吳國良，沈根海，高泉根

(吳江市第一人民醫(yī)院，江蘇 吳江，215200)

2002年1月至2012年1月我院共行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)69 例。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 69 例患者中男38 例，女31 例;29～89 歲，平均(58.7 ±18.6)歲。直腸癌29 例，其中距肛緣5 cm 以下9 例，5～7 cm 11 例，7 cm 以上9 例;結(jié)腸癌40 例，其中右半結(jié)腸癌14 例，降結(jié)腸癌9 例，乙狀結(jié)腸癌17 例。Dukes 分期:A 期9 例，B 期28 例，C1期21 例，C2期10 例，D 期1 例。病理分型:良性占位3 例，高分化腺癌28 例，中分化腺癌23例，低分化腺癌11 例，黏液腺癌4 例。

1.2 手術(shù)方法 均全身麻醉。右半結(jié)腸手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，雙腿分開，頭低腳高;降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)時(shí)患者取膀胱截石位，頭低腳高，以方便術(shù)中使用吻合器及會(huì)陰部的處理。臍部建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，4～5 孔進(jìn)腹(主操作2 孔，助手1～2 孔，觀察1 孔)。術(shù)前常規(guī)行結(jié)腸鏡、結(jié)腸鋇餐透視確定病灶部位。位于回盲部、肝曲、脾曲、腫塊大或侵犯腸壁全程的腫瘤，術(shù)中可清晰定位;良性病變或早期惡性病灶較小時(shí)，可借助術(shù)中腸鏡輔助定位。用超聲刀分離側(cè)腹膜及腸系膜，血管根部用鈦夾夾閉后離斷，注意保護(hù)輸尿管。切除腸段上緣距腫塊＞10 cm，下緣＞5 cm，右半結(jié)腸包括距回盲部10 cm 的回腸，直腸癌Dixon術(shù)式時(shí)下緣距離可縮短為2～3 cm。不同部位的腫瘤標(biāo)本取出方式亦不相同。(1)右半結(jié)腸腫瘤，于右側(cè)腹做3～5 cm的切口，保護(hù)套保護(hù)切口，標(biāo)本由此取出，并通過此切口置入手工吻合腸管。(2)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腫瘤，于左側(cè)腹做小切口后同樣取出標(biāo)本并吻合，隨著吻合器械的改進(jìn)，也可借助吻合器行腸吻合。(3)直腸腫瘤，由于較固定，行Dixon 術(shù)時(shí)，直腸遠(yuǎn)端需借助閉合器閉合，自小切口取出標(biāo)本并離斷腸管，肛門置入吻合器吻合;行Miles 術(shù)時(shí)，需切除肛門，標(biāo)本可經(jīng)會(huì)陰部取出，近端結(jié)腸左下腹造瘺。

2 結(jié) 果

本組無手術(shù)死亡病例及臟器損傷。67 例順利完成腹腔鏡手術(shù)，2 例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間68～203 min(直腸Miles 術(shù)因需切除肛門并近端造瘺，故手術(shù)時(shí)間較長)，平均(135.3 ±47.4)min;術(shù)中出血量50～200 ml，平均(126.8 ±35.9)ml，術(shù)后未發(fā)生活動(dòng)性出血。腹部僅有5 cm 的小切口，切口疼痛較同期開腹手術(shù)者明顯減輕，多數(shù)患者第2 天可下床活動(dòng)。術(shù)后住院5～11 d，平均(9.3 ±2.1)d。術(shù)后并發(fā)肺部感染2 例，少量切口積液1 例，對應(yīng)處理后均很快好轉(zhuǎn)。未發(fā)生切口感染或裂開。術(shù)后B期以上的患者輔以相應(yīng)輔助化療并隨訪，短期無腫瘤復(fù)發(fā)，無吻合口漏或狹窄。中轉(zhuǎn)開腹的2 例患者中1 例因有腹部手術(shù)史，腹腔粘連，分離困難;另1例為高齡直腸癌患者，腫瘤與盆壁粘連，患者無法耐受長時(shí)間氣腹;術(shù)后2 例患者均恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 術(shù)中定位 位于回盲部、肝脾曲、較大或侵犯腸壁全程的結(jié)直腸腫瘤，腹腔鏡下比較容易發(fā)現(xiàn)。一些不很明顯的病變，如結(jié)腸小息肉或小腫瘤，靠肉眼尋找是巨大挑戰(zhàn)，尤其肥胖患者，因而術(shù)前正確定位對腹腔鏡術(shù)中尋找腫瘤意義重大。如術(shù)中定位困難，則需借助結(jié)腸鏡檢查尋找腫瘤，結(jié)腸鏡下病灶定位后即可于腸管外用鈦夾或縫線標(biāo)明位置，因此對于腫瘤較小的患者，腹腔鏡術(shù)中準(zhǔn)備結(jié)腸鏡是必要的。

3.2 粘連的分離 術(shù)中選擇超聲刀抑或電刀分離主要根據(jù)術(shù)者習(xí)慣決定。與電刀相比，超聲刀在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，其切割精確，無電流通過人體，可在大血管或輸尿管旁安全操作，少煙、少焦痂，手術(shù)更快，術(shù)野更清晰［1］。

