劉 彬

(應(yīng)城市人民醫(yī)院，湖北 應(yīng)城，432400)

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有出血少、創(chuàng)傷小、康復快、對機體干擾小等優(yōu)點，現(xiàn)已成為膽囊良性疾病外科治療的“金標準”［1］。黃志強［2］統(tǒng)計，LC 的比例占全部膽囊切除術(shù)的90%以上。LC術(shù)后腹壁切口并發(fā)癥不僅發(fā)生率低，而且程度較輕，但一旦發(fā)生或處理不合理，可影響術(shù)后腹壁切口的美容效果，或引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。2007年4月至2010年6月我院共行965例LC，其中38例發(fā)生腹壁切口并發(fā)癥，通過分析其診治體會，現(xiàn)就LC術(shù)后常見腹壁切口并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治措施討論如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組965例患者中男365例，女600例;平均(45±26)歲;術(shù)后病理提示膽囊結(jié)石膽囊炎798例，膽囊息肉139例，無結(jié)石及息肉26例，膽囊結(jié)石并膽囊癌2例(術(shù)后4 d再次行膽囊癌根治手術(shù)，按切口一期愈合計算)。急性膽囊炎98例，合并糖尿病58例。未回訪病例，按切口一期愈合計算。

1.2 手術(shù)方法 均插管全麻。三孔法施術(shù)902例，四孔法63例。均經(jīng)劍突下切口取出膽囊標本，未使用取物袋。156例患者由于膽囊壁水腫或膽囊結(jié)石較大，難以取出，延長切口至1.5～2.5 cm?？p合切口前，常規(guī)用75%酒精消毒切口周圍皮膚;污染的切口，應(yīng)用生理鹽水沖洗。臍部及劍突下切口應(yīng)用1-0可吸收線關(guān)閉腹膜及筋膜，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合，關(guān)閉切口;5 mm切口無需縫合。38例發(fā)生腹壁切口并發(fā)癥，其中切口出血1例。腹壁切口疝2例，均為老年女性患者，較肥胖;1例術(shù)后切口脂肪液化感染，換藥26 d后治愈，術(shù)后8個月劍突下切口發(fā)生腹壁切口疝;1例患者術(shù)后切口一期愈合，1個月后臍部切口發(fā)生腹壁切口疝。切口感染36例(包含1例劍突下切口疝患者)，34例為劍突下切口感染，2例為臍部切口感染;7例合并2型糖尿病，術(shù)后換藥，擠壓切口，見大量棕色分泌物溢出，予以拆線引流。

2 結(jié)果

腹壁切口出血1例，術(shù)后2 h臍部切口出血，出血量約50 ml，局麻下縫合切口，局部加壓包扎，出血停止。切口感染的患者，早期換藥1～2次/d，保持切口敷料干燥，紅外線燈烤，以利切口周圍微循環(huán)的建立，促進切口愈合。切口較深，外小內(nèi)大，呈火山口樣的患者，擴創(chuàng)，保持引流通暢。2型糖尿病患者，請內(nèi)分泌科會診，應(yīng)用胰島素調(diào)整血糖，控制在5.5～10.1 mmol/L。發(fā)熱的患者，全身應(yīng)用抗生素。分泌物較多的患者，對分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，全身應(yīng)用敏感抗生素，部分患者局部應(yīng)用慶大霉素。5例患者經(jīng)換藥后，切口干燥，肉芽紅潤后行二期縫合，14 d后拆線，愈合良好。腹壁切口疝的患者，1例術(shù)后1個月反復出現(xiàn)臍周陣發(fā)性隱痛不適，家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，確診為臍部切口疝，于上級醫(yī)院手術(shù)治愈;另1例為術(shù)后劍突下切口感染，換藥治愈，術(shù)后8個月劍突下切口發(fā)現(xiàn)可納性腫物，直徑5 cm，查體后確診為腹壁切口疝，立即住院行腹壁切口疝修補術(shù)(未留置補片)。

3 討論

3.1 腹腔鏡術(shù)后切口向外少量滲血臨床多見，多于短期內(nèi)自動停止。LC術(shù)后腹壁切口出血多見于臍部、上腹壁切口，主要因局部血管異常擴張、切開皮膚或置套管時損傷皮下淺表血管所致，少數(shù)可因穿刺器械未能垂直腹壁入腹，而在腹壁內(nèi)潛行的路徑過長，如氣腹誤入腹壁內(nèi)或穿刺器械在穿出腹膜前晃動，更容易引發(fā)腹壁出血。

