)重休克、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、合并盆腔粘連及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者。根據(jù)手術(shù)方式將85例患者隨機(jī)分為腹腔鏡組與開(kāi)腹組。兩組患者均在知情自愿的情況下簽署手術(shù)知情同意書(shū)，腹腔鏡組44例患者，21～42歲，平均(26.85±5.32)歲;其中輸卵管妊娠39例，間質(zhì)部妊娠3例，卵巢妊娠2例;初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦25例。開(kāi)腹組41例患者，20 ～41 歲，平均(25.32 ±5.18)歲;其中輸卵管妊娠37例，間質(zhì)部妊娠2例，卵巢妊娠2例;初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。兩組患者在年齡、妊娠部位、臨床體征等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前常規(guī)予以抗生素抗感染治療?；颊呷∑脚P位，臍下緣做1 cm切口，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。成功建立氣腹后置入腹腔鏡，探查盆腔情況，在腹腔鏡直視下分別于下腹兩側(cè)或同側(cè)做5～10 mm切口，置入手術(shù)器械，根據(jù)妊娠囊的部位、有無(wú)破裂及生育要求選擇術(shù)式。(1)輸卵管切除術(shù):首先分離粘連部位，游離妊娠輸卵管，于輸卵管宮角正常部分用雙極電凝凝固，切斷輸卵管及其系膜，切除輸卵管。有絕育要求的患者，可于對(duì)側(cè)輸卵管峽部切斷并切除1 cm。(2)輸卵管切開(kāi)取胚術(shù):提起輸卵管，于妊娠包塊突出部分用單極電凝做縱行切口，切開(kāi)輸卵管后用無(wú)損傷手術(shù)鉗取出妊娠物及血塊。(3)輸卵管擠胚術(shù):對(duì)于輸卵管傘端妊娠患者，可在內(nèi)凝止血后擠出胚胎組織或用吸管由傘端吸出。(4)子宮角切除術(shù):對(duì)于子宮角妊娠患者，可自輸卵管傘端開(kāi)始凝切，再逐漸凝切至系膜、峽部，用雙極電凝切除宮角包塊，局部縫合、止血。(5)卵巢部分切除術(shù):對(duì)于卵巢妊娠患者，可在含有妊娠物的卵巢部位楔形切除，切除后雙極電凝或縫合切口。如術(shù)中出血量較大、盆腔粘連較嚴(yán)重，可及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以免延誤病情。

1.2.2 開(kāi)腹手術(shù)組 采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前常規(guī)予以抗生素抗感染治療?；颊呷∑脚P位，直視下行開(kāi)腹手術(shù)治療，根據(jù)患者情況行輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)、輸卵管擠壓取胚術(shù)等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)，并于術(shù)后第7天測(cè)定血β-HCG水平，測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)為β-HCG≥20 U/L為陽(yáng)性，β-HCG＜20 U/L為陰性。術(shù)后第28天測(cè)定兩組患者輸卵管通暢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)皮下氣腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后臨床癥狀基本消失，增粗的輸卵管及子宮角均恢復(fù)正常，患者均痊愈后出院。

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)排氣時(shí)間(t/h)下床活動(dòng)時(shí)間(t/h)腹腔鏡組 44 48.56 ±5.83 28.45 ±3.85 8.79 ±2.57 11.59 ±4.＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 57開(kāi)腹組 41 60.21 ±7.12 52.69 ±4.76 20.48 ±4.56 22.36 ±4.68 t值 5.262 12.358 14.525 11.528 P

2.2 兩組患者術(shù)后血β-HCG水平變化及輸卵管通暢情況 術(shù)后第7天，腹腔鏡組中3例患者血β-HCG呈陽(yáng)性，占6.82%;開(kāi)腹組亦有3例患者血β-HCG呈陽(yáng)性，占7.32%;兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.336，P ＜0.05)。術(shù)后第 28 天，腹腔鏡組40例(90.91%)患者輸卵管通暢，開(kāi)腹組為37例(90.24%)，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.328，P ＞0.05)。

