胡廣宇 謝學(xué)勤 鄧小虹，3

1. 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069 2. 北京市公共衛(wèi)生信息中心 北京 100050 3. 北京市衛(wèi)生局 北京 100053

近年來，隨著北京市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高，居民健康狀況日益改善，人均期望壽命(life expectancy，LE)自2005年首次突破80歲以來，該指標(biāo)一直處于全國(guó)各省市前列，遠(yuǎn)超同期全國(guó)平均水平，但增長(zhǎng)業(yè)已趨緩，用于反映首都地區(qū)人群健康狀況變化的敏感性已降低。健康期望壽命(health expectancy，HE)是人群健康綜合測(cè)量的代表性指標(biāo)，本研究利用北京市衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)有數(shù)據(jù)資料，選擇三種常用的健康期望壽命指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算，為健康期望壽命的本土化研究與應(yīng)用提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

健康期望壽命測(cè)算涉及人口、死亡、人群健康狀況三類數(shù)據(jù)，分別來源于2008年北京市衛(wèi)生局的常規(guī)統(tǒng)計(jì)資料和專項(xiàng)調(diào)查資料。其中，基于人口與死亡數(shù)據(jù)編制的簡(jiǎn)略壽命表由北京市疾病預(yù)防控制中心提供，人群健康狀況數(shù)據(jù)主要來源于第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京樣本數(shù)據(jù)庫(kù)，由北京市公共衛(wèi)生信息中心提供。同時(shí)利用部分《第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查資料》(北京卷)的分類匯總數(shù)據(jù)，該資料為公開出版文獻(xiàn)。

1.2 測(cè)算方法

本研究測(cè)算的是健康期望壽命指標(biāo)家族體系中最為常用的三種指標(biāo)：自評(píng)健康期望壽命(HE based on self-perceived health，HE-sp)、無失能期望壽命(HE based on activity limitation，HE-al/DFLE)、無慢性病期望壽命(HE based on chronic morbidity，HE-cm)。三種指標(biāo)均通過沙利文法(Sullivan Method)測(cè)算[1]，通用公式如下：

1.3 15歲以下兒童數(shù)據(jù)的估算

0歲組即出生健康期望壽命的測(cè)算，需用到全人群分年齡組的πx參數(shù)。第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中“家庭健康詢問調(diào)查表”的部分問題只調(diào)查15歲及以上人群，因此自評(píng)健康比例與日常活動(dòng)受限率兩項(xiàng)指標(biāo)的15歲以下人群數(shù)據(jù)需通過估算得到。參考既往研究文獻(xiàn)報(bào)道[2]，并結(jié)合現(xiàn)有資料情況，本研究中15歲以下人群自評(píng)健康比例，統(tǒng)一采用15～19歲年齡組參數(shù)予以直接替代；15歲以下人群日?；顒?dòng)受限率，使用2006年北京市第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查中相應(yīng)年齡組的人群殘疾現(xiàn)患率進(jìn)行替代，并將其平均分配為中、重度日常活動(dòng)受限率。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

由于第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京地區(qū)總樣本量偏小，將樣本人群數(shù)據(jù)按年齡別分組處理后，部分年齡組相關(guān)πx參數(shù)值異常。研究中采用兩種方法予以處理，對(duì)于個(gè)別異常的參數(shù)數(shù)值，建立以年齡組年齡中值為自變量，年齡組對(duì)應(yīng)數(shù)值為因變量的多項(xiàng)式回歸模型予以校正估計(jì)；對(duì)于無法校正估計(jì)的數(shù)值，采用全國(guó)調(diào)查中11個(gè)大城市樣本人群的相應(yīng)年齡組變量水平予以替代。

不同性別人群之間健康期望壽命的差異通過Z檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)，公式如下：

上式中的標(biāo)準(zhǔn)誤由下列公式近似計(jì)算得出：

2 結(jié)果

2.1 自評(píng)健康期望壽命

2.1.1 指標(biāo)結(jié)果

2008年北京市居民出生時(shí)的自評(píng)健康期望壽命為72.75歲，其中男性為71.22歲，女性為73.89歲，出生時(shí)不同性別間的自評(píng)健康期望壽命差異趨勢(shì)與同期期望壽命的性別差異相同，均為女性高于男性。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，出生時(shí)分性別的自評(píng)健康期望壽命差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2008年北京市居民自評(píng)健康期望壽命

注：P<0.05

2.1.2 變化趨勢(shì)

