金春林 李 芬 王常穎

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

2.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海 200040

新醫(yī)改以來，我國醫(yī)保覆蓋面和保障程度不斷提高，但對于低收入人群、重大疾病和老年人群的保護(hù)效果卻不甚理想，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。本文總結(jié)了德國、日本、韓國和我國臺(tái)灣地區(qū)防范重點(diǎn)人群醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，為我國相關(guān)制度改革提供借鑒。

1 醫(yī)?；I資與支付制度對重點(diǎn)群體保護(hù)的經(jīng)驗(yàn)

1.1 德國

德國是構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的先驅(qū)，早在1883年就頒布了《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》。目前的健康保險(xiǎn)管理組織是法定疾病基金會(huì)(Statutory Sickness Funds)，其醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)，凡是月收入低于4 237歐元(約合人民幣34 362元)的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)其收入水平繳納一定比例的保險(xiǎn)費(fèi)，并享有相同的保險(xiǎn)待遇;高于這個(gè)界限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)。法定醫(yī)療保險(xiǎn)是德國最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋了德國90%以上的居民，以及所有低收入人群。［1]

德國在醫(yī)療服務(wù)方面將門診與住院服務(wù)嚴(yán)格區(qū)別開來，其醫(yī)療保險(xiǎn)也是按照兩個(gè)系統(tǒng)獨(dú)立支付。門診醫(yī)療保險(xiǎn)主要使用點(diǎn)數(shù)法，即在總額預(yù)算下實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。［1]預(yù)算總額根據(jù)投保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算，撥付至醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)?；颊呖撮T診基本免費(fèi)，門診每季度僅收費(fèi)10歐元(約合人民幣81元，不包括藥品費(fèi)用)。［2]對于住院服務(wù)采取按病種支付(DRG)。2003年德國引進(jìn)DRG系統(tǒng)，建立了精確的編碼(包括診斷、主要操作等編碼)和編碼執(zhí)行規(guī)則，每一個(gè)編碼對應(yīng)一個(gè)價(jià)格。患者接受住院治療時(shí)，每天支付10歐元，每年最多支付住院費(fèi)的天數(shù)為28天，28天以上費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付，即住院自負(fù)費(fèi)用的封頂線為280歐元(約合人民幣2 270元)。［3]參保人員在藥房購買藥品時(shí)，個(gè)人至少要承擔(dān)藥費(fèi)的10%，但每盒藥品自負(fù)部分不高于10歐元。［3-4]

1.2 日本

日本公共醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種類型，一種是職工保險(xiǎn)，主要參保人員是在職職工及其家屬，保費(fèi)為每月工資的8.5%，企業(yè)和個(gè)人各承擔(dān)一半，國家對部分中小企業(yè)雇員進(jìn)行補(bǔ)助;一種是地域保險(xiǎn)(即國民健康保險(xiǎn))，參保對象為農(nóng)民、自由職業(yè)者、失業(yè)無業(yè)者等，保費(fèi)由國家和個(gè)人共同承擔(dān)，其中國家約承擔(dān)保險(xiǎn)籌資總額的43%。［5]無論參加哪種保險(xiǎn)，日本對于一般參保人員(7～69歲)的醫(yī)保報(bào)銷比例相同，均為70%;兒童和70～74歲老年人的報(bào)銷比例達(dá)80%，低收入超高年齡(＞75歲)報(bào)銷比例可達(dá) 90% 。［6]

日本公共醫(yī)療保險(xiǎn)對患者自負(fù)部分設(shè)置封頂線，參保人員及其家屬一個(gè)月內(nèi)累計(jì)自負(fù)費(fèi)用超過一定數(shù)額，即由醫(yī)保全額報(bào)銷，患者不再承擔(dān)費(fèi)用，這一制度稱為高額醫(yī)療費(fèi)制度。根據(jù)參保人是否滿70歲和收入高低［7]，將每月自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的最高額度設(shè)置為幾個(gè)水平，具體見表1和表2。70歲及以上I類低收入者一個(gè)月內(nèi)最高支付額度為15 000日元(約合人民幣1 905元)，約為其每月養(yǎng)老金的20%，II類低收入者最高支付24 600日元(約合人民幣3 124元);70歲以下低收入者最高自負(fù)金額為35 400日元(約合人民幣4 495元)。

表1 日本70歲及以上老人自負(fù)費(fèi)用(日元)

表2 日本70歲以下居民自負(fù)費(fèi)用(日元)

