焦大海，張培新，王學(xué)究，張正濤

(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng)，236000)

安全、微創(chuàng)、符合美學(xué)特征的手術(shù)方式一直是外科醫(yī)生不懈追求的目標(biāo)。傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)后頸部留有明顯的手術(shù)疤痕，給患者造成了嚴(yán)重的心理影響，尤其年輕患者，甚至對(duì)患者社交、就業(yè)等方面產(chǎn)生巨大影響。自1997年Hüscher 等［1］報(bào)道世界首例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)以來(lái)，腔鏡甲狀腺手術(shù)由于極佳的美容效果在世界范圍內(nèi)得到快速發(fā)展。然而腔鏡甲狀腺切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜、技術(shù)難度大、喉返神經(jīng)等損傷率較高。自2011年以來(lái)我院成功開展經(jīng)胸乳入路腔鏡包膜內(nèi)甲狀腺切除術(shù)，臨床效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集整理我科因頸部腫塊就診行腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者共36 例，其中男1 例，女35 例;平均(28.6 ±10.1)歲。術(shù)前經(jīng)甲狀腺彩色超聲及CT 檢查證實(shí)為甲狀腺占位性病變，病變直徑平均(3.0 ±1.5)cm，無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大及頸部手術(shù)史。經(jīng)術(shù)中快速冰凍病理及術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24 例，甲狀腺瘤11 例，甲狀腺癌1 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉與體位 均氣管內(nèi)插管全身麻醉。患者取平臥位，肩下墊枕抬高，頭部后仰暴露頸部。術(shù)前于體表標(biāo)出甲狀軟骨及病變部位。

1.2.2 選擇切口及建立皮下操作腔隙 于兩乳間乳頭連線做1 cm 橫行切口，置入內(nèi)鏡，用分離棒于皮下淺深筋膜間隙向上及兩側(cè)鈍性分離建立皮下隧道，注入CO2氣體，壓力維持在6 mmHg，分別于雙側(cè)乳暈上極與胸鎖乳突肌鎖骨止點(diǎn)內(nèi)側(cè)連線乳暈上緣做5 mm 切口，穿刺5 mm Trocar，左側(cè)為輔助操作孔，右側(cè)為主操作孔。用超聲刀銳性分離切開皮下隧道間隔，擴(kuò)大胸前皮下間隙，建立皮下操作腔隙，上至頸前正中區(qū)，兩側(cè)顯露胸鎖乳突肌外側(cè)緣。再向上沿胸鎖乳突肌及頸前肌表面分離至甲狀軟骨平面。

1.2.3 甲狀腺的切除 超聲刀自鎖骨上凹向上打開頸白線至甲狀軟骨，牽開患側(cè)頸前肌，打開甲狀腺包膜，顯露甲狀腺，根據(jù)病變大小確定腺體切除范圍。如病變直徑較大，可于頸外側(cè)三角針帶線垂直穿入，8 字縫合患側(cè)頸前肌，向外側(cè)牽開，或橫斷部分頸前肌，以便更好地顯露甲狀腺。甲狀腺切除采用包膜內(nèi)切除的方式，按“下極－外側(cè)－峽部－背側(cè)－上極”的順序分離切除腺體，殘面不縫合，切除腺體置入標(biāo)本袋取出，腫塊較大時(shí)可剪開后分塊取出。沖洗創(chuàng)面，用可吸收線縫合頸白線，甲狀腺創(chuàng)腔放置引流管，經(jīng)一側(cè)乳暈切口引出，拔出Trocar，排出皮下操作腔隙氣體，皮內(nèi)縫合切口。

2 結(jié) 果

35 例手術(shù)獲得成功，1 例術(shù)中病理示乳頭狀癌改行傳統(tǒng)甲狀腺癌根治術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(110.3±55.2)min，術(shù)中出血量平均(3.1 ±0.8)ml。術(shù)后均無(wú)聲音嘶啞、手足抽搐、皮下積液或氣腫等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2～3 d 拔除引流管，患者均痊愈出院。術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月，效果良好，患者滿意度較高。

3 討 論

自1997年Hüscher 等［1］成功開展腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)以來(lái)，腔鏡甲狀腺手術(shù)由于極佳的美容效果在世界范圍內(nèi)得到迅猛發(fā)展。腔鏡甲狀腺手術(shù)入路有鎖骨下、腋、胸乳等，我科均采用胸乳入路行腔鏡甲狀腺切除術(shù)，本組35 例手術(shù)獲得成功，手術(shù)安全性較高，術(shù)中可同時(shí)處理雙側(cè)腺體病變，美容效果好，術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月，結(jié)果滿意。