盡管從指標(biāo)數(shù)值上比較，75歲以前女性各年齡組的自評(píng)健康期望壽命均高于男性，但自評(píng)健康期望壽命在期望壽命中占比變化趨勢(shì)表明，男性自評(píng)健康期望壽命占比始終高于女性，且隨年齡不斷增長(zhǎng)，差異不斷擴(kuò)大，75歲以后這種差異在數(shù)量上直接體現(xiàn)為高齡男性的自評(píng)健康期望壽命高于女性。

2.2 無失能期望壽命

本研究在綜合考慮失能的主要表現(xiàn)形式及其所致后果的基礎(chǔ)上，將失能的操作性定義界定為日?；顒?dòng)受限，以此通過調(diào)查樣本得到的日?；顒?dòng)受限率測(cè)算全人群的無失能期望壽命。

2.2.1 指標(biāo)結(jié)果

2008年北京市居民出生時(shí)的無失能期望壽命為75.18歲，其中男性為73.85歲，女性為76.56歲；所有年齡組女性的無失能期望壽命均高于男性，且55歲以下各年齡組分性別的無失能期望壽命差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同性別人群的無失能期望壽命在期望壽命中的占比，從數(shù)值上觀察并無顯著差異，80歲以前男性始終略高于女性，80歲及以后則相反(表2)。

表2 2008年北京市居民無失能期望壽命

注：P<0.05

2.2.2 變化趨勢(shì)

本研究中采用的無失能期望壽命指標(biāo)以日?；顒?dòng)功能受限為健康期望壽命評(píng)定的分界點(diǎn)，同時(shí)將處于失能狀況下的期望壽命按活動(dòng)受限程度細(xì)分為中、重度失能期望壽命，圖1展示了失能期望壽命的變化趨勢(shì)，圖2和圖3分別為中、重度失能期望壽命的分布情況。由圖1可知，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，女性的失能壽命期總體而言不斷下降，男性的失能壽命期在50歲以前變化較為平穩(wěn)，50～75歲開始下降，75歲以后進(jìn)入拐點(diǎn)，迅速上升，并導(dǎo)致了總?cè)巳菏軌勖诘难娱L(zhǎng)。

圖1 失能期望壽命變化趨勢(shì)

圖2 中度失能期望壽命變化趨勢(shì)

圖3 重度失能期望壽命變化趨勢(shì)

從圖2失能壽命期中的中度失能期望壽命變化趨勢(shì)來看，女性的變化幅度大于男性，總體呈下降趨勢(shì)；男性70歲以后出現(xiàn)波動(dòng)，總體開始上升。圖3顯示重度失能期望壽命隨年齡不斷推移，性別間差異從50歲以后開始逐漸擴(kuò)大，75歲以后普遍由降轉(zhuǎn)升。85歲以上高齡人群中，男性的中、重度失能期望壽命普遍高于女性。

2.3 無慢性病期望壽命

2.3.1 指標(biāo)結(jié)果

2008年北京市居民出生時(shí)的無慢性病期望壽命為62.73歲，其中男性為61.87歲，女性為63.75歲，各年齡組無慢性病期望壽命的性別間差異，均為女性高于男性，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，無顯著差異(表3)。

表3 2008年北京市居民無慢性病期望壽命

2.3.2 變化趨勢(shì)

無慢性病期望壽命在期望壽命中占比的性別間差異，在65歲以下的各年齡組并不顯著，總體上男性略高于女性，且占比隨年齡增長(zhǎng)的變化趨勢(shì)較為一致。65歲及以上人群中，女性的無慢性病期望壽命占比高于男性，變化具有一定的波動(dòng)性。

2.4 不同指標(biāo)結(jié)果比較

2.4.1 總體水平比較

圖4將本研究針對(duì)同一時(shí)期和人群測(cè)算所得的不同健康期望壽命指標(biāo)在人群總體水平上與期望壽命進(jìn)行了比較，數(shù)值最低的為無慢性病期望壽命，最高的為無失能期望壽命，自評(píng)健康期望壽命居中，且各年齡組數(shù)值與無失能期望壽命較為接近；70歲以上人群自評(píng)健康期望壽命高于無失能期望壽命。

圖4 2008年北京市居民健康期望壽命總體水平比較

2.4.2 老年人口的比較

圖5 為65歲年齡組不同健康期望壽命指標(biāo)在期望壽命中的構(gòu)成。65歲以上老年人口的指標(biāo)間差異特征與0歲組類似，均為女性高于男性，性別間差異的絕對(duì)值小于期望壽命，三種指標(biāo)在期望壽命中的占比均為男性高于女性。

圖5 2008年北京市居民健康期望壽命(65歲)