1.3 韓國

2000年，韓國進(jìn)行了單一支付者醫(yī)保改革(Single Payer Insurance Reform)，所有的保險(xiǎn)團(tuán)體被整合成一個(gè)唯一的非營利性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。［8-9]保費(fèi)的收取與收入水平掛鉤，但對小部分貧困人員實(shí)行傾斜政策:企業(yè)職工參保者中，居住在島嶼或偏遠(yuǎn)農(nóng)村的企業(yè)職工能免除50%的保費(fèi)，低收入者能免除10%～30%的保費(fèi)，家庭成員中有65歲以上老人或殘疾人的參保人員最高可以免除30%的保費(fèi)。這種有區(qū)別的繳費(fèi)制度，既實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，又保障了弱勢群體的利益。［10]

在支付上，韓國對不同就診形式、在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者設(shè)置了梯度自負(fù)比例，對于重大疾病患者，自負(fù)比例進(jìn)一步下降:罕見病及不可治愈疾病患者的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例下降到10%，癌癥患者的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例僅為5%。［11]同時(shí)，實(shí)行“共同支付最高上限”制度，根據(jù)參保人員的收入水平不同設(shè)置不同自負(fù)限額，中低收入水平(收入處于中位數(shù)以下)自負(fù)限額為200萬韓元(約合人民幣11 204元)，中高收入水平(收入處于第50百分位數(shù)至第80百分位數(shù))為300萬韓元(約合人民幣16 806元)，高收入水平國民(收入處于第80百分位數(shù)以上)的自負(fù)限額是 400 萬韓元。［11-12]

1.4 臺(tái)灣地區(qū)

我國臺(tái)灣地區(qū)也實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以家庭為單位參保，凡具有臺(tái)灣戶籍、在臺(tái)灣地區(qū)設(shè)籍滿4個(gè)月以上者都必須參加全民健保(在臺(tái)灣地區(qū)出生的新生兒只要辦妥戶籍出生登記即可參保)。根據(jù)居民的身份不同，將保險(xiǎn)對象分為6大類11小類，低收入戶由政府承擔(dān)保費(fèi)。在籌資結(jié)構(gòu)方面，2010年政府占26%，投保單位占36%(包括政府為雇主投保的8%)，參保人占38%。［13]

臺(tái)灣地區(qū)的門診服務(wù)實(shí)行固定付費(fèi)制度。參保人員到牙醫(yī)、中醫(yī)門診就診的，其自負(fù)費(fèi)用不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級一律為新臺(tái)幣50元(約合人民幣10.6元);西醫(yī)門診的自負(fù)費(fèi)用隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級的提高而增加;若未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，自負(fù)費(fèi)用水平會(huì)在原來基礎(chǔ)上再作提高(表 3)。［13]

表3 2009年我國臺(tái)灣地區(qū)全民健保參保人員門診基本自負(fù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(新臺(tái)幣元)

住院服務(wù)方面，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用比例根據(jù)住院天數(shù)梯度設(shè)置。為減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并鼓勵(lì)縮短住院天數(shù)，臺(tái)灣對急性病房住院30日以下、慢性病房住院180日以下者制定自負(fù)費(fèi)用金額上限，由“行政院”衛(wèi)生署每年公布，2010年的自負(fù)費(fèi)用最高限額為同一疾病每次住院新臺(tái)幣3萬元(約合人民幣6 390元)、全年累計(jì)住院新臺(tái)幣5萬元(約合人民幣10 650元);全民健保基金支付則無起付線和最高額度限制。同時(shí)，臺(tái)灣的全民健保還免收重大傷病、預(yù)防保健、分娩、在山地離島地區(qū)就醫(yī)及弱勢民眾的部分醫(yī)療費(fèi)用。對于癌癥、慢性精神病、腎透析及先天性疾病等醫(yī)療費(fèi)用非常高的疾病，如果保險(xiǎn)人員能提供重大傷病證明，全民健保也可免除其部分費(fèi)用。［14]

2 對于重點(diǎn)人群的保護(hù)機(jī)制及實(shí)施保障

2.1 對重點(diǎn)人群的保護(hù)機(jī)制

從以上國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)保制度設(shè)計(jì)對重點(diǎn)群體的保護(hù)主要有3個(gè)機(jī)制:

一是籌資和支付制度向老年人和低收入人群傾斜。無論是社會(huì)醫(yī)療保障制度發(fā)展較早的德國、日本，還是后來的韓國和我國臺(tái)灣地區(qū)，醫(yī)?；I資均與參保對象的收入水平掛鉤，老人和低收入人群的繳費(fèi)水平較低;無論繳費(fèi)高低，醫(yī)療報(bào)銷水平均相同，老人和低收入人群比一般人群更高。該制度設(shè)計(jì)在老人和年輕人、繳費(fèi)者和無收入的配偶及家屬、高收入者與低收入者之間形成了轉(zhuǎn)移支付，達(dá)到互幫互濟(jì)的效果。

