夏恩蘭

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，北京，100038)

1869年P(guān)antaleoni［1］在人體進(jìn)行了首例宮腔鏡檢查，開創(chuàng)了宮腔鏡診斷宮內(nèi)病變的先河，但受當(dāng)時(shí)生產(chǎn)力水平低下的影響，宮內(nèi)光線傳導(dǎo)不良，宮腔不能適度膨脹，宮腔內(nèi)出血妨礙視野，鏡體直徑偏大，不容易置入宮腔等問題阻礙了宮腔鏡的應(yīng)用與發(fā)展，直至進(jìn)入20 世紀(jì)，隨著器械的微型化、冷光源的問世、持續(xù)灌流取代單向灌流膨?qū)m，宮腔鏡技術(shù)得以逐漸完善，尤其近二十年，手術(shù)宮腔鏡的誕生為許多婦科疾病的診治帶來了劃時(shí)代的變革。1986年Nd－YAG 激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)被FDA 認(rèn)可［2］，但很快激光即被電外科手術(shù)所替代，1989年FDA 正式批準(zhǔn)使用宮腔電切鏡［3］，為今天的婦產(chǎn)科醫(yī)生開創(chuàng)了新的診治手段。隨之成像技術(shù)也日新月異地發(fā)展，集成電路晶片(couple charge device，CCD)的發(fā)明解決了攝像機(jī)的微型化問題，可與目鏡連接，將圖像呈現(xiàn)在電視屏幕上，大大提高了圖像的清晰度，緩解了術(shù)者通過目鏡觀察宮腔圖像、操作時(shí)頸背部的疲勞感。為宮腔鏡電切術(shù)專門設(shè)置的液體膨?qū)m泵可設(shè)定壓力及流速，使手術(shù)在滿意的膨?qū)m及清晰的視野下進(jìn)行，其液體回收器可精確計(jì)算出水、入水間的差值，有效預(yù)防低納血癥、體液超負(fù)荷。宮腔鏡技術(shù)簡單、安全、有效，宮腔鏡檢查成為現(xiàn)代診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。宮腔鏡手術(shù)以低創(chuàng)傷比值及高效價(jià)比，被譽(yù)為現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)成功的典范。

我國宮腔鏡的發(fā)展得益于2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組的成立，繼而全國各地區(qū)、省、市、自治區(qū)相繼成立地方學(xué)組。婦科內(nèi)鏡學(xué)術(shù)會(huì)議如雨后春筍遍地開花。這些學(xué)術(shù)組織為從事宮腔鏡手術(shù)的醫(yī)師提供了互相交流、切磋技藝、提高認(rèn)識(shí)、學(xué)習(xí)先進(jìn)的高端平臺(tái)，許多國外專家們曾給予很多幫助，是推動(dòng)我國宮腔鏡技術(shù)的巨大動(dòng)力。

1980～1990年是我國宮腔鏡診斷快速發(fā)展的年代，1990～2000年是宮腔鏡手術(shù)迅速普及的年代，近十二年則是宮腔鏡技術(shù)在我國得到廣泛應(yīng)用的年代。我國公開發(fā)表的論文數(shù)不斷攀升即是見證此段技術(shù)發(fā)展史的明證，檢索中國知網(wǎng)(www.ckni.net)，1981～1990年共發(fā)表宮腔鏡論文352 篇，1991～2000年1 940 篇，2001～2010年13 591篇，2011～2012年已達(dá)5 852 篇。近十年發(fā)表的論文是前20年前總和的6 倍。1990年以前的報(bào)道多以宮腔鏡診斷內(nèi)容為主，1990年以后宮腔鏡手術(shù)的報(bào)道逐漸增加，綜述與進(jìn)展也見諸于雜志。進(jìn)入21 世紀(jì)后，在視頻監(jiān)控下進(jìn)行的宮腔鏡技術(shù)深受醫(yī)患雙方的歡迎，對(duì)于子宮腔、宮頸管疾病，宮腔鏡已近常規(guī)手術(shù)。多部內(nèi)容新穎、實(shí)用性強(qiáng)的宮腔鏡手術(shù)專著、圖譜、錄像出版，拓寬了宮腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍，提高了宮腔鏡手術(shù)的安全性。

