李伯和

(漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河南 漯河，462002)

老年急性膽囊炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，病死率高達(dá)10% ～20%［1］。2009年1月至2012年4月我院為40例60歲以上急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組40例急性膽囊炎患者中男22例，女18例;60～80歲，平均(71.8±9.58)歲;37例病程 ＜72 h，3例＞72 h;患者均表現(xiàn)為惡心、嘔吐，伴右上腹壓痛，其中32例以右上腹痛、局部腹膜刺激征為主要表現(xiàn)，8例腹痛定位不清，9例體溫＞38℃，輕度黃疸3例;7例患者(17.5%)WBC＜10×109/L，33例患者(82.5%)WBC＞10×109/L。B超檢查提示，35例膽囊明顯腫大，膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內(nèi)有漂浮絮狀物;34例急性結(jié)石性膽囊炎，6例非結(jié)石性膽囊炎。術(shù)前合并高血壓16例(40.0%)、慢性阻塞性肺病7例(17.5%)、糖尿病6例(15.0%)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5例(12.5%)、肝功能異常5例(12.5%)。術(shù)中所見(jiàn)及病理分類(lèi):34例為急性單純性膽囊炎，6例為化膿性膽囊炎。患者均無(wú)膽道結(jié)石，排除胰腺炎、鄰近器官(膽管、肝管、胃、十二指腸等)損傷。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低左側(cè)臥位，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，行常規(guī)四孔法LC。探查膽囊周?chē)癈alot三角粘連程度，分離大網(wǎng)膜及粘連組織，充分顯露膽囊及Calot三角。如膽囊張力高，則于膽囊底下方穿刺減壓，一般順行切除膽囊。Calot三角粘連致密的患者，緊貼膽囊壁分離，采取逆行或順、逆結(jié)合法切除膽囊。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)畢肝下放置乳膠引流管，24～72 h無(wú)引流液引出或引流液明顯減少時(shí)拔除?；颊咛K醒后即可下床活動(dòng)，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d。

2 結(jié)果

36例(90%)成功施行LC，4例(10%)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中1例膽囊管開(kāi)口接近肝門(mén)，分離膽囊困難;3例膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)難以分辨。手術(shù)時(shí)間50～150 min，平均(75±10.56)min;術(shù)后6～12 h進(jìn)流質(zhì)飲食，10～24 h下床活動(dòng);住院4 ～15 d，平均(5.7±1.81)d，無(wú)膽囊動(dòng)脈出血再手術(shù)、肝外膽管損傷、胃腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。40例患者均痊愈出院，隨訪6～12個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急性膽囊炎是常見(jiàn)的外科疾病，隨著技術(shù)的日漸成熟，各類(lèi)急性膽囊炎已不再是LC的禁忌證。但老年患者合并癥多，病情進(jìn)展快，手術(shù)耐受性差，行LC存有較大難度［2］。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)水平的成熟與改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。研究認(rèn)為［3］，急性膽囊炎的最佳治療方案是膽囊切除術(shù)加抗生素治療。由于老年人生理功能減退，反應(yīng)遲鈍，免疫功能低下，病情進(jìn)展快，炎癥消退慢，保守治療難以改變進(jìn)程。而且老年患者機(jī)體抵抗力減退，急性膽囊炎易并發(fā)膽囊壞疽、穿孔，僅使用抗生素療效不佳，同時(shí)行膽囊切除術(shù)效果最理想。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，老年急性膽囊炎患者應(yīng)于急性發(fā)作3 d內(nèi)或抗炎治療3個(gè)月后施術(shù);雖然臨床癥狀緩解，但仍存在膽囊充血、水腫、增厚、粘連、囊內(nèi)膿腫，被周?chē)M織器官包裹等，因此，李綱［4］主張?jiān)诔浞中g(shù)前準(zhǔn)備的前提下?tīng)?zhēng)取早期行LC，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

