靳 丹，余進(jìn)偉，白 偉，趙意華

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年患者的常見病、多發(fā)病，主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生。隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)程，本病更加突出，如何有效治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，是當(dāng)前研究的主要課題之一。2010年4月至2013年2月我們?yōu)?8例老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在局麻下經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)后患者均獲隨訪，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共78例，其中男29例，女49例;平均(61±10)歲;均為單膝病變，左膝38例，右膝40例;均有膝關(guān)節(jié)疼痛，晨起僵硬，活動(dòng)后癥狀可減輕，負(fù)重或活動(dòng)多時(shí)疼痛加重。其中30例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象，28例合并明顯關(guān)節(jié)積液。9例患者因久病，關(guān)節(jié)活動(dòng)度部分受限。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位X線檢查(部分患者行MRI檢查)明確診斷。X線表現(xiàn):(1)早期:關(guān)節(jié)軟骨僅有輕度退行性改變，但X線片無明顯變化。(2)進(jìn)行期:關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步磨損，軟骨表面不規(guī)則，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面有骨質(zhì)硬化，在負(fù)重區(qū)出現(xiàn)退行性囊性變透亮區(qū)。(3)晚期:骨贅增加，軟骨破壞加劇，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)硬化程度增加，尤其負(fù)重區(qū)更為明顯。關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可有半脫位趨勢(shì)。關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體。本組均選取早中期患者［1］。

1.2 手術(shù)方法 均局麻，術(shù)中行患膝關(guān)節(jié)髕下前外、前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路及關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部浸潤麻醉(局麻混合液由2%利多卡因20 ml、1/20萬腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液40 ml配制)。灌注液由生理鹽水3 000 ml、0.1%腎上腺素注射液1 ml配制［2］。采用患膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，工作環(huán)境建立后先行關(guān)節(jié)鏡檢，明確關(guān)節(jié)內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)退變、損傷程度、類型及關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡的關(guān)系。術(shù)中刨削清理突入髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)及髁間窩內(nèi)增生肥厚的炎性滑膜組織;修整老化退變、破損的半月板，解除交鎖因素;清除剝脫的軟骨碎屑，修平缺損的軟骨邊緣;松解關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性索帶及粘連帶，切斷滑膜皺襞，清理髕下脂肪;去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體。沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合手術(shù)入路切口，無菌敷料覆蓋切口后彈力繃帶包扎患肢(術(shù)后持續(xù)1周)。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間平均(50±10)min，術(shù)中出血量極少(在近似于“無血”的環(huán)境中進(jìn)行)。手術(shù)切口均一期愈合。患者于術(shù)后早期即進(jìn)行踝泵練習(xí)、股四頭肌等長舒縮功能鍛煉、下肢CPM機(jī)功能鍛煉。術(shù)后第3天患者即可下床負(fù)重位行走，1周左右患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均已較術(shù)前明顯改善?；颊咝g(shù)后平均隨訪(15±9)個(gè)月，其中優(yōu)48例、良23例、差7例，優(yōu)良率達(dá)91%。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎，也稱退行性關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)病或增生性關(guān)節(jié)炎，是源于滑膜關(guān)節(jié)退變的臨床綜合征。由于負(fù)重行走的原因，好發(fā)于下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，尤以髖、膝關(guān)節(jié)為著。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在臨床上極為常見，大于55歲的人群發(fā)病率高達(dá)80%，存在長期癥狀及活動(dòng)障礙的患者約占1/8，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，65歲以上的慢性患者中，半數(shù)以上為骨性關(guān)節(jié)炎患者，為老年人致殘的頭號(hào)殺手［3］。因此，最大限度的縮短老齡帶病生存期限，提高晚年生活質(zhì)量，減輕痛苦、家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，擁有“健康關(guān)節(jié)，美好人生”已成為每位骨科醫(yī)生與患者的共同追求。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)有:(1)關(guān)節(jié)疼痛;(2)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或功能喪失;(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)摩擦音:輕度摩擦感→明顯的沙粒樣摩擦感;(4)關(guān)節(jié)積液;(5)關(guān)節(jié)畸形:膝內(nèi)翻、膝外翻畸形。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療包括:(1)非手術(shù)治療:①物理治療:包括減輕負(fù)重關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，避免長途跋涉或頻繁上下樓梯，積極控制體重，合理的功能鍛煉;②藥物治療:包括非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物、軟骨營養(yǎng)藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(每周1次，連續(xù)5周)等［4］;(2)手術(shù)治療:①關(guān)節(jié)清除術(shù):于關(guān)節(jié)鏡下施術(shù);②截骨術(shù)(脛骨高位截骨術(shù)HTO);③單髁型膝關(guān)節(jié)置換術(shù):主要用于治療病變局限于單室的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;④人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

目前，我們主張對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采取階梯治療，根據(jù)病變階段采取不同的治療方法。病變中早期，采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、可重復(fù)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應(yīng)證包括:(1)一般的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙狹窄＜50%，缺失＜50%;(2)明確的半月板損害(如交鎖);(3)患者主動(dòng)要求治療。關(guān)節(jié)清理術(shù)的目的:(1)清除致痛因子及剝脫的軟骨碎屑;(2)磨削影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨性阻擋;(3)切除破碎半月板，解除絞鎖因素;(4)阻斷炎癥惡性循環(huán)、功能紊亂;(5)減輕癥狀，改善功能，提高生活質(zhì)量。本組患者均于局麻下施術(shù)，優(yōu)點(diǎn)包括:(1)麻醉效果確切，經(jīng)濟(jì)，方便安全;(2)對(duì)呼吸循環(huán)影響小;(3)年老體弱不能耐受全麻及脊髓麻醉的患者也可施術(shù)。術(shù)后我們采取下肢CPM機(jī)輔助功能鍛煉，有助于促進(jìn)患肢血液循環(huán)及淋巴回流，減輕組織水腫，利于組織代謝，促進(jìn)軟骨的形成。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種老年性、退變性改變，任何方法也不能阻止人體的老化，關(guān)節(jié)清理術(shù)只能減輕癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變進(jìn)程，不能徹底解決關(guān)節(jié)退變。因此，術(shù)中我們盡可能不進(jìn)行過多的關(guān)節(jié)內(nèi)騷擾，應(yīng)進(jìn)行選擇性、有限化的膝關(guān)節(jié)清理術(shù)［5］，以利功能恢復(fù)。同時(shí)術(shù)后輔助物理治療及藥物治療，以增強(qiáng)遠(yuǎn)期療效。

總之，局麻關(guān)節(jié)鏡下有限化、選擇性關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)微創(chuàng)，患者痛苦小，有助于改善功能，減輕疼痛，延緩病情的發(fā)展，是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、改善患者生活質(zhì)量的有效方法［6］。

［1］ 陳建生.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)40例［J］.鐵道醫(yī)學(xué)，2000，28(3):176-177.

［2］ 劉玉杰，周勇剛，李眾利.局麻關(guān)節(jié)鏡下選擇性清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2001，26(7):529-530.

［3］ 吳林生，金嫣莉.膝痛［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:347-356

［4］ 王仁和.關(guān)節(jié)鏡清理加玻璃酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，23(3):289-290.

［5］ 陳述祥.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(12):78-79.

［6］ 何志勇，狄正林，章軍輝，等.關(guān)節(jié)鏡廣泛和有限清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效比較［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2006，18(8):559-560.