1 傳統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)已成為經(jīng)典，改善生殖預(yù)后的作用明顯

隨著手術(shù)例數(shù)的增加，操作規(guī)范，宮腔鏡醫(yī)師的手術(shù)技能普遍提高。宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)(transcervical resection of endometrium，TCRE)是治療功能失調(diào)性子宮出血的首選外科方法，子宮內(nèi)膜預(yù)處理提高了TCRE 的成功率。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(transcervical resection of polyp，TCRP)是治療子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，吸宮后電切治療有生育要求的多發(fā)內(nèi)膜息肉，較多地保留了正常子宮內(nèi)膜組織，不損害患者的生育功能。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma，TCRM)治療子宮黏膜下肌瘤的療效可達(dá)100%，開窗加促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑可切除直徑5～7 cm 的Ⅱ型黏膜下肌瘤、貫通肌瘤、壁間內(nèi)突肌瘤及鄰近黏膜的壁間肌瘤，避免了腹腔鏡切除此類肌瘤后留下的子宮切口，防止術(shù)后妊娠子宮破裂。宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)(transcervical resection of septa，TCRS)無需開腹，子宮無切口，電手術(shù)不出血，視野清晰，在腹腔鏡透光試驗(yàn)或B 超的宮底成型試驗(yàn)引導(dǎo)下，中隔較容易完全切除，是治療子宮中隔的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后2 個(gè)月即可妊娠，產(chǎn)科子宮破裂的幾率極低。宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)(transcervical resection of adhesion，TCRA)是治療宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后宮腔鏡二探評(píng)估手術(shù)效果，防止再粘連，成功率高。宮腔鏡宮內(nèi)異物取出術(shù)(transcervical removal of foreign body，TCRF)在宮腔鏡直視下操作，是宮腔內(nèi)異物取出的最佳選擇，手術(shù)應(yīng)在B 超引導(dǎo)下完成［5］。

2 陰道內(nèi)鏡的應(yīng)用

陰道內(nèi)鏡(vaginoscopy)檢查，又稱非接觸性(no touch)宮腔鏡檢查。應(yīng)用細(xì)徑的纖維或硬質(zhì)宮腔鏡檢查陰道、宮頸、宮腔。手術(shù)時(shí)無需放置窺器，不把持宮頸，不擴(kuò)張宮頸管，不探宮腔，低壓膨?qū)m。可在患者清醒、鎮(zhèn)靜狀態(tài)下施術(shù)。術(shù)時(shí)膨?qū)m介質(zhì)膨脹陰道后先檢查陰道、宮頸陰道段，再進(jìn)入宮頸管，通過宮頸內(nèi)口進(jìn)入宮腔。適于女性嬰兒、幼女的陰道出血或異常排液的鑒別診斷，包括異物、創(chuàng)傷、腫瘤及感染等［6］。Baggish 等［7］報(bào)道將直徑6 mm 的宮腔鏡插入新生兒的陰道而不引起損傷。