3 討論

異位妊娠是受精卵未能在正常子宮體腔內(nèi)著床及發(fā)育的妊娠現(xiàn)象，屬婦科常見(jiàn)急腹癥之一。近年，隨著人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及盆腔炎等婦科疾病的增加，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其治療包括保守性與手術(shù)治療，目前臨床治療仍以手術(shù)為主。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖具有較好的療效，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后康復(fù)較慢，給患者的生理與心理帶來(lái)了很大影響。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，腹腔鏡技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，腹腔鏡手術(shù)已成為治療異位妊娠的首要選擇。

腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠，不僅可探查盆腔內(nèi)病變情況，而且可在盆腔封閉的情況下進(jìn)行手術(shù)操作，避免了腹腔內(nèi)臟器的暴露與損傷，減少了輸卵管與周?chē)M織的粘連，有效保證了輸卵管的暢通與損傷程度［4］。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)對(duì)機(jī)體的損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于開(kāi)腹手術(shù)，因此術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快、禁食時(shí)間較短，從而減輕了患者的生理與心理?yè)p傷程度［5］。此外，腹腔鏡手術(shù)可根據(jù)患者的具體情況予以不同的手術(shù)處理。對(duì)于無(wú)生育要求或輸卵管損害嚴(yán)重的患者，可直接行輸卵管切除術(shù)。對(duì)于有生育要求，且病灶未破裂的輸卵管壺腹部或峽部妊娠患者，可行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，以有效治療異位妊娠，將創(chuàng)傷降至最低，并保護(hù)患者的生育能力，臨床效果顯著。對(duì)于妊娠部位在輸卵管傘端或靠近輸卵管壺腹部的患者，可行輸卵管擠胚術(shù)。對(duì)于輸卵管間質(zhì)部妊娠或?qū)m角妊娠患者，可行子宮角切除術(shù)。卵巢妊娠患者，可行卵巢部分切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適于輸卵管未破裂或已破裂但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。但由于腹腔鏡手術(shù)的特殊體位及氣腹的相關(guān)影響，可加重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，異位妊娠合并失血性休克的患者，由于腹腔內(nèi)積血較多，壓力較高，進(jìn)氣緩慢，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、難度相應(yīng)增加，因此選擇腹腔鏡手術(shù)仍有顧慮。但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者而言，選擇合適的麻醉方式及先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)措施，給予必要的支持治療，術(shù)中恰當(dāng)處理，異位妊娠合并內(nèi)出血的患者即使血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，仍可完成腹腔鏡手術(shù)。但術(shù)中操作困難、發(fā)生難以控制的出血等情況應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以免給患者造成額外負(fù)擔(dān)［6］。對(duì)于快速補(bǔ)充血容量仍難以糾正的重癥休克患者，不宜行腹腔鏡手術(shù)。

持續(xù)性異位妊娠是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后血β-HCG下降緩慢，每2～3 d下降＜20%或上升，部分患者因腹痛、內(nèi)出血需藥物治療或再次手術(shù)治療。因此，術(shù)后需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG。本研究中，兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)后臨床癥狀基本消失，增粗的輸卵管及子宮角均恢復(fù)正常，患者均痊愈出院;腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后第7天血β-HCG陽(yáng)性率均明顯低于對(duì)照組;兩組患者術(shù)后輸卵管通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠與開(kāi)腹手術(shù)具有相同的手術(shù)效果，但腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。一般認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)由于CO2氣腹的原因，術(shù)后容易發(fā)生皮下氣腫等并發(fā)癥;而開(kāi)腹手術(shù)由于切口較大，術(shù)后容易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥［7］。本研究中均未發(fā)生皮下氣腫及切口感染等并發(fā)癥，這可能與術(shù)者操作熟練程度及病例數(shù)較少有關(guān)。筆者認(rèn)為，就腹腔鏡手術(shù)而言，手術(shù)時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作及熟練的操作技術(shù)是確保手術(shù)成功、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)于兩組患者持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率及正常受孕率，筆者尚在進(jìn)一步隨訪觀察中，需待進(jìn)一步研究探討。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的療效，但腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療異位妊娠的首選術(shù)式。

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