蘇 悅，馬志松

(揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州，225001)

隨著人們生活水平的提高，越來越多的患者要求行微創(chuàng)手術(shù)，子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，對于要求保留子宮的患者，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)不失為最適合的手術(shù)方式之一。子宮闊韌帶肌瘤由于位置特殊，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證或需慎重操作的指征［1］。文獻表明，特殊部位子宮肌瘤是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的第一原因［2］。常見的特殊部位子宮肌瘤包括宮頸峽部肌瘤、闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤等，尤以闊韌帶肌瘤常見。檢索近五年的文獻，關(guān)于腹腔鏡闊韌帶肌瘤切除術(shù)的報道，更多的是分析手術(shù)困難的原因及手術(shù)成功的注意事項、技術(shù)要領(lǐng)，而關(guān)于如何降低手術(shù)難度及中轉(zhuǎn)率的文獻較少，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2011年3月我院為12例子宮闊韌帶肌瘤患者采用舉宮杯聯(lián)合PK鉗行腹腔鏡闊韌帶肌瘤切除術(shù)(研究組)，均經(jīng)病理檢查確診;選取2009年3月至2011年3月18例行腹腔鏡手術(shù)的闊韌帶肌瘤患者作為對照組。兩組患者中22例術(shù)前經(jīng)B超檢查確診，10例有月經(jīng)改變，8例有尿頻等壓迫癥狀，12例有腹部手術(shù)史。研究組患者平均(39.0 ±5.2)歲，對照組平均(38.9 ±6.3)歲。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿排空膀胱。臍上緣做10 mm切口，穿刺氣腹針，證明在腹腔內(nèi)后注入CO2建立人工氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔鏡。直視下分別于左、右下腹部麥?zhǔn)宵c穿刺10 mm、5 mm Trocar，恥骨聯(lián)合上3 cm旁開腹中線3 cm處穿刺5 mm Trocar。在腹腔鏡直視下安放舉宮杯，注意按宮腔深度調(diào)節(jié)操縱桿長度，并根據(jù)宮頸大小、陰道寬度選擇穹窿杯，使杯緣與陰道穹窿充分接觸。用舉宮杯操縱宮體方向，注意觀察瘤體與宮體、瘤體前方與膀胱、側(cè)方與盆壁的關(guān)系，辨認(rèn)輸尿管走行。選擇合適的切口，用分離鉗拎起闊韌帶前葉或后葉，直至瘤體，切口應(yīng)足夠大，抓鉗鉗夾瘤體向外牽拉，將PK鉗伸入肌瘤與包膜間的間隙進行電凝，再用剪刀剪開，如此重復(fù)，由淺至深，逐漸游離出肌瘤，同時將包膜向下剝離。游離出大部分瘤腔時，找到瘤體與宮體間的蒂部，用PK鉗電凝后分離。連續(xù)或間斷縫合關(guān)閉殘腔，粉碎機粉碎肌瘤并取出，放置引流管，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 出血量、手術(shù)時間采用t檢驗，中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后病率等采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組相比，研究組手術(shù)時間短、出血量少、中轉(zhuǎn)開腹率低、術(shù)后病率低，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。兩組患者均無泌尿系損傷，術(shù)后未出現(xiàn)排尿困難或血尿癥狀。術(shù)后隨訪1個月，復(fù)查B超無明顯異常。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(t/min)中轉(zhuǎn)開腹率(%)術(shù)后病率(%)術(shù)中出血量(V/ml)0.000 0.017 0.043 0.000 40.0 ±18.5 1 2 30.0 ±10.5對照組 72.0 ±28.7 6 8 60.0 ±28.7 χ2或 t值 t=-9.580 χ2=9.21 χ2=3.92 t=-15.120 P值研究組

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)成功完成的常見決定性因素有:肌瘤位置、盆腔粘連程度、肌瘤數(shù)量與大小等。文獻表明，肌瘤位置是腹腔鏡手術(shù)成功、中轉(zhuǎn)開腹的主要決定因素［3］，肌瘤數(shù)量是影響最小的因素。