3 子宮內(nèi)膜的窄帶成像

宮腔鏡檢查及定位活檢對(duì)于診斷宮腔內(nèi)病變具有重要作用，但診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度僅80%［8］，表明僅憑觀察子宮黏膜的形態(tài)學(xué)變化不足以做出診斷。許多研究指出，血管生成的強(qiáng)度可視為惡性病的預(yù)后因素，子宮內(nèi)膜癌的腫瘤血管結(jié)構(gòu)、功能異常及結(jié)構(gòu)變化均與血管浸潤頻率增加及生存率下降有關(guān)。因此，了解子宮內(nèi)膜的血管結(jié)構(gòu)十分重要。窄帶成像(narrow band imaging，NBI)是新的成像方式，即在可見光譜中選擇窄范圍的波長成像，利用氙氣光源產(chǎn)生波長，在可見光譜(415 +30 nm)中藍(lán)光成像，很好地顯示出人舌下粘膜毛細(xì)血管類型。由于穿透深度局限于0. 15～0. 3 nm，使用415 nm波長的光成像可清晰顯示黏膜的淺層結(jié)構(gòu)。Farrugia 等［8］報(bào)道，用NBI 可較容易地看到子宮內(nèi)膜病變，并評(píng)估其真正的擴(kuò)展范圍。Surico 等［9］行宮腔鏡手術(shù)時(shí)用NBI 及放大的內(nèi)鏡評(píng)定絕經(jīng)后的異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)，初步經(jīng)驗(yàn)顯示NBI 可清晰看到微血管的結(jié)構(gòu)，幫助術(shù)者辨別伴有密集、不規(guī)則微血管的可疑部位，以早期探測子宮內(nèi)膜病變，增加鏡下識(shí)別子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生的準(zhǔn)確性。子宮內(nèi)膜異位癥是血管源性病變，且于腹膜層產(chǎn)生多種微血管類型。腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用NBI 可很容易地識(shí)別表淺子宮內(nèi)膜異位癥、判斷病變范圍。由于微血管的改變及炎癥反應(yīng)增加了與正常腹膜的對(duì)比度，因此即使很小的病變應(yīng)用NBI 也可清晰發(fā)現(xiàn)。

4 宮腔鏡技術(shù)用于診治不孕癥

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，不孕癥婦女及IVF-ET 失敗者中33%～45%有宮腔內(nèi)病變。宮腔鏡檢查是現(xiàn)代診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。2003年國外即已提出宮腔鏡是不孕癥的首選及常規(guī)檢查方法。不孕婦女的宮腔鏡檢查，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)現(xiàn)率高達(dá)25%～37%，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后80%的患者可于12個(gè)月內(nèi)妊娠。宮腔鏡手術(shù)對(duì)息肉、肌瘤、中隔或?qū)m腔粘連導(dǎo)致生育能力低下的患者具有明顯改善作用。IVF 成功率低，最近系統(tǒng)復(fù)習(xí)及薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IVF的預(yù)后可以改善［10］。

5 新設(shè)備的問世降低了手術(shù)難度

5.1 宮腔內(nèi)粉碎器(intrauterine morcellator，IUM)IUM 旋切器長35 cm，安放在9 mm 的雙極電切鏡操作孔道內(nèi)，手術(shù)時(shí)旋切器將息肉或肌瘤絞碎并吸出。Emanuel 等［11］應(yīng)用IUM 切除27 例子宮內(nèi)膜息肉、28 例黏膜下肌瘤。其最大的優(yōu)點(diǎn)是便于取出組織碎片，手術(shù)時(shí)間及學(xué)習(xí)曲線均較常規(guī)電切術(shù)短，術(shù)野清晰，避免了為取出肌瘤碎屑而多次進(jìn)出電切鏡導(dǎo)致的空氣栓塞，明顯減少了體液超負(fù)荷、低鈉血癥、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。van Dongen等［12］對(duì)比分析了培訓(xùn)中的住院醫(yī)師行IUM 及常規(guī)電切術(shù)切除息肉、肌瘤，IUM 無學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)時(shí)間較常規(guī)電切術(shù)明顯縮短(P＜0.001)。

5.2 可吸引的新型電切設(shè)備 使用一次性套管在電切或電凝宮腔內(nèi)病變的同時(shí)，通過連續(xù)吸引裝置清除切下的組織碎屑，保持宮腔空虛狀態(tài)，術(shù)野清晰，手術(shù)時(shí)間縮短。其臨床應(yīng)用價(jià)值正在評(píng)估中。