二是設(shè)置診次固定繳費(fèi)額度或醫(yī)保自負(fù)費(fèi)用封頂線。這些國家和地區(qū)均設(shè)置了醫(yī)保自負(fù)費(fèi)用封頂線，而且收入越低，封頂線越低。自負(fù)封頂線占人均收入的比例低，德國的住院封頂線僅占其年人均收入的0.8%，韓國和我國臺(tái)灣地區(qū)均在10%以下，日本70歲及以上的低收入?yún)⒈Ｈ嗣吭伦载?fù)醫(yī)療費(fèi)用約為其養(yǎng)老金的20%。這一舉措有效防止了居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，防范因病致貧和災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

三是加強(qiáng)重大疾病人群的醫(yī)療補(bǔ)助。對于罹患重大疾病、慢病的患者，這些國家和地區(qū)也有不同程度傾斜政策，例如韓國降低了重大疾病患者醫(yī)保自負(fù)比例，臺(tái)灣采取直接減免的措施。

在上述保護(hù)機(jī)制下，家庭不會(huì)出現(xiàn)由于嚴(yán)重疾病需要高額醫(yī)療費(fèi)而無法醫(yī)治的情況，同時(shí)大大降低了因病致貧和災(zāi)難性衛(wèi)生支出。［15]根據(jù)2011年衛(wèi)生費(fèi)用核算結(jié)果［16]，德國和日本個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例分別為12%和16%，而我國為35%。

2.2 實(shí)施前提與保障措施

這些國家和地區(qū)的制度體系設(shè)置與收入密切相關(guān)，相對準(zhǔn)確的收入記錄是這些機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)的社會(huì)基礎(chǔ)。無論是保費(fèi)的繳納，還是醫(yī)保支付比例、自負(fù)封頂線、醫(yī)療救助的發(fā)放，都與參保人的收入水平掛鉤。這些國家和地區(qū)的稅收制度、收入登記系統(tǒng)相對我國更為完善，因而，醫(yī)保制度中有關(guān)傾斜政策能夠按照設(shè)計(jì)的初衷落實(shí)到每一個(gè)居民。

在“高福利”政策下特別需要防范道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)浪費(fèi)，否則醫(yī)?；痣y以持續(xù)發(fā)展。醫(yī)保精算制度、醫(yī)保費(fèi)用的審查制度為醫(yī)?；鹗罩胶馓峁┝吮Ｕ?。醫(yī)保精算制度使醫(yī)?；鹆砍鰹槿?，在醫(yī)保資金籌集時(shí)，根據(jù)人口結(jié)構(gòu)、疾病譜等因素測算可能花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，居民正常利用醫(yī)療服務(wù)時(shí)不會(huì)使醫(yī)保崩盤。例如，德國的醫(yī)?；鸷硕ㄒ蛩匕挲g結(jié)構(gòu)、健康狀況、疾病構(gòu)成等，臺(tái)灣地區(qū)考慮的因素包括人口結(jié)構(gòu)改變率、醫(yī)療服務(wù)成本改變率、納保人口的預(yù)估增長率等。［13]近年來，由于人口老齡化程度提高和高新醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷上漲。德國和日本均采取提高醫(yī)保繳費(fèi)比例、提高工薪階層自負(fù)費(fèi)用比例等措施來應(yīng)對，但對低收入和老年人的保障水平不變。［15，17]

醫(yī)保審查制度是醫(yī)療基金使用合理的保障，使真正需要的人群得到幫助。醫(yī)保自負(fù)封頂線的設(shè)置，如果醫(yī)療費(fèi)用不能合理使用，將造成極大浪費(fèi)。日本、韓國均成立了獨(dú)立的醫(yī)療費(fèi)用審查機(jī)構(gòu)，審核成員由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者等多方代表組成，審查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各年齡階段、各病種的費(fèi)用情況。［11，18]臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用審查由健保局承擔(dān)，除一般費(fèi)用審查之外，還抽樣進(jìn)行專業(yè)審查，如疾病診斷是否正確、檢驗(yàn)和檢查是否必要，治療和手術(shù)與診斷病情是否一致，用藥的種類和劑量是否符合規(guī)定等。［13]