急性膽囊炎是老年急癥外科的常見(jiàn)病，具有以下特點(diǎn):(1)癥狀不典型。老年患者機(jī)體各臟器生理功能進(jìn)行性減退，對(duì)感染后引起的發(fā)熱、粒細(xì)胞變化反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛刺激不敏感，臨床表現(xiàn)常不典型。(2)并發(fā)癥。易并發(fā)膽囊壞疽、穿孔。(3)伴發(fā)疾病多。老年患者由于機(jī)體功能逐漸減退，多合并一種或兩種消化系統(tǒng)以外的疾病，急性膽囊炎時(shí)臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展迅速，入院時(shí)部分患者有局限性腹膜炎表現(xiàn)，而且合并癥對(duì)治療效果及預(yù)后可產(chǎn)生較大影響。本組患者就診時(shí)28例有合并癥，5例合并2種以上疾病。術(shù)前充分、積極準(zhǔn)備，評(píng)估手術(shù)難易程度，術(shù)前、術(shù)中高度重視合并癥的治療控制與監(jiān)測(cè)。合并較嚴(yán)重疾病的患者(如心、肺、肝、腎功能明顯不良，較重的高血壓或糖尿病)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的內(nèi)科檢查與治療，正確評(píng)估患者對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受性，必須達(dá)到手術(shù)要求后施術(shù)。行腹腔鏡手術(shù)抑或開(kāi)腹手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況充分評(píng)估，并根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平選擇，不能片面強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)。有學(xué)者建議［3］，老年急性膽囊炎患者應(yīng)根據(jù)全身情況力求安全、可靠，簡(jiǎn)單易行，局部解剖清楚的患者行LC是可行的。張國(guó)偉［5］認(rèn)為，雖然老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但手術(shù)指征明確、無(wú)明顯手術(shù)禁忌證時(shí)，應(yīng)盡可能于發(fā)病72 h內(nèi)施術(shù)，既可降低手術(shù)難度，又可縮短住院時(shí)間。如急性發(fā)作超過(guò)72 h，隨著纖維滲出物增加，膠原機(jī)化，炎癥水腫吸收使粘連致密，解剖層次不清，分離困難。術(shù)前應(yīng)通過(guò)超聲檢查了解膽囊位置與解剖變異，根據(jù)膽囊實(shí)際位置設(shè)計(jì)手術(shù)方案與Trocar位置。

膽囊三角(Calot三角)又稱“危險(xiǎn)三角”，如膽囊周?chē)装Y不明顯，三角被膜兩葉間脂肪組織的起始部位多為膽囊頸部，在明確膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石的情況下，盡量靠近膽囊頸部切除膽囊管，避免由于膽囊管與肝總管的匯合部位及匯合形式存在變異而分離過(guò)多，誤傷膽總管、肝總管。老年患者Calot三角多有變異膽管、血管存在，又因與周?chē)M織粘連，手術(shù)時(shí)需仔細(xì)分離三角內(nèi)管道組織。如術(shù)中操作困難應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，保證患者安全才是手術(shù)的第一原則，不應(yīng)片面追求LC成功率［6］。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹絕不意味著手術(shù)失敗，恰恰表明了術(shù)者在任何時(shí)候都將患者安全放在首位。本組4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，3例因Calot三角粘連嚴(yán)重，形成“冰凍三角”，膽囊管與肝總管粘連緊密，手術(shù)分離非常困難，為避免誤傷肝膽管而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

總之，老年急性膽囊炎患者的手術(shù)治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)具體情況決定。如果膽囊壁厚度＜4 mm、炎癥反應(yīng)相對(duì)輕的患者，療效較好;對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)不適合行LC的老年急性膽囊炎患者應(yīng)視情況行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中如操作困難應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［7］。

［1］劉杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年急性膽囊炎手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(20):192-193.

［2］劉勝，吳勤祥，秦雙.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年人急性膽囊炎77例［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，25(3):297-298.

［3］王志文.老年急性膽囊炎外科治療臨床分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2010，12(36):73.

［4］李綱.老年急性膽囊炎患者早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18(7):723-724.

［5］張國(guó)偉.老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)難點(diǎn)及對(duì)策［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(7):519-521.

［6］王雨，戴睿武，閻勇，等.老年急性膽囊炎開(kāi)腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的選擇策略(附149例報(bào)道)［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(7):563-565.

［7］苗偉.老年急性膽囊炎開(kāi)腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(14):10-12.