李建軍

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州，450003)

膽囊結(jié)石是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率達(dá)8% ～10%［1］，且有逐年升高的趨勢(shì)。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著LC手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)后出現(xiàn)較多并發(fā)癥［2］，使術(shù)者對(duì)膽囊功能進(jìn)行了更深入的研究。膽囊不僅具有濃縮、儲(chǔ)存膽汁的功能，更具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、免疫等多種功能，其對(duì)維持膽道流體靜壓具有重要作用，從而使保膽手術(shù)得到越來(lái)越多地應(yīng)用。2010年7月至2011年8月我院為61例膽囊結(jié)石患者施行腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡保膽取石術(shù)，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組61例患者中男24例，女37例;14～86歲，平均(48.7±10.7)歲，發(fā)病時(shí)間3個(gè)月 ～6年;43例有持續(xù)性上腹不適或疼痛等慢性膽囊炎表現(xiàn)，其中22例有急性膽囊炎發(fā)作史;18例無(wú)癥狀。入院時(shí)肝功能異常13例，其中肝功能Child-Push分級(jí)A級(jí)11例、B級(jí)2例。術(shù)前彩超結(jié)果提示膽囊壁增厚23例，13例厚度為2～3 mm，8例為3～4 mm，2例＞4 mm。單發(fā)結(jié)石36例，多發(fā)25例;結(jié)石最大直徑2.1 cm，數(shù)量最多為130余枚。

對(duì)于腹腔鏡保膽取石術(shù)的手術(shù)指征國(guó)內(nèi)已有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石;(2)行Te99ECT或口服膽囊造影，提示膽囊顯影，功能良好;(3)雖然Te99ECT或口服膽囊造影不顯影，但術(shù)中能取凈結(jié)石，證實(shí)膽囊管通暢。本組病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)彩超、CT等檢查確診為膽囊結(jié)石，同時(shí)心肺功能正常，能耐受手術(shù);(2)膽囊功能測(cè)定，口服造影劑或彩超顯示膽囊收縮率大于30%以上;(3)膽總管無(wú)擴(kuò)張，膽囊管通暢;(4)膽囊壁厚小于4 mm;(5)非膽囊炎急性發(fā)作期;(6)結(jié)石最大直徑＜3 cm;(7)患者有保膽要求，具有術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的心理承受能力。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肝肺功能障礙，凝血機(jī)制障礙，結(jié)核病活動(dòng)期，上腹部手術(shù)史，合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石等，結(jié)石直徑＞3 cm，孕期及哺乳期婦女。

1.2 手術(shù)方法 2例肝功能B級(jí)患者，經(jīng)抗感染、護(hù)肝達(dá)到A級(jí)后施術(shù)。全麻，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍部做1.0 cm 切口，穿刺氣腹針，壓力維持在10～12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡。探查腹腔，觀察膽囊大小、張力、位置及周圍炎癥情況，決定能否行保膽取石術(shù)。于膽囊底體表投影處右肋緣下1.0 cm處做1.5～2 cm切口，依次切開(kāi)皮下各層組織及腹膜入腹，在腹腔鏡定位下，用無(wú)齒環(huán)鉗經(jīng)肋緣下切口提起膽囊底，釋放氣腹，將膽囊底提出體外。于膽囊底部無(wú)血管處用剪刀剪開(kāi)約1 cm小口，取少許膽囊底組織送病理，用小鉗分別提起膽囊切口，置入硬質(zhì)膽囊鏡，用生理鹽水沖洗膽囊，用取石網(wǎng)、取石鉗等取出結(jié)石，反復(fù)用生理鹽水沖洗膽囊腔，無(wú)結(jié)石殘留后將鏡子向深處推入，至膽囊頸口，見(jiàn)膽囊管通暢，并見(jiàn)黃色膽汁流入，嚴(yán)密止血后再次用生理鹽水沖洗，確定無(wú)殘留結(jié)石、出血點(diǎn)及粘膜下結(jié)石。撤出硬質(zhì)膽囊鏡，用3-0薇喬線連續(xù)鎖邊縫合膽囊底切口，回納膽囊，重新建立氣腹，觀察膽囊無(wú)出血、膽漏、腹腔異常后分層縫合腹壁切口。

2 結(jié)果

61例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～95 min，平均(52.3±14.8)min;術(shù)后第2天下地活動(dòng)并進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間10.2～21.6 h，平均(16.4 ±2.4)h;術(shù) 后 住 院 3 ～7 d，平 均(4.2±1.1)d。術(shù)后1例出血，開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)。未發(fā)生膽漏、腸漏、切口感染、膽管損傷等其他并發(fā)癥。出院前復(fù)查彩超，均無(wú)殘余結(jié)石。術(shù)后調(diào)整飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)，按時(shí)進(jìn)食，進(jìn)低脂飲食等，膽固醇結(jié)石患者出院后按預(yù)防量口服降結(jié)石藥物半年，術(shù)后3個(gè)月、半年、一年復(fù)查上腹部彩超及肝功能，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。13例術(shù)前肝功能異?；颊?，術(shù)后半年肝功能恢復(fù)正常;膽囊壁增厚患者術(shù)后膽囊壁逐漸變薄，術(shù)后1年復(fù)查，僅3例患者膽囊壁厚度為2～3 mm，余者膽囊壁均正常。膽囊收縮功能良好。

