鄧天工，孔繁華，李衛(wèi)清，牛秀利，姚 婷，秦芳渠

(1.中航工業(yè)西安醫(yī)院，陜西 西安，710077;2.第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院;3.西安高新醫(yī)院)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration with T tube drainage，LCTD)已成為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的主要治療手段，但患者多合并膽囊管結(jié)石，如術(shù)中處理不當(dāng)可造成術(shù)后膽漏、膽囊管殘留結(jié)石、繼發(fā)性膽總管結(jié)石等;且LC術(shù)后早期膽囊管殘留結(jié)石的腹腔鏡處理相對(duì)較棘手?，F(xiàn)總結(jié)分析我科近三年的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月至2011年6月資料完整的31例膽囊管結(jié)石患者，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。31例患者中男17例，女14例;23～74歲，平均(55.91±19.23)歲。入院后診斷為:急性結(jié)石性膽囊炎19例;慢性結(jié)石性膽囊炎8例;膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石2例，其中1例合并急性膽管炎。LC術(shù)后早期(4周內(nèi))膽囊管殘留結(jié)石2例。31例患者中27例行LC，2例行LCTD，2例膽囊管殘留結(jié)石患者中1例于LC術(shù)后第17天、另1例于LC術(shù)后4周行腹腔鏡膽囊管殘株切除術(shù)，而此2例患者均因慢性結(jié)石性膽囊炎行LC。31例患者中7例為泥沙樣結(jié)石，19例結(jié)石直徑0.2～0.5 cm，5例 ＞0.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，氣腹壓力維持在14 mm-Hg，行三孔法LC，LCTD及腹腔鏡膽囊管殘株切除者采用四孔法，不留置胃管、尿管。LC術(shù)中解剖膽囊管全長(zhǎng)，如懷疑膽囊管結(jié)石，則于靠近肝總管處夾閉或結(jié)扎膽囊管，將結(jié)石擠入膽囊。如結(jié)石嵌頓，則先縱行切開(kāi)膽囊管，再推擠結(jié)石或鉗夾取石。LCTD患者則從膽囊管外擠壓膽囊管，由膽總管內(nèi)擴(kuò)張、探查膽囊管，取凈膽囊管內(nèi)結(jié)石后結(jié)扎切斷膽囊管，術(shù)中使用膽道鏡檢查膽道，防止結(jié)石殘留。腹腔鏡膽囊管殘株切除術(shù)進(jìn)腹后先解剖肝外膽道，再解剖膽囊三角及膽囊床，尋找膽囊管的結(jié)扎夾，以結(jié)扎夾為引導(dǎo)仔細(xì)解剖出膽囊管殘株并切除。手術(shù)完成后根據(jù)情況決定是否放置腹腔引流管。1例LC患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管交匯處肝總管前壁有針孔樣破損，有膽汁溢出，用4-0可吸收線縫合關(guān)閉。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 d。

2 結(jié)果

31例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，27例行 LC，手術(shù)時(shí)間 25～65 min，平均(42±8.97)min;術(shù)中出血量5～45 ml，平均(15±12)ml;術(shù)后住院4～7 d，平均(5.9±0.8)d。2例行 LCTD，手術(shù)時(shí)間分別為130 min、145 min，出血量分別為20 ml、25 ml，術(shù)后住院12 d、13 d。2例行腹腔鏡膽囊管殘株切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間分別為75 min、95 min，出血量分別為20 ml、30 ml，術(shù)后住院7 d。術(shù)后無(wú)膽漏、腹腔及切口感染，術(shù)后1～3 d拔除腹腔引流管，LCTD術(shù)后1個(gè)月拔除T管。LC及LCTD患者出院前常規(guī)行膽道造影，電話隨訪6個(gè)月，無(wú)嚴(yán)重不適。

3 討論

3.1 膽囊管結(jié)石的原因及術(shù)前診斷 膽囊管延續(xù)于膽囊頸部，走行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，通常以銳角與肝總管匯合成膽總管(47%)，長(zhǎng)0.62～4.23 cm，橫徑0.1～0.4 cm，平均0.28 cm。膽囊管起始部有5～12個(gè)半月形粘膜皺襞，利于膽汁進(jìn)入與排出，并阻止膽囊內(nèi)結(jié)石排出［1］。膽囊管接近肝總管的一側(cè)，膽囊管粘膜較光滑［2］。但膽囊管長(zhǎng)度、直徑、走行及匯入部位變異較多。膽囊管結(jié)石多系膽囊內(nèi)結(jié)石排入或LC術(shù)中操作不當(dāng)將膽囊內(nèi)結(jié)石擠入膽囊管所致，同時(shí)結(jié)石還可經(jīng)膽囊管再進(jìn)入膽總管形成繼發(fā)膽總管結(jié)石。因此，膽囊管結(jié)石可與膽囊結(jié)石并存，也可與膽總管結(jié)石并存。LC術(shù)中如果未發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石導(dǎo)致殘留于膽囊管殘端，甚至將膽囊管結(jié)石擠入膽總管內(nèi)，術(shù)后可形成膽囊管殘留結(jié)石或繼發(fā)膽總管結(jié)石。國(guó)內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)［3-5］，1.7% ～9.4%的膽囊結(jié)石合并膽囊管結(jié)石。Mahmud等［6］為520例膽囊結(jié)石患者行LC，64例合并膽囊管結(jié)石，占12.3%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［7］，LC術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石發(fā)生率占1.24%。對(duì)于LC術(shù)后繼發(fā)膽總管結(jié)石，管小青等［8］統(tǒng)計(jì)了3 431例 LC，術(shù)后6例明確結(jié)石滑入膽總管內(nèi)，發(fā)生率0.175%;但作者認(rèn)為，實(shí)際上LC術(shù)中結(jié)石滑入膽總管的發(fā)生率遠(yuǎn)不止上述數(shù)值。從理論上推測(cè)，LC術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石的發(fā)生率應(yīng)遠(yuǎn)高于開(kāi)腹膽囊手術(shù)。因此，膽囊管結(jié)石、LC術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石及LC術(shù)后繼發(fā)膽總管結(jié)石是值得重視的常見(jiàn)問(wèn)題。