2.4.3 國(guó)內(nèi)比較

近年國(guó)內(nèi)研究多選用自評(píng)健康期望壽命、DFLE、DALE三種指標(biāo)，研究對(duì)象主要為15歲及以上人群，資料來源以專項(xiàng)調(diào)查為主(表4 )。[3-9]北京地區(qū)最近一次同類研究利用來自“北京老齡化多維縱向調(diào)查”的數(shù)據(jù)采用多狀態(tài)壽命表法計(jì)算了老年人口的ALE(活動(dòng)期望壽命)指標(biāo)，報(bào)道的60～65歲城區(qū)老年人1997～2004年期間的ALE男性為18.03±0.70歲，女性為18.00±0.73歲[3]，與本研究測(cè)算的60～65歲居民2008年HE-al指標(biāo)結(jié)果(男：17.87歲，女：19.29歲)較接近。ALE比本研究所用HE-al對(duì)失能評(píng)定口徑更嚴(yán)格，且多狀態(tài)壽命表法在測(cè)算方法上與沙利文法迥異，因此兩項(xiàng)研究結(jié)果比較需謹(jǐn)慎。

浙江省15歲及以上城鄉(xiāng)居民自評(píng)健康期望壽命[8]與HE-sp相對(duì)應(yīng)，關(guān)鍵參數(shù)“自評(píng)健康比例”基于EQ-5D中五個(gè)健康維度調(diào)查項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)算所得，本研究則使用來源于EQ-5D中VAS的總體健康自感評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。2008年浙江省15～19歲居民自評(píng)健康期望壽命男性為54.66歲，女性為56.68歲，分別在期望壽命中占90.64%和87.15%，比本研究測(cè)算結(jié)果(男：57.74歲，女59.50歲)略低，但在期望壽命中的占比兩者較接近。

2.4.4 國(guó)際比較

本研究測(cè)算的HE-al與已有成熟推廣應(yīng)用先例的HLY(健康壽命年)指標(biāo)最為相似。Eurostat近年發(fā)布的歐盟27國(guó)居民出生時(shí)的HLY在出生期望壽命中占比平均水平，男性約為80%，女性約為75%左右，本研究則均在90%以上，兩者差異較大。比較關(guān)鍵過程性參數(shù)日?；顒?dòng)受限率后發(fā)現(xiàn)，本研究樣本人群各年齡段該參數(shù)均較歐盟27國(guó)居民對(duì)應(yīng)人群的總體水平更低。差異原因可能來自兩方面，一方面就日常活動(dòng)受限率本身而言，兩個(gè)群體的不同年齡組之間參數(shù)水平可能確有較大差異，另一方面則可能是由于本研究所用的數(shù)據(jù)在部分年齡段樣本人數(shù)較少而導(dǎo)致的數(shù)據(jù)性偏差以及參數(shù)測(cè)算細(xì)節(jié)的技術(shù)性差異所致。本研究三個(gè)指標(biāo)65歲人口的測(cè)算結(jié)果與歐盟部分國(guó)家官方報(bào)告的同類指標(biāo)結(jié)果較為一致(圖6)。

表4 2005—2010年國(guó)內(nèi)部分健康期望壽命研究結(jié)果比較

*此處僅列出研究指標(biāo)的城市人口計(jì)算結(jié)果

圖6 2008年部分地區(qū)居民健康期望壽命比較(65歲)

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)來源與方法的統(tǒng)一是健康期望壽命推廣應(yīng)用的基礎(chǔ)

缺乏完整和準(zhǔn)確的相關(guān)數(shù)據(jù)資料是在我國(guó)尚無法大規(guī)模開展健康期望壽命指標(biāo)測(cè)算研究的障礙之一。以死亡資料為例，目前全國(guó)的死因登記常規(guī)資料主要通過全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)DSP系統(tǒng)和衛(wèi)生部死因登記系統(tǒng)收集，但兩套數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)在數(shù)據(jù)報(bào)告使用的工具，數(shù)據(jù)的完整性與準(zhǔn)確性方面均有所差異。人群健康狀況信息資料的收集，在數(shù)據(jù)來源和處理方法上通常存在更大障礙。由于缺少統(tǒng)一和固定的數(shù)據(jù)收集渠道，該部分資料通常只能基于不定期的專項(xiàng)調(diào)查所得資料收集，不同調(diào)查中采用的測(cè)算所需特定信息調(diào)查工具種類繁多，使得指標(biāo)測(cè)算結(jié)果的可比性大為降低。因此，基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)來源和收集方法的不一致，是在國(guó)內(nèi)開展指標(biāo)推廣與應(yīng)用面臨的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)。顯然，規(guī)范指標(biāo)及所需數(shù)據(jù)定義，統(tǒng)一調(diào)查工具的使用，保持?jǐn)?shù)據(jù)來源與收集方法的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，是在一定范圍內(nèi)開展健康期望壽命指標(biāo)推廣與應(yīng)用工作的必要基礎(chǔ)。