3.3 血管的處理 惡性腫瘤必須于血管根部離斷血管。術(shù)中順利止血，可明顯減少出血，并使手術(shù)創(chuàng)面清晰;但不可靠的止血，可引起術(shù)后出血甚至危及患者生命。超聲刀不能凝固腸系膜下動(dòng)脈等，因此止血一般采用專用器械，如血管切割閉合器，后者在閉合血管的同時(shí)離斷血管及周圍組織，止血效果確切，但費(fèi)用昂貴［2-3］。我們在游離血管后，使用鎖扣夾雙道夾閉血管近端，同樣達(dá)到確切止血的效果，并明顯減少了醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 腸管的離斷吻合 腸管的離斷、吻合均可借助切割閉合器、吻合器進(jìn)行。直腸下端Dixon 術(shù)必須使用閉合及吻合器械以保證切除腸管的長度及吻合效果。右半、左半及乙狀結(jié)腸手術(shù)時(shí)，腹部必須做3～5 cm 的小切口，以取出標(biāo)本。因此我們通過此切口行腸管手工或吻合器吻合，醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。

3.5 適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹并非手術(shù)失敗 與其他種類的腹腔鏡手術(shù)一樣，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)也有一定的中轉(zhuǎn)開腹比例，分為主動(dòng)中轉(zhuǎn)與被迫中轉(zhuǎn)兩種，原因主要有:腹腔內(nèi)廣泛致密粘連;腫瘤巨大或較廣泛的轉(zhuǎn)移，手術(shù)操作困難或腫瘤估計(jì)較難徹底清掃;局部解剖不清或困難;手術(shù)器械不全或器械不合適;內(nèi)臟損傷或大出血;患者身體情況無法耐受氣腹麻醉等。本組中，1 例患者既往有闌尾穿孔手術(shù)史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連較廣泛，分離困難，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹;另1例為高齡直腸癌患者，一般情況較差，且腫瘤與盆壁粘連，患者無法耐受長時(shí)間氣腹，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹并不是手術(shù)失敗，對于上述情況，中轉(zhuǎn)開腹是正確的選擇，是對患者的負(fù)責(zé)，也是對腹腔鏡外科手術(shù)的正確認(rèn)識。該中轉(zhuǎn)時(shí)不中轉(zhuǎn)，強(qiáng)行追求腹腔鏡手術(shù)成功率是錯(cuò)誤的，由此引發(fā)的并發(fā)癥會(huì)影響腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)情況 本組術(shù)后1 例發(fā)生切口少量積液，無切口感染、裂開，早期發(fā)現(xiàn)后通暢引流并換藥處理，較快愈合;2 例并發(fā)肺部感染，因患者腹部僅有較小切口，疼痛明顯減輕，可很好地配合咳嗽、排痰，結(jié)合應(yīng)用抗生素，更易控制肺部感染?；颊咛弁礈p輕，可早期下床活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)早，對術(shù)后患者康復(fù)具有積極作用。

3.7 腫瘤的根治 截至目前的研究報(bào)告表明，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤切除范圍及淋巴結(jié)清掃等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。我們體會(huì)，腹腔鏡手術(shù)空間大，視野寬闊，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤手術(shù)原則，理論上腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到根治目的。因本組手術(shù)例數(shù)不多，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，手術(shù)的長期效果尚待觀察。乙狀結(jié)腸、直腸、乙狀結(jié)腸交界處的腫瘤切除，右半結(jié)腸切除相對較容易完成，初學(xué)者容易掌握;腫瘤過大及肥胖患者，手術(shù)難度相對較大。

3.8 腫瘤種植復(fù)發(fā) 腹腔鏡輔助下結(jié)直腸切除術(shù)并未增加Trocar 穿刺部位及小切口位置的腫瘤復(fù)發(fā)率，Hoffman 等［5］報(bào)道80 例腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)，無一例發(fā)生切口轉(zhuǎn)移，短期無復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果尚待考證。我們體會(huì)術(shù)中應(yīng)做到以下幾點(diǎn):(1)嚴(yán)格遵循無瘤技術(shù)原則，避免擠壓與分破腫塊、腸管、淋巴結(jié)，以減少癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移及種植機(jī)會(huì);(2)癌腫腸段拖出時(shí)切口應(yīng)足夠大，并保護(hù)切口(我們使用塑料鏡套保護(hù));(3)手術(shù)結(jié)束時(shí)用大量蒸餾水沖洗盆腹腔;(4)術(shù)后合理化療。

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、腹壁疤痕小等優(yōu)點(diǎn)［6］，而且對于惡性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到根治目的，其手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍及術(shù)后切口癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率與開腹手術(shù)相當(dāng)，短期隨訪，其復(fù)發(fā)率、生存率與開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

［1］王存川.腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)［J］.世界華人消化雜志，2000，8(11):1265-1266.

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［3］張峰，葛均波，錢菊英，等.冠狀動(dòng)脈造影和介入治療術(shù)后采用Angio-Seal 血管閉合器和人工壓迫止血的對比［J］.臨床心血管病雜志，2005，21(2):117-118.

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［6］鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用外科雜志，2004，24(1):27-29.