6 宮腔鏡診治子宮畸形的進(jìn)展

完全雙角子宮融合術(shù)在宮腔鏡下人為橫向全層切開子宮底，鏡下縱向縫合，術(shù)中出血少，操作準(zhǔn)確，矯形效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)［13］。宮腔鏡斜隔子宮矯形術(shù)更是避免了災(zāi)難性的子宮切除［14］。T形子宮及單角子宮均可在宮腔鏡下行子宮壁切開術(shù)(transcervical uterine incision，TCUI)，Giacomucci等［15］報(bào)道T 形子宮手術(shù)后足月分娩率66.7%。宮腔鏡子宮矯形術(shù)微創(chuàng)、效果肯定，腹腔鏡及B 超的聯(lián)合應(yīng)用有助于明確畸形類別，提高了手術(shù)的安全性與成功率，具有良好的發(fā)展前景。

7 宮頸的預(yù)處理

宮腔鏡手術(shù)的宮頸預(yù)處理是避免子宮穿孔及TURP 綜合征的最好方法。已報(bào)道的宮頸預(yù)處理方法有國產(chǎn)擴(kuò)張棒、細(xì)徑球囊導(dǎo)尿管置入后球囊注水下拉壓迫宮頸內(nèi)口、乳膠管。米索前列醇(米索)200～400 mg 術(shù)前4～6 h 陰道后穹窿放置是較常用的藥物宮頸預(yù)處理方法，米索半衰期短，不良反應(yīng)少，置于室溫下性能穩(wěn)定，價(jià)格便宜，使用方便。盡管有限的隨機(jī)對(duì)照研究支持其有擴(kuò)張宮頸管作用的結(jié)果甚少，但使用者甚眾。近年，有應(yīng)用口服米非司酮或靜脈推注間苯三酚行宮頸預(yù)處理的報(bào)道［16］。間苯三酚為非阿托品類新型解痙藥，可緩解各種原因引起的平滑肌痙攣，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，解除宮頸平滑肌痙攣，緩解宮腔操作帶來的疼痛，且副作用小，起效快，是宮腔鏡手術(shù)安全有效的鎮(zhèn)痛藥物，值得臨床推廣應(yīng)用。

8 宮腔鏡并發(fā)癥的新解

8.1 宮腔壓力過高導(dǎo)致子宮穿孔 以往均認(rèn)為，子宮穿孔是器械穿通子宮肌壁所致。Wortman 為1 例患者采用環(huán)狀電極切除子宮肌層［17］，短短幾秒內(nèi)，子宮中線基底部穿孔。重放錄像時(shí)清晰顯示事實(shí)上穿孔系肌壁過薄從而發(fā)生子宮破裂。錄像顯示子宮基底部破裂是在作用電極撤向?qū)m頸的過程中，此時(shí)宮腔內(nèi)膨?qū)m液體壓力增高，子宮基底部肌壁過薄，子宮穿孔是兩者共同作用的結(jié)果，而電極并未穿過宮壁，值得臨床借鑒。

8.2 反向氣體栓塞 宮腔鏡手術(shù)中室內(nèi)空氣可經(jīng)開放的外陰、陰道、宮頸通過子宮腔開放的靜脈系統(tǒng)進(jìn)入右心。2008年Rademaker 等［18］報(bào)道1 例宮腔鏡手術(shù)時(shí)經(jīng)超聲心動(dòng)發(fā)現(xiàn)心臟反向氣體栓塞。此例患者在雙極宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)進(jìn)行至20 min時(shí)，呼氣末CO2分壓降至2.4 kPa，脈搏血氧飽和度下降至90%以下，最低49%，心臟聽診聞及碾磨音，診斷靜脈氣體栓塞。立即停止手術(shù)，倒轉(zhuǎn)患者為Trendelenburg 位，連續(xù)純氧通氣，頸內(nèi)靜脈插入中心靜脈壓導(dǎo)管，未吸出氣體。CO2分壓下降15 min時(shí)，7.4 MHz經(jīng)食道超聲心動(dòng)檢查(transesophageal echocardiography)提示右心房、右心室無氣體;然而，點(diǎn)狀密集回聲提示反向栓子存在于左心房、左心室，而不在右心。此報(bào)道描述了反向栓子(paradoxical emboli)，栓塞氣體經(jīng)過房、室間隔缺損、未閉的卵圓孔、肺臟的動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)靜脈瘺由右心進(jìn)入左心，解釋了靜脈栓塞時(shí)迅速出現(xiàn)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，遇宮腔鏡手術(shù)猝死病例時(shí)，應(yīng)爭取尸體解剖，以發(fā)現(xiàn)有無導(dǎo)致氣體栓塞的解剖學(xué)缺陷。