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)成功的關(guān)鍵在于:(1)皮下操作腔隙的建立。這是最耗時(shí)的部分，約占手術(shù)操作時(shí)間的一半以上。皮下操作腔隙的建立要求腔隙大小、深淺適中。既往報(bào)道多采用皮下注射稀釋腎上腺素溶液(1∶300 000)的方法［2-3］，以減少建立隧道時(shí)的出血，但這樣容易破壞原有組織層次;此外，組織含水量增多，加大了超聲刀的切割難度。我們的方法是在兩乳間做1 cm 切口，切開皮膚，提起切口切緣，剪開皮下組織至淺筋膜層，于淺深筋膜間用分離皮棒水平方向鈍性分離建立多個(gè)皮下隧道，分離時(shí)同時(shí)觀察皮膚外觀，適時(shí)調(diào)整，以便在正確的層面進(jìn)行分離。由于分離棒的鈍性分離作用，一般很少引起明顯出血，皮下隧道形成后適當(dāng)壓迫后即可注入CO2氣體，超聲刀進(jìn)行下一步的切割分離操作將皮下隧道連成一片，建立皮下操作腔隙。(2)顯露甲狀腺。可采用切開及推開頸前肌的方法顯露甲狀腺，具體應(yīng)視病變大小決定。對(duì)于病變較大的患者，可采用切開頸前肌的方法顯露甲狀腺;病變較小時(shí)，可利用甲狀腺自身病變的擠壓作用推開頸前肌，或采用帶線三角針8 字縫合頸前肌外牽拉的方法。(3)甲狀腺的切除。腔鏡下甲狀腺切除術(shù)因有內(nèi)鏡成像的放大作用，較容易辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，選擇適宜的切除范圍及無(wú)血的清晰視野至關(guān)重要。術(shù)前術(shù)者必須對(duì)甲狀腺病變進(jìn)行綜合評(píng)估，以確定甲狀腺的切除范圍。蔡念等［4］認(rèn)為，術(shù)前甲狀腺的三維重建可直觀地指導(dǎo)手術(shù)操作，完整地切除腫塊，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們的做法是術(shù)前結(jié)合彩超及CT 檢查初步評(píng)估病變性質(zhì)及手術(shù)切除腺體的路徑，術(shù)中通過(guò)鏡下器械對(duì)病變的間接接觸感知，最終確定病變的切除范圍。腺體切除我們采用包膜內(nèi)甲狀腺切除的方法，即在甲狀腺真被膜下切除腺體，從而避免損傷喉返(上)神經(jīng)及甲狀旁腺。

包膜內(nèi)甲狀腺切除術(shù)可依根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005年制定的《腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)》［5］中腔鏡甲狀腺切除手術(shù)適應(yīng)證，包括:(1)甲狀腺腺瘤;(2)甲狀腺囊腫;(3)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(單個(gè)或多個(gè)，直徑＜5 cm);(4)孤立性毒性甲狀腺結(jié)節(jié);(5)低度惡性甲狀腺癌。目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)主要適于甲狀腺良性病變，對(duì)于甲狀腺惡性腫瘤的腔鏡手術(shù)目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，且存有較大爭(zhēng)議［6］，因此較少用于甲狀腺惡性腫瘤的治療。包膜內(nèi)甲狀腺切除的優(yōu)點(diǎn)主要有安全性高、發(fā)生喉返(上)神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的幾率較小。腔鏡甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥主要是出血、甲狀旁腺及喉返(上)神經(jīng)損傷。為避免喉返(上)神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，要求術(shù)者在熟悉頸部解剖的基礎(chǔ)上對(duì)特定的解剖標(biāo)志、喉返(上)神經(jīng)的行走路徑及變異有很好的了解外，包膜內(nèi)甲狀腺切除不失為安全有效的術(shù)式。由于喉返(上)神經(jīng)及甲狀旁腺均于甲狀腺包膜(真被膜)外，因此包膜內(nèi)甲狀腺切除可完全避免重要結(jié)構(gòu)的損傷。此外，包膜內(nèi)甲狀腺切除的切除面是在腺體內(nèi)，無(wú)需單獨(dú)處理甲狀腺血管，腺體切除時(shí)憑借超聲刀良好的止血功能，可達(dá)到完全無(wú)血的干凈、清晰視野。我們的方法是打開甲狀腺被膜(外科被膜)，游離病變一側(cè)甲狀腺腺體，暴露下極，于甲狀腺下極外側(cè)打開甲狀腺包膜，根據(jù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中接觸感知選擇正確的切除層平面，這樣既可完整切除腫塊，又可避開喉返(上)神經(jīng)及甲狀旁腺，不會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，本組無(wú)一例損傷甲狀旁腺及喉返(上)神經(jīng)。

綜上所述，腔鏡下胸乳入路包膜內(nèi)甲狀腺切除術(shù)安全、易行，并發(fā)癥較少，術(shù)后患者滿意度高，值得廣泛推廣。

［1］Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11(8):877.

［2］段永慶，甘平，張家驊，等.胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)8 例臨床分析［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(6):151-152.

［3］Lee H，Lee J，Sung KY.Comparative study comparing endoscopic thyroidectomy using the axillary approach and open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma［J］.Word J Surg Oncol，2012，10:269.

［4］蔡念，喻海波，楊景哥，等.甲狀腺三維重建在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(6):408-411.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡學(xué)組.腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)［S］.腹腔鏡外科雜志，2005，10(4):256.

［6］鄭民華，張弢.微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺疾?。跩］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(8):564-566.