3.2 北京居民終身壽期內(nèi)的生命質(zhì)量總體而言男性高于女性

北京市居民的生命質(zhì)量隨年齡增長(zhǎng)而不斷下降，主要表現(xiàn)為各健康期望壽命指標(biāo)絕對(duì)值及其在期望壽命中的占比隨年齡增加總體呈下降趨勢(shì)。本研究中男性70～74歲年齡組的自評(píng)健康期望壽命及女性70～79歲年齡組的無慢性病期望壽命在期望壽命中的占比均有回升，可能屬于年齡組調(diào)查人數(shù)較少導(dǎo)致的數(shù)據(jù)異常波動(dòng)。

分性別而言，女性的期望壽命在各年齡段均比男性更長(zhǎng)，但各健康期望壽命指標(biāo)在期望壽命中的占比普遍低于男性，表明女性終身壽命期內(nèi)的生命質(zhì)量總體上低于男性。

值得注意的是，在老年人口尤其是高齡人口中，由于健康期望壽命占比變化趨勢(shì)反轉(zhuǎn)，男性余壽期在失能或慢性病患病情形下的生命質(zhì)量相比女性可能更差。例如男性80歲以后無失能期望壽命在期望壽命中的占比及65歲以后無慢性病期望壽命在期望壽命中的占比均低于女性。本研究的另一個(gè)結(jié)果印證了這一趨勢(shì)，男性失能期望壽命(LE-HE-al)絕對(duì)值在75歲以后開始上升，即高齡男性的余壽期內(nèi)，處于失能狀態(tài)下的非健康狀況生存時(shí)間開始延長(zhǎng)。

此外，50歲之后無慢性病期望壽命在期望壽命中的占比低于50%，表明北京市居民在50歲以后將有至少一半的余壽期可能面臨各種慢性疾病的困擾，處于帶病生存的健康狀態(tài)。當(dāng)然，帶病生存并不意味著不健康，50～59歲年齡組人群的自評(píng)健康期望壽命在期望壽命中的占比數(shù)據(jù)表明，該年齡組人群余壽期的80%左右仍處于自我評(píng)價(jià)或自我感知較為健康的生存狀況之下。

4 政策建議

4.1 使用健康期望壽命作為居民健康狀況評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)

北京市居民出生期望壽命自2000年以來呈現(xiàn)出由較快上升到逐漸趨緩的過程，近年來增長(zhǎng)已進(jìn)入平臺(tái)期。今后隨時(shí)間推移，該指標(biāo)增幅空間較為有限，其對(duì)人群健康狀況變化的敏感性將逐漸降低，在北京市盡快開展健康期望壽命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)工作，并將其與期望壽命并列作為評(píng)價(jià)居民健康狀況的重要指標(biāo)，將有助于更加科學(xué)全面的評(píng)價(jià)人群的健康狀況及其變化趨勢(shì)。

建議采用自評(píng)健康期望壽命、無失能期望壽命和無慢性病期望壽命三個(gè)常用指標(biāo)進(jìn)行人群的常規(guī)監(jiān)測(cè)，并以無失能期望壽命作為居民的主要健康期望壽命指標(biāo)使用和發(fā)布。

4.2 借鑒國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)建立本土化的數(shù)據(jù)報(bào)告和收集制度

指標(biāo)監(jiān)測(cè)以信息的連續(xù)報(bào)告和收集為前提，人群健康狀況信息是健康期望壽命指標(biāo)監(jiān)測(cè)所需的核心信息。最為常用的三個(gè)健康期望壽命指標(biāo)測(cè)算分別需要收集居民健康狀況自評(píng)、日常活動(dòng)能力、慢性疾病患病這三項(xiàng)信息。從國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)來看，ONS和Eurostat分別負(fù)責(zé)英國(guó)和歐盟官方健康期望壽命指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集與信息發(fā)布，前者自2013年起開始使用來自綜合家庭調(diào)查(Integrated Household Survey，IHS)收集的年度數(shù)據(jù)測(cè)算英國(guó)國(guó)家健康期望壽命指標(biāo)(HLE與DFLE)，后者使用來自歐盟收入與生活狀況統(tǒng)計(jì)(EU-SILC)年度調(diào)查收集的數(shù)據(jù)測(cè)算各成員國(guó)的健康期望壽命指標(biāo)(HLY)。兩者均由政府統(tǒng)計(jì)部門通過綜合性統(tǒng)計(jì)調(diào)查的形式收集數(shù)據(jù)。