膽囊管結(jié)石術(shù)前診斷較困難，本組2例提示膽囊管殘留結(jié)石，余29例術(shù)前未提示膽囊管結(jié)石。Laing等［9］的研究表明，術(shù)前B超對(duì)于膽囊管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性僅29%。而內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)與B超相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者指出［10］，膽囊管結(jié)石的B超特點(diǎn)是有急性膽囊炎癥聲像圖表現(xiàn)，于肝門(mén)部可探及與門(mén)靜脈主干大致平行的擴(kuò)張管腔結(jié)構(gòu)，其內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影，不與肝門(mén)膽管相連，而與腫大膽囊頸部相延續(xù)。膽囊切除術(shù)后因無(wú)膽囊與膽囊結(jié)石的干擾，B超對(duì)膽囊管殘留結(jié)石較易做出診斷，ERCP與MRCP同樣如此，可明確膽囊管殘株的長(zhǎng)度、結(jié)石數(shù)量與位置，為再次手術(shù)提供影像學(xué)依據(jù)。

3.2 術(shù)中膽囊管結(jié)石的判斷與處理 首先術(shù)者應(yīng)具備膽囊管可能存在結(jié)石的強(qiáng)烈意識(shí)，并有一套完整、科學(xué)的操作程序。我們體會(huì):(1)由膽囊管肝總管交匯處開(kāi)始解剖膽囊管，至膽囊頸管部;顯露膽囊管全長(zhǎng)，檢查膽囊管直徑，表面平滑度及有無(wú)局限性隆起。(2)術(shù)中常規(guī)自膽囊管肝管交匯處肝總管右側(cè)緣開(kāi)始，用分離鉗向膽囊頸管結(jié)合部擠壓膽囊管，檢查膽囊管是否通暢及有無(wú)阻力。(3)剪斷膽囊管時(shí)仔細(xì)檢查膽囊管斷端殘留的膽汁。如膽汁混濁，有細(xì)顆粒狀泥沙樣沉積物，則提示膽囊管有結(jié)石。通過(guò)上述方法如確定無(wú)結(jié)石，膽囊管殘端保留0.2～0.3 cm即可;如確定或懷疑膽囊管內(nèi)有結(jié)石，則按膽囊管結(jié)石處理。首先應(yīng)防止膽囊管內(nèi)結(jié)石因操作不當(dāng)被擠入膽總管內(nèi)，可于結(jié)石遠(yuǎn)端或靠近肝總管處膽囊管放置結(jié)扎夾或用4號(hào)絲線結(jié)扎膽囊管。我們多選擇絲線結(jié)扎，因其安全性較高，并容易拆解。結(jié)扎部位盡量靠近肝總管右側(cè)壁，再向膽囊方向用彎分離鉗將結(jié)石擠入膽囊。如結(jié)石嵌頓不易推動(dòng)，可于膽囊一側(cè)縱行切開(kāi)膽囊管，部分暴露結(jié)石后再推擠或用分離鉗夾取，必要時(shí)連同膽囊頸部一起縱行切開(kāi)。結(jié)石取凈后反復(fù)用生理鹽水沖洗膽囊管，于膽囊管結(jié)扎線近側(cè)放置一枚結(jié)扎夾后切斷膽囊管。如膽囊管結(jié)石嵌頓于膽囊管肝總管匯合部，甚至部分已突入肝總管腔內(nèi)，此時(shí)無(wú)法先放置結(jié)扎線，可直接用分離鉗自肝總管處推擠結(jié)石，使結(jié)石退回膽囊管，手法應(yīng)輕柔，不能擠碎結(jié)石。必要時(shí)可先縱行切開(kāi)結(jié)石表面的膽囊管再推擠結(jié)石，將結(jié)石自膽囊管切口擠出。有時(shí)膽囊管結(jié)石取出后，由于膽囊管切開(kāi)部位已非常接近肝總管而無(wú)法放置結(jié)扎夾，此時(shí)可用4號(hào)絲線于膽囊管切口遠(yuǎn)端(肝總管一側(cè))邊緣處結(jié)扎，滿意封閉膽囊管殘端;或直接切斷膽囊管，用4-0可吸收線間斷縫合關(guān)閉膽囊管殘端。對(duì)于行LCTD的患者，其膽囊管結(jié)石處理相對(duì)簡(jiǎn)單，因膽總管切開(kāi)后，不再擔(dān)心膽囊管結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)，即可于膽囊管外反復(fù)推擠膽囊管，也可經(jīng)膽總管腔內(nèi)用分離鉗擴(kuò)張?zhí)讲槟懩夜軆?nèi)腔，并夾取、沖洗膽囊管結(jié)石，結(jié)石取凈后結(jié)扎切斷膽囊管。