3 討論

因膽囊切除后的相關(guān)并發(fā)癥，如長(zhǎng)期消化不良，反流性胃炎、食管炎，膽道感染、損傷，膽總管結(jié)石發(fā)生率［4］、結(jié)腸癌發(fā)病率［5-6］明顯增高，使保膽取石術(shù)逐漸得到重視。早期對(duì)于膽囊管或膽囊頸部嵌頓結(jié)石、膽囊萎縮、合并膽管結(jié)石、泥沙樣結(jié)石、多發(fā)或充滿型結(jié)石、術(shù)前證實(shí)膽囊內(nèi)分隔、不能排除膽囊癌的患者不宜行保膽取石術(shù)。但隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，如多發(fā)結(jié)石已不是手術(shù)禁忌證。本研究中，1例患者取出130余枚大小不等的質(zhì)硬結(jié)石，術(shù)后隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。充盈性結(jié)石，應(yīng)結(jié)合術(shù)前膽囊收縮試驗(yàn)結(jié)果，如果膽囊餐后收縮率小于30%，應(yīng)以切除膽囊為主。膽囊結(jié)石類型對(duì)于病例選擇無(wú)明顯影響，本組術(shù)后病理提示，膽色素結(jié)石、膽固醇結(jié)石及混合型結(jié)石均有。高齡也已不再是手術(shù)禁忌，但術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估高齡患者的手術(shù)耐受情況，我們?cè)晒?例86歲患者施行保膽取石術(shù)。

雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)中應(yīng)注意:(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊扭曲或膽囊管細(xì)長(zhǎng)，應(yīng)行膽囊切除術(shù);(2)注意保護(hù)膽囊壁，減少對(duì)膽囊粘膜的損傷，以免影響術(shù)后膽囊功能;(3)最好用剪刀剪開(kāi)膽囊底部，以避免電刀或超聲刀的副損傷，減少切口愈合不良導(dǎo)致的膽漏;(4)纖維膽道鏡取石過(guò)程中最好使用取石網(wǎng)套取，以避免結(jié)石破碎后漏掉碎屑及膽囊壁損傷;(5)對(duì)于急性炎癥期患者，不宜行保膽取石術(shù);如果患者強(qiáng)烈要求保膽，且發(fā)作時(shí)間小于48 h，可嘗試行保膽手術(shù);大于48 h的患者，因膽囊周圍粘連、膽囊壁明顯腫脹、膽囊張力高等原因，如果強(qiáng)行保膽，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。本組術(shù)后1例出血，即因患者急性發(fā)作3 d后要求行保膽手術(shù)，膽囊與周圍粘連，提拉膽囊時(shí)撕扯與大網(wǎng)膜的粘連，術(shù)畢再次觀察腹腔時(shí)未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生出血導(dǎo)致再次手術(shù);(6)結(jié)石取凈后必須探查至膽囊管開(kāi)口處，見(jiàn)膽汁反流良好后方可縫合;(7)膽囊底切口應(yīng)使用3-0薇喬線連續(xù)鎖邊縫合，防止發(fā)生膽漏;如果切口較長(zhǎng)，連續(xù)鎖邊縫合后可間斷8字縫合加固，修剪分離的大網(wǎng)膜，以防止?jié)B漏;如果切口邊緣有動(dòng)脈性出血，應(yīng)使用可吸收線貫穿縫扎止血;(8)縫合完畢后回納膽囊，再次建立氣腹，鏡下觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血、膽漏;(9)術(shù)后早期進(jìn)食或應(yīng)用解痙藥，降低膽囊內(nèi)、膽道內(nèi)壓力，以減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。(10)術(shù)后3 d開(kāi)始口服熊去氧膽酸片，連續(xù)服用半年，以減輕或消除膽囊壁炎癥，增強(qiáng)膽囊收縮功能，防止結(jié)石復(fù)發(fā)［7］。

目前，對(duì)于保膽取石術(shù)的顧慮主要有:(1)術(shù)后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率是否較高;(2)結(jié)石復(fù)發(fā)率是否較高;(3)膽囊結(jié)石引發(fā)的慢性炎癥是否不可逆轉(zhuǎn)，術(shù)后患者癥狀是否難以消除。對(duì)于出血、膽漏等并發(fā)癥，保膽取石術(shù)初期發(fā)生率較高，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，目前發(fā)生率較低。張寶善［8］報(bào)道保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為2% ～7%，如果口服去氧膽酸片 結(jié)石復(fù)發(fā)率會(huì)更低 我們隨訪發(fā)現(xiàn) 膽囊慢性炎癥的患者保膽取石術(shù)后肝功能好轉(zhuǎn)，膽囊壁逐漸變薄，表明如果術(shù)前膽囊有功能，保膽取石術(shù)后膽囊炎癥可逐漸消失。

雙鏡聯(lián)合行保膽取石術(shù)保留了膽囊及膽囊功能 減少了切除膽囊引發(fā)的相應(yīng)并發(fā)癥 但由于病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，未經(jīng)大規(guī)模遠(yuǎn)期隨訪與驗(yàn)證，尚存在結(jié)石復(fù)發(fā)等不能完全解決的問(wèn)題，中期及遠(yuǎn)期療效難以評(píng)估，尚需更進(jìn)一步的研究。

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