闊韌帶肌瘤是常見的特殊部位子宮肌瘤，指位于子宮側(cè)壁、向?qū)m旁生長、突入闊韌帶兩葉間的肌瘤?！罢嫘蚤燀g帶肌瘤”來源于子宮圓韌帶、卵巢子宮韌帶、卵巢或子宮血管的周圍組織，“假性闊韌帶肌瘤”是子宮漿膜下肌瘤的特殊類型，由宮體或?qū)m頸側(cè)壁肌瘤向闊韌帶前后葉腹膜之間生長而引起［4］。由于其位置特殊，腹腔鏡手術(shù)受視野及不能直接接觸的限制，中轉(zhuǎn)開腹率較高，有時止血困難，甚至術(shù)后發(fā)生泌尿系損傷等并發(fā)癥。常見的難點有:(1)由于視野的局限性，不能直觀判斷解剖關(guān)系及毗鄰器官的關(guān)系;(2)闊韌帶肌瘤切除術(shù)后形成的瘤腔，位置接近盆壁，容易發(fā)生彌漫性滲血，使用垂體后葉素等藥物止血，效果不明顯;肌瘤切除后，瘤腔內(nèi)的血管往往回縮，再電凝止血很容易損傷血管、輸尿管及膀胱;(3)縫合止血困難，容易導(dǎo)致輸尿管扭曲，留下后遺癥。因此手術(shù)成功的關(guān)鍵在于辨清解剖、預(yù)防出血及泌尿系損傷。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡闊韌帶肌瘤切除術(shù)中使用PK鉗聯(lián)合舉宮杯術(shù)中出血少，視野清晰，手術(shù)時間短，成功率較高，明顯優(yōu)化了手術(shù)效果。我們體會:(1)舉宮杯有助于分辨解剖，增加膀胱與陰道壁間的張力，使側(cè)穹窿飽滿，可清晰地辨別膀胱頂部;且舉宮杯上舉，輸尿管自然滑落。如闊韌帶肌瘤向膀胱位置生長，可沿舉宮杯打開膀胱返折腹膜，下推膀胱，使膀胱遠(yuǎn)離，減少損傷。(2)舉宮杯上舉，使肌瘤位置明顯上移，可增加瘤體與盆壁的距離，改善術(shù)野;切除后瘤腔位置變淺，更利于辨別解剖或止血。(3)用PK鉗邊凝邊剪開包膜與瘤體的附著，可避免血管回縮后導(dǎo)致止血困難，并預(yù)防出血，手術(shù)視野清晰，利于辨認(rèn)輸尿管走行，減少輸尿管的損傷幾率。(4)闊韌帶肌瘤瘤腔縫合技術(shù)要求較高。如縫合不好，容易導(dǎo)致輸尿管扭曲;因瘤腔內(nèi)主要為宮旁的疏松組織，如未發(fā)生出血，只需縫合表面腹膜關(guān)閉瘤腔即可。(5)選擇切口應(yīng)足夠大，以方便暴露瘤體與包膜間的間隙，利于止血。切口可根據(jù)闊韌帶肌瘤突出的位置選擇前葉或后葉切口，分離包膜一般由瘤體外側(cè)開始，最后處理瘤體與子宮連接處。(6)術(shù)后不會因PK鉗的電凝作用而影響產(chǎn)科質(zhì)量。有學(xué)者提出，子宮肌瘤切除術(shù)中過多使用電凝，可影響產(chǎn)科質(zhì)量［5］;本研究中未發(fā)現(xiàn)PK鉗使用過多而影響子宮肌層切口的修復(fù)愈合。PK鉗的電凝作用主要針對瘤腔的小血管，剝離時即達到止血效果，對子宮肌層傷害較小。(7)肌瘤剝離過程中，隨著包膜與瘤體間的逐步分離，輸尿管位置逐漸下移，電凝時PK鉗緊貼瘤體，不會損傷輸尿管。(8)操作應(yīng)輕柔，盡量做到無血分離，不要用力過度提拉肌瘤或撕扯包膜，剝離時及時止血，以免出血積蓄后影響術(shù)野。

腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者具備熟練的開腹手術(shù)基礎(chǔ)，尤其對盆腔解剖了如指掌，有足夠的判斷力與勇氣，具有巧妙應(yīng)用現(xiàn)有醫(yī)療器械降低手術(shù)難度、改善術(shù)野的重要技巧。闊韌帶子宮肌瘤并非腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，PK鉗聯(lián)合舉宮杯的使用可降低手術(shù)難度，優(yōu)化手術(shù)效果。而操作過程中還有很多技巧需靈活掌握與應(yīng)用，尚需我們不斷探討。

［1］ 夏恩蘭.腹腔鏡治療子宮肌瘤進展［J］.實用腫瘤雜志，2004，19(1):9-11.

［2］ 吳麗芳，萬擇秋，孟迪云，等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的有關(guān)因素分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(4):319-321.

［3］ Altgassen C，Kuss S，Berger U，et al.Complications in laparoscopic myomectomy［J］.Surg Endosc，2006，20(4):614-618.

［4］ 曹澤毅.婦科腫瘤學(xué)［M］.北京:北京出版社，2000:699-705.

［5］ Hockstein S.Spontaneous uterine rupture in the early third trimester after laparoscopically assisted myomectomy.A case report［J］.J Reprod Med，2000，45(2):139-141.