9 宮腔鏡在宮頸手術(shù)中的應(yīng)用

宮腔鏡子宮頸病變切除術(shù)(transcervical resection of cervical lesion)是治療宮頸良性病變的有效方法，它不但可切除宮頸陰道段的病變，而且可進(jìn)入宮頸管，了解宮頸管的病變范圍，進(jìn)行有目的的切除，并精確止血，兼有整形作用。切除組織的病理組織學(xué)檢查顯示，僅表面1～2 層細(xì)胞變形變性，不影響病理檢查結(jié)果。因有一定的并發(fā)癥，目前保留宮腔鞘膜的鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)(classic intrafascial semm hysterectomy，CISH)已較少應(yīng)用。有多篇報(bào)道［19］采用腹腔鏡子宮次全切除術(shù)加宮腔鏡宮頸電切術(shù)(transcervical resection，TCRC)替代CISH，達(dá)到保留宮頸環(huán)、不損傷主韌帶、保持盆底結(jié)構(gòu)完整的目的，且較CISH 操作簡單、安全。25%的宮頸息肉患者同時(shí)存在子宮內(nèi)膜息肉。因此，處理宮頸息肉時(shí)應(yīng)用宮腔鏡評(píng)估宮腔，尤其有異常子宮出血的患者，以便正確診斷并適當(dāng)治療［20］。

10 宮腔鏡手術(shù)在產(chǎn)科中的應(yīng)用

10.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 有兩種轉(zhuǎn)歸，其一為胚胎向子宮肌壁內(nèi)生長，需行腹腔鏡切除術(shù)。其二為胚胎向子宮腔內(nèi)生長。后者可在B 超監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡電切除術(shù)，基于安全，可聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡、B 超交替監(jiān)護(hù);為有效控制或減少出血，亦可先行可逆或不可逆的腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)。

10.2 剖宮產(chǎn)瘢痕憩室 剖宮產(chǎn)瘢痕薄弱、內(nèi)陷，形成憩室，導(dǎo)致經(jīng)血潴留、經(jīng)期延長或常年淋漓出血不斷。宮腔鏡下切出或切開定位準(zhǔn)確，如憩室較深，可聯(lián)合腹腔鏡修整縫合。充分發(fā)揮了宮、腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。

10.3 未破裂的宮角妊娠 可在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，行宮腔鏡胚物完整取出術(shù)，避免了開腹手術(shù)。

11 宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響

劉玉環(huán)等［21］研究了行TCRE 的患者，分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個(gè)月行經(jīng)陰道彩色多譜勒超聲檢查，測定卵巢動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)，同時(shí)行血清六項(xiàng)性激素檢查。術(shù)后隨訪9～18 個(gè)月，結(jié)果顯示無月經(jīng)率34.29%，經(jīng)量減少率4.29%，復(fù)發(fā)率11.43%，滿意率88.57%;卵巢動(dòng)脈血流及PI 低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;性激素FSH、LH、E2、P 及T 術(shù)后1、3、6 個(gè)月與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;因此認(rèn)為TCRE 可降低卵巢動(dòng)脈血流阻力，對(duì)卵巢功能無顯著影響。

展望未來，我國人口眾多，不乏患者，宮腔鏡設(shè)備及器械已國產(chǎn)化，衛(wèi)生部批準(zhǔn)、培育了多家婦科內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，正規(guī)培訓(xùn)婦科內(nèi)鏡醫(yī)師，婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)即將啟動(dòng)。可以預(yù)見，今后的宮腔鏡手術(shù)醫(yī)師隊(duì)伍會(huì)更加優(yōu)秀，操作更加規(guī)范，技術(shù)更加安全，臨床應(yīng)用更加廣泛。

［1］Pantaleoni D.On endoscopic examination of the cavity of the womb［J］.Med Press Cir，1869，8:26-28.