結(jié)合北京市實(shí)際情況，建議將歐盟在EU-SILC中使用的MEHM調(diào)查工具引入國(guó)內(nèi)予以評(píng)價(jià)和使用，在暫時(shí)無法開展常規(guī)年度統(tǒng)計(jì)調(diào)查的情形下，將其納入居民電子健康檔案的信息報(bào)告范圍，通過增設(shè)調(diào)查項(xiàng)目，由社區(qū)醫(yī)生隨診或戶訪進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集。遠(yuǎn)期可考慮借鑒IHS和EU-SILC的成熟經(jīng)驗(yàn)，在政府統(tǒng)計(jì)部門類似綜合性統(tǒng)計(jì)調(diào)查中增設(shè)居民健康相關(guān)調(diào)查項(xiàng)，建立本土化數(shù)據(jù)報(bào)告和收集制度，以推動(dòng)健康期望壽命指標(biāo)的使用。

4.3 推進(jìn)居民全生命周期人口相關(guān)信息數(shù)據(jù)的整合與利用

健康期望壽命的測(cè)算涉及人口、死亡、人群健康狀況三類重要信息。目前，北京市人口和計(jì)劃生育委員會(huì)已建成基于北京市公安局戶籍人口信息和北京市流動(dòng)人口管理辦公室流動(dòng)人口信息的“北京市全員人口信息管理系統(tǒng)”，覆蓋了常住人口的近98%；北京市衛(wèi)生局也已建成死亡監(jiān)測(cè)人群覆蓋100%的“北京市居民死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”。北京市的人口與死亡信息收集工作具有良好基礎(chǔ)，政府應(yīng)繼續(xù)著力推進(jìn)信息的整合，實(shí)現(xiàn)居民人口基礎(chǔ)信息在個(gè)案水平上的互聯(lián)互通與動(dòng)態(tài)更新，為提高人口基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確綜合利用打好基礎(chǔ)。

建議北京市衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)一步推進(jìn)以居民全生命周期健康信息管理為核心的數(shù)據(jù)收集與整合工作。蘊(yùn)管理于服務(wù)中，以居民電子健康檔案在常住人口中的覆蓋建設(shè)為重要支撐與依托，逐步將分散于居民門診、住院信息采集及重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)的居民健康信息予以整合，實(shí)現(xiàn)居民全生命周期健康信息的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。推進(jìn)以人口基礎(chǔ)信息和人群健康信息為主的居民全生命周期人口相關(guān)信息數(shù)據(jù)整合與利用，不僅將為居民的健康監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)提供重要條件，也必將帶動(dòng)政府人口社會(huì)管理的服務(wù)水平與工作效率提升。

4.4 重視老年人口的長(zhǎng)期照護(hù)需求及其健康支持體系建設(shè)

隨著北京市居民期望壽命的不斷提高，老年人口比例不斷上升，2011年北京市60歲及以上人口在戶籍人口中占比已達(dá)19.4%，人口老齡化程度日益加深，高齡人口在老年人口中的比例亦不斷攀升。依據(jù)本研究的測(cè)算結(jié)果，2008年北京市居民出生時(shí)的無慢性病期望壽命為62.73歲，說明老年人口在余壽期內(nèi)的絕大部分時(shí)間將面臨慢性疾病的困擾，處于帶病生存的狀態(tài)之下；80歲的無失能期望壽命在期望壽命中占比為53.99%，說明高齡人口的余壽期內(nèi)將有半數(shù)以上時(shí)間無法從事日?；顒?dòng)，處于需要長(zhǎng)期照護(hù)的生存情形之下。這些無疑將帶來潛在而巨大的醫(yī)療服務(wù)與長(zhǎng)期照護(hù)需要。

因此，政府應(yīng)當(dāng)重視老年人口的長(zhǎng)期照護(hù)需求及其健康支持體系建設(shè)，重點(diǎn)推進(jìn)包括老年人醫(yī)療保障制度完善、長(zhǎng)期照護(hù)制度建設(shè)、養(yǎng)老設(shè)施規(guī)劃等在內(nèi)的多項(xiàng)積極老齡化和健康老齡化政策的實(shí)施，減輕老年居民因養(yǎng)老和病傷失能而帶來的家庭負(fù)擔(dān)，提高北京市老年人口余壽期的生命質(zhì)量與健康期望壽命。

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