3.3 早期膽囊管殘留結(jié)石的處理 LC術(shù)后早期發(fā)生的膽囊管殘留結(jié)石系術(shù)中結(jié)石殘留所致。本組2例LC術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石患者，術(shù)后即感膽囊區(qū)隱痛不適，甚至絞痛，臨床表現(xiàn)與術(shù)前相差無(wú)幾。經(jīng)B超、MRCP明確診斷。我們認(rèn)為，應(yīng)盡早行腹腔鏡膽囊管殘株切除為宜。一是診斷明確，二是患者癥狀有時(shí)較重，三是殘余結(jié)石可能隨時(shí)排入膽總管處理更困難。雖然短期內(nèi)再次手術(shù)因術(shù)區(qū)粘連嚴(yán)重可能造成分離困難并容易滲血，但并非不可克服。腹腔鏡膽囊管殘株切除術(shù)中先自膽總管開(kāi)始解剖，顯露肝外膽道全長(zhǎng)，并辨清肝門(mén)區(qū)結(jié)構(gòu)，尤其顯露肝總管、膽總管右側(cè)邊緣，以防止膽道損傷。隨后解剖原膽囊三角區(qū)域，尋找原手術(shù)時(shí)膽囊動(dòng)脈與膽囊管的結(jié)扎夾，以此夾為標(biāo)識(shí)可較容易地解剖出膽囊管殘株全長(zhǎng)，并于結(jié)石遠(yuǎn)端放置結(jié)扎線，順利切除膽囊管殘株。2例膽囊管殘株內(nèi)均有直徑0.2～0.4 cm的結(jié)石，其中1例殘株內(nèi)有少許膿性分泌物。關(guān)鍵是解剖細(xì)致，操作輕柔，止血嚴(yán)密;尤其注意牽拉解剖膽囊管殘株時(shí)，防止結(jié)石進(jìn)入膽總管。

3.4 重視膽囊管結(jié)石 膽囊管結(jié)石的處理直接關(guān)系到術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石及繼發(fā)膽總管結(jié)石。有學(xué)者為膽囊切除術(shù)后綜合征患者行ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)其確切病因占第一位、第三位的分別為膽總管結(jié)石(48.28%)及膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)與膽囊管殘留結(jié)石(12.93%)［11］。目前膽囊手術(shù)(95%)、膽總管結(jié)石探查取石引流術(shù)(75%)多行微創(chuàng)外科手術(shù)［12］。但膽囊管結(jié)石多未引起術(shù)者的重視，LC術(shù)中鉗夾、牽拉、擺動(dòng)膽囊時(shí)并未注意到對(duì)膽囊結(jié)石的影響，以及術(shù)中如何避免夾碎、擠壓結(jié)石，如何避免將膽囊結(jié)石擠入膽囊管內(nèi)、怎樣刻意發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)結(jié)石。因此術(shù)后易發(fā)生膽囊管殘留結(jié)石，甚至繼發(fā)膽總管結(jié)石。部分術(shù)者行LC時(shí)，并不能顯露膽囊管全長(zhǎng)及膽囊管肝總管交匯區(qū)，僅顯露膽囊管的頸管結(jié)合部及膽囊管近側(cè)部分即切斷膽囊管，有時(shí)僅行膽囊大部切除，膽囊管完全不顯露。其理由是顯露膽囊管全長(zhǎng)及交匯區(qū)有損傷肝總管及膽總管的可能，認(rèn)為沒(méi)有必要。我們認(rèn)為此觀點(diǎn)有待商榷;LC術(shù)中常規(guī)顯露膽囊管全長(zhǎng)從技術(shù)上而言并無(wú)困難。顯露膽囊管全長(zhǎng)及膽囊管交匯區(qū)的一部分肝總管、膽總管是避免膽道損傷的最好方法，同時(shí)也可更好地判定膽囊管有無(wú)結(jié)石并相應(yīng)處理、精確判斷殘留膽囊管長(zhǎng)度，這樣才能從根本上杜絕膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)、膽囊管結(jié)石殘留及膽囊管殘株結(jié)石。當(dāng)然，這也需要術(shù)者具備更高的操作技巧及精確的解剖學(xué)知識(shí)。

隨著科技的進(jìn)步，腹腔鏡膽道外科的發(fā)展空間會(huì)越來(lái)越深入，其安全、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、高效的特點(diǎn)會(huì)更加突出，腔鏡外科醫(yī)生應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，降低膽道手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

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