［2］Goldrath MH，F(xiàn)uller TA，Segal S.Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia［J］.Am J Obstet Gynecol，1981，140(1):14-19.

［3］Kresch A.Endometrial ablation［J］.West J Med，1990，152(4):409-410.

［4］Revel A，Shushan A.Investigation of the infertile couple:hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding［J］.Hum Reprod，2002，17(8):1947-1949.

［5］夏恩蘭，段華，黃曉武.宮腔鏡宮內(nèi)異物取出術(shù)及其監(jiān)護(hù)方法的探討［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(11):673-674.

［6］鄭杰，夏恩蘭.陰道內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(4):350-353.

［7］Baggish MS，Valle RF，Guedj H. Hysteroscopy Visual perspectives of Uterine Anatomy，physiology and Pathology［M］.3rd ed.Wolters Kluwer/Lippincott Williams ＆ Wilkins，2007:154.

［8］Farrugia M，Nair MS，Kotronis KV.Narrow band imaging in endometriosis［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14(4):393-394.

［9］Surico D，Vigone A，Leo L.Narrow band imaging in endometrial lesions［J］.J Minim Invasive Gynecol，2009，16(1):9-10.

［10］El-Toukhy T，Campo R，Sunkara SK，et al. A multi-centre randomised controlled study of pre-IVF outpatient hysteroscopy in women with recurrent IVF implantation failure:Trial of Outpatient Hysteroscopy［J］.Reprod Health，2009，3(6):20.

［11］Emanuel MH，Wamsteker K.The Intra Uterine Morcellator:a new hysteroscopic operating technique to remove intrauterine polyps and myomas［J］.J Minim Invasive Gynecol，2005，12(1):62-66.

［12］van Dongen H，Emanuel MH，Wolterbeek R，et al.Hysteroscopic morcellator for removal of intrauterine polyps and myomas:a randomized controlled pilot study among residents in training［J］.J Minim Invasive Gynecol，2008，15(4):466-471.

［13］夏恩蘭，劉玉環(huán)，黃曉武，等.宮腹腔鏡聯(lián)合完全雙角子宮矯形術(shù)——附一例報(bào)告［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3(1):135-139.

［14］Capito C，Sarnacki S.Menstrual retention in a Robert＇s uterus［J］.J Pediatr Adolesc Gynecol，2009，22(5):e104-106.

［15］Giacomucci E，Bellavia E，Sandri F，et al.Term delivery rate after hysteroscopic metroplasty in patients with recurrent spontaneous abortion and t-shaped，arcuate and septate uterus［J］.Gynecol Obstet Invest，2010，71(3):183-188.

［16］滕宗榮，楊辰敏，沈健.間苯三酚對(duì)絕經(jīng)后婦女取環(huán)中疼痛的影響［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(1):23-25.

［17］Wortman M.In:Keith Isaacson.Gynecologic Endoscopic Surgery［M］.Saunders:Elsevier Inc，2006:189.

［18］Rademaker BM，Groenman FA，van der Wouw PA，et al.Paradoxical gas embolism by transpulmonary passage of venous emboli during hysteroscopic surgery:a case report and discussion［J］.Br J Anaesth，2008，101(2):230-233.

［19］王斌，夏恩蘭.腹腔鏡子宮次全切除術(shù)聯(lián)合宮腔鏡宮頸電切術(shù)的臨床研究［J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(2):143-145，149.

［20］Stamatellos I，Stamatopoulos P，Bontis J.The role of hysteroscopy in the current management of the cervical polyps［J］. Arch Gynecol Obstet，2007，276(4):299-303.

［21］劉玉環(huán)，夏恩蘭，張丹，等.宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及卵巢功能的影響［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(4):9-12.