3 對完善我國醫(yī)保制度的啟示

與上述國家和地區(qū)相比，我國醫(yī)保制度設(shè)計(jì)在保護(hù)重點(diǎn)人群利益方面存在一些問題。首先，醫(yī)保統(tǒng)籌層次水平較低，總體上高收入人群的籌資和報(bào)銷水平高于低收入人群。截至2011年底，我國參加三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超13億，覆蓋率達(dá)到95%以上［19];但我國醫(yī)保的統(tǒng)籌層次還未達(dá)到省級水平，有的地區(qū)甚至是區(qū)縣統(tǒng)籌，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)水平較高、職業(yè)較為穩(wěn)定的人群保障水平更高，而部分特別困難人群可能被排除在保險(xiǎn)體系之外。例如，新農(nóng)合實(shí)行農(nóng)民自愿參合原則，部分缺乏繳費(fèi)能力的農(nóng)民，就被排斥在體制之外而享受不到財(cái)政醫(yī)療補(bǔ)貼。［20]

其次，我國在醫(yī)保支付制度普遍設(shè)置醫(yī)保支付封頂線而不是自負(fù)封頂線，這一機(jī)制保護(hù)的是醫(yī)保收支平衡的風(fēng)險(xiǎn)，而不是患者疾病的風(fēng)險(xiǎn)。如上海市城保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為28萬元，新農(nóng)合的支付上限為農(nóng)民人均純收入水平的6倍;合肥市居保最高報(bào)銷80%，封頂線為16萬元;西安市城保、居保和新農(nóng)合住院費(fèi)用最高支付限額分別為40萬元、14萬元、15萬元。這一制度造成的后果是低收入人群、罹患重大疾病的人群仍然看不起病，其應(yīng)當(dāng)享受的公共衛(wèi)生資源被其他人群所利用。

再次，衛(wèi)生費(fèi)用自付比例是發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出不可忽視的影響因素之一。通常來說，在其他因素不變的情況下，個(gè)人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重較高的國家，其居民更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。［21]如果國家在醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上更多的依賴預(yù)付機(jī)制，取代自付方式，將會(huì)減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，進(jìn)而減少因病致貧的發(fā)生。［22]在我國，農(nóng)村居民由于收入低，疾病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對較重，更容易發(fā)生因病致貧;而由于新農(nóng)合保障程度有限，農(nóng)民參合后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率總體上改善不明顯。［22]切實(shí)改善衛(wèi)生籌資的公平性，保障低收入人群的利益，仍需完善醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)制度，降低重點(diǎn)人群的自付比例。

上述國家和地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件雖與我國有差異，但其經(jīng)驗(yàn)仍可借鑒:一是逐步提高醫(yī)保的統(tǒng)籌水平，縮小不同人群間保障水平的差異。醫(yī)保保費(fèi)的繳納與收入水平掛鉤，但醫(yī)保支付應(yīng)對經(jīng)濟(jì)水平較低人群、老年人群實(shí)行更高的支付比例，而不是更低。二是對一定收入以下人群設(shè)置自負(fù)封頂線。我國收入登記制度還不夠完善，根據(jù)收入水平設(shè)置自負(fù)封頂線制度還需一段時(shí)間。建議各省(市、自治區(qū))根據(jù)其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，劃定自負(fù)封頂線的水平及收入水平線，經(jīng)審查后直接支付封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用。而且實(shí)施之初保障范圍應(yīng)限于基本醫(yī)療服務(wù)，防止醫(yī)?；痣y以持續(xù)。對于重大疾病、特殊困難人群再予以一定的醫(yī)保救助或減免措施。三是完善醫(yī)?；鸸芾碇贫?，加強(qiáng)精細(xì)化管理。逐步走向醫(yī)保精算，根據(jù)發(fā)展程度、人口社會(huì)學(xué)特征、往年醫(yī)療費(fèi)用水平等因素測算出預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用總額;加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審查，控制不合理的醫(yī)療服務(wù)利用，使醫(yī)保平穩(wěn)、健康發(fā)展。

［1]Obermann K，Müller P，Müller H H，et al.Understanding the German Health Care System［R].2012.

［2]特木爾巴根.透視國外醫(yī)保改革［J].中國人力資源社會(huì)保障，2010(5):54-55.

［3]王川，陳濤.德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革及啟示［J].經(jīng)濟(jì)縱橫，2009(7):105-107.

［4]孫兆泉，肖航.國外醫(yī)保藥品費(fèi)用支付管理概述［J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011(10):68-69.

［5]楊晶鑫，王欣昱.日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革進(jìn)程及對我國的啟示［J].東北亞論壇，2010，19(1):115-122.

［6]劉曉莉，馮澤永，方明金，等.日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革及對我國的啟示［J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008，29(11):43-45，66.

［7]日本厚生勞動(dòng)省保險(xiǎn)局.高額療養(yǎng)費(fèi)制度を利用される皆さまへ［R].2