為避免腹壁切口出血，術(shù)中應(yīng)盡量做到:(1)腹壁穿刺前充分評估，詳細了解穿刺部位血管擴張情況，選擇腹壁穿刺點做皮膚切口時應(yīng)避開腹壁尤其皮下的血管;(2)手術(shù)結(jié)束前必須檢查腹壁切口有無出血，如有出血，可電凝止血或縫合止血;(3)手術(shù)結(jié)束拔除套管后觀察切口有無出血，如有出血，可對搏動性出血處自切口周圍“8”字縫合一針止血，必要時腹壁全層間斷縫合。(4)手術(shù)結(jié)束后用敷貼粘貼切口，可用棉球或紗布壓迫切口后再用敷貼覆蓋，可有效避免切口滲血。(5)避免術(shù)中麻醉早醒。

3.2 LC術(shù)后切口感染或脂肪液化率相對稍高，為0.8% ～1.3%［3］。穿刺 Trocar及取標本過程中引起機械性皮膚、皮下組織擠壓損傷，均可引起局部組織壞死及脂肪液化;切口出血電凝止血時，電熱灼傷亦可導致局部皮膚壞死、皮下脂肪液化;切口局部出血較多，止血不徹底，形成血腫，導致感染;炎性標本污染切口;取膽囊時膽囊破裂，結(jié)石留在切口內(nèi)，形成感染，瘺道形成，切口長期不愈;取石過程中膽囊管鈦夾遺留于切口內(nèi)，構(gòu)成異物;術(shù)后皮下縫合的切口因縫線異物反應(yīng)，切口腫脹、液化、破潰，長期不愈;合并糖尿病、肝硬化腹水、結(jié)核等全身性疾病影響切口愈合。

根據(jù)發(fā)生感染的原因，其預防措施為:(1)皮膚切口應(yīng)稍大于Trocar，以防止Trocar與皮膚的機械刺激、摩擦熱作用損傷皮膚及皮下組織。(2)標本取出時最好使用標本袋，術(shù)中結(jié)石過大、不容易弄碎時，強行拖出膽囊導致切口組織被壓榨壞死，細菌可通過膽囊壁進入切口，從而導致切口感染［4］。(3)炎性標本污染切口或切口內(nèi)殘余結(jié)石時，可用生理鹽水沖洗切口，利用腹內(nèi)氣腹壓力將切口的炎性物或小結(jié)石沖出，同時部分小結(jié)石或炎性物可沖進腹腔，用吸引器或取石鉗完全取出殘余結(jié)石。(4)積極治療合并癥，如糖尿病等，加強機體抵抗力，認真預防切口感染。(5)由于LC手術(shù)器械復雜，連接環(huán)節(jié)較多，且多為連臺手術(shù)，造成許多感染機會，尤其應(yīng)強調(diào)無菌觀念，嚴格消毒。

3.3 由于腹腔鏡手術(shù)切口較小，疝的發(fā)生率較低。腹壁切口疝常見于肥胖婦女，腹壁肌肉不發(fā)達，Trocar刺破筋膜后極易形成薄弱區(qū)，且切口直徑一般大于10 mm;縫合不良也可導致腹壁切口疝;術(shù)后腹壓增高［5］也是引發(fā)切口疝的原因之一;再加之患者脂肪血供較差，穿刺時難免損傷其血供，導致脂肪壞死液化，尤其肥胖患者更容易發(fā)生，合并感染亦可引起切口疝。

為防止腹壁切口疝的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)做到:(1)對于較大的切口，縫合時應(yīng)縫合腹膜層、筋膜層，如縫合過程中留有死腔，麻醉蘇醒狀態(tài)下勉強縫合，術(shù)后切口積液或感染時得不到及時處理均可導致切口疝的發(fā)生;(2)放氣腹應(yīng)緩慢，以免排氣過快使網(wǎng)膜隨之疝出;(3)積極治療并存病，合并慢支、哮喘、長期咳嗽及營養(yǎng)不良的老年患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，避免誘發(fā)疝形成;(4)術(shù)后積極預防引起腹內(nèi)壓增高的其他因素:如便秘、排尿困難、負重和劇烈運動等，以免誘發(fā)切口疝;(5)如發(fā)生腹外疝，6～8 h以內(nèi)的患者，應(yīng)及時還納，如確認疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜即使疝出較長時間也應(yīng)及時還納。如術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生，可拆除縫線重新縫合腹壁深筋膜［5］。除上述并發(fā)癥外，還有極其罕見的腹壁壞死性筋膜炎等并發(fā)癥需根據(jù)具體情況積極處理。

總之，術(shù)者對切口相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)有充分的思想認識，細節(jié)決定成敗，嚴格的無菌技術(shù)，恰當?shù)那锌谶x擇，細致、規(guī)范的技術(shù)操作，良好的麻醉配合與合理的術(shù)后處理是預防LC術(shù)后切口并發(fā)癥的重要措施。

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