居建明

(蘇州市木瀆人民醫(yī)院，江蘇 蘇州，215101)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)開展初期，急性結(jié)石性膽囊炎被認(rèn)為是LC的禁忌證，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，急性結(jié)石性膽囊炎已逐步成為L(zhǎng)C的適應(yīng)證。目前認(rèn)為，LC在急性結(jié)石性膽囊炎各時(shí)段均可安全施術(shù)，明確診斷后應(yīng)及時(shí)行LC［1］。2010年1月至2012年8月我院為158例急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 158例患者中男60例，女98例，22～84歲，均符合急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:右上腹或劍突下疼痛及壓痛，Murphy征陽性，白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞升高，B超檢查提示膽囊均有不同程度的腫大伴結(jié)石，壁厚0.5～1.2 cm。92例病程小于72 h，72 h～1周56例，1周以上10例。術(shù)后病理均證實(shí)為膽囊急性炎性改變伴結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管靜脈復(fù)合全麻。經(jīng)臍周穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，探查腹腔及肝、膽周圍情況，行三孔法或四孔法LC。膽囊炎癥重、張力高，三角區(qū)粘連水腫解剖不清的患者采用四孔法，余者采用三孔法。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊周圍及三角區(qū)炎癥粘連嚴(yán)重，則采用電凝鉤、超聲刀、吸引器等手術(shù)器械相結(jié)合的方法，鈍、銳結(jié)合法分離粘連，解剖膽囊三角，多能分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，部分患者需剖開膽囊取出嵌頓于壺腹或膽囊管內(nèi)的結(jié)石，辨清膽囊管、肝總管及膽總管三管關(guān)系。三角區(qū)“冰凍樣”粘連無法辨認(rèn)三管關(guān)系時(shí)可逆行切除膽囊或行膽囊大部切除術(shù)。術(shù)中常規(guī)放置引流。

2 結(jié)果

156例(98.7%)順利完成 LC，2例(1.3%)中轉(zhuǎn)開腹，其中1例膽總管損傷行膽總管修補(bǔ)及T管引流術(shù)，術(shù)后6個(gè)月拔除T管;1例膽囊三角嚴(yán)重粘連。2例術(shù)后發(fā)生膽漏，均保守治療治愈。手術(shù)時(shí)間30～180 min，平均(106.13±64.98)min;術(shù)后住院4～8 d，平均(6.15±2.16)d。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)適應(yīng)證的把握 目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性結(jié)石性膽囊炎患者早期行LC較易成功，尤其72 h內(nèi)。由于72 h內(nèi)膽囊以炎癥充血為主，周圍粘連輕，Calot三角解剖相對(duì)清晰，三管關(guān)系容易辨認(rèn)，此時(shí)行LC較易成功［3-4］。本組發(fā)病72 h內(nèi)的92例患者均成功完成LC，且無并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于病程超過72 h的患者行LC尚存有爭(zhēng)議。由于急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間超過72 h后，炎癥開始吸收，漿膜面出現(xiàn)纖維素膿性滲出物，嚴(yán)重時(shí)膽囊三角纖維化，甚至膽囊三角結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，三管關(guān)系難以辨認(rèn)，此時(shí)行LC安全性不夠，且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，中轉(zhuǎn)率明顯增加［5］。本組病程超過72 h的66例患者中2例中轉(zhuǎn)開腹。但Caputo等［6］認(rèn)為，急性膽囊炎發(fā)作72 h后行LC是安全的，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，中轉(zhuǎn)率僅1%。我們認(rèn)為，對(duì)于病程超過72 h的患者行LC需由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，術(shù)中操作困難時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致解剖，嚴(yán)格遵循LC操作原則，多能順利完成，特殊情況果斷中轉(zhuǎn)開腹，只有這樣發(fā)作超過72 h行LC方能安全、可行。

3.2 膽囊周圍粘連的處理 急性結(jié)石性膽囊炎由于膽囊周圍存有不同程度的粘連，LC術(shù)中容易導(dǎo)致出血、損傷，這是LC中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。正確處理粘連是手術(shù)成功的第一步。一般72 h內(nèi)粘連以網(wǎng)膜為主、較疏松，用吸引器、電凝鉤鈍、銳性較容易分離;72 h以上，周圍粘連除網(wǎng)膜外，膽囊常與胃、橫結(jié)腸、十二指腸等臟器粘連，且多致密，用電凝鉤分離粘連時(shí)盡量貼近膽囊側(cè)，注意分次少量凝切，以免凝切組織過多發(fā)生出血，或因熱傳導(dǎo)灼傷腸管、腸壁［7］。分離粘連出血時(shí)，可用超聲刀分離;超聲刀具有良好的止血效果，熱損傷小。本組發(fā)病超過72 h的膽囊均結(jié)合超聲刀分離粘連，效果顯著。

3.3 Calot三角的處理 急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC的難度在于急性期膽囊三角粘連重，組織水腫、脆弱，膽囊三角與肝門膽管間隙小，結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，解剖困難，容易導(dǎo)致大出血、膽管損傷等。因此，預(yù)防大出血與膽管損傷、正確處理膽囊三角區(qū)是LC成功的關(guān)鍵。術(shù)者應(yīng)熟練掌握操作技巧，提高術(shù)中應(yīng)變能力。文獻(xiàn)報(bào)道［8］，沖吸鈍性解剖法對(duì)解剖Calot三角，避免膽管、血管損傷極為有利。術(shù)中膽囊張力高、無法抓持時(shí)，可于膽囊底部適當(dāng)開窗減壓，由助手夾閉開口，并向右上方牽引，術(shù)者提起壺腹部向左上方牽引，先用電凝鉤或超聲刀解剖后三角，解剖時(shí)緊貼壺腹處，避免過深損傷膽囊動(dòng)脈后支，術(shù)者再將壺腹部牽向左側(cè)方，由前三角壺腹入路應(yīng)用剝、推、刮、吸、切等方法，顯露膽囊管與壺腹移行區(qū)，以此移行區(qū)為解剖標(biāo)志，逐漸順膽囊管向膽總管方向酌情解剖Calot三角［9］。因急性期三角區(qū)粘連嚴(yán)重，炎癥水腫明顯，解剖原則是辨清“三管一壺腹”關(guān)系，做到“寧傷膽囊，不傷膽管”。游離出膽囊管后，用分離鉗由前向后貫通，貫通時(shí)應(yīng)緊貼膽囊頸與壺腹移行處由淺入深緩慢用力，直至貫通，切忌暴力，否則極易導(dǎo)致膽管損傷。本組1例膽囊結(jié)石嵌頓于壺腹部，膽囊管與膽總管緊貼，強(qiáng)行分離膽囊管時(shí)造成膽總管側(cè)壁撕裂，行膽管修補(bǔ)T管引流術(shù)，教訓(xùn)深刻。膽囊三角區(qū)的異常管道應(yīng)明確方向后處理，進(jìn)入膽囊的管道必須鉗夾后離斷，以免切斷迷走膽管從而引發(fā)術(shù)后膽漏。本組術(shù)后2例膽漏，可能與此有關(guān)。

3.4 膽囊動(dòng)脈與出血的處理 由于膽囊動(dòng)脈及其分支存在較多變異，膽囊急性期三角區(qū)粘連，血管脆性增加，解剖Calot三角時(shí)極易導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈及其分支撕裂出血。因此，解剖膽囊三角、分離膽囊動(dòng)脈時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌暴力。我們體會(huì)，用吸引器鈍性解剖，保持術(shù)野清晰，發(fā)現(xiàn)細(xì)小分支用超聲刀離斷，逐步擴(kuò)大三角區(qū)操作空間，充分暴露膽囊動(dòng)脈后用鈦夾或Hem-o-lok夾閉。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈活動(dòng)出血，切忌盲目燒灼或鉗夾止血，否則極易造成膽管損傷，可用小紗布?jí)浩戎寡?，吸盡積血后輕輕移去小紗布，找到出血處，用分離鉗鉗夾，確認(rèn)無誤后再施以鈦夾。本組無一例因出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。

3.5 困難膽囊的處理 本組中10例患者病程超過一周，術(shù)中結(jié)石嵌頓，膽囊腫大，壁厚超過1 cm，三角區(qū)粘連嚴(yán)重，無法安全解剖膽囊三角，采用逆行法切除膽囊或行膽囊大部切除術(shù)，9例成功完成手術(shù)，1例因膽囊三角區(qū)冰凍樣頑固粘連主動(dòng)中轉(zhuǎn)手術(shù)。我們采用四孔法，術(shù)者與助手密切配合，本著“寧傷膽，不傷管”的原則，細(xì)致解剖，由膽囊底部開始逆行切至壺腹部，由壺腹部橫斷膽囊，取出嵌頓結(jié)石。嵌頓結(jié)石去除后，壺腹周圍可暴露出一些間隙，繼續(xù)緊貼壺腹分離多能分離出膽囊管。遇Calot三角冰凍樣粘連，難以完整剝離膽囊或顯露膽囊管的患者，行膽囊大部切除術(shù)，殘留粘膜電凝燒灼，殘端用絲線縫扎或用生物膠封堵，術(shù)后常規(guī)留置引流。

3.6 引流管的放置 急性結(jié)石性膽囊炎因術(shù)中粘連水腫嚴(yán)重，創(chuàng)面滲血多，膽囊減壓后造成腹腔污染，同時(shí)膽囊床或三角區(qū)存在未可靠處理的細(xì)小膽管與血管。因此，我們認(rèn)為，術(shù)后常規(guī)放置引流，不僅可充分引流腹腔積液，避免感染及殘余膿腫;更重要的是可觀察術(shù)后有無出血與膽漏，以便及時(shí)處理，這是手術(shù)安全的重要保證。本組均放置腹腔引流管，術(shù)后2例膽漏，充分引流，1周后自行愈合。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，術(shù)者熟練掌握操作技巧，在團(tuán)隊(duì)密切配合下，急性結(jié)石性膽囊炎行LC是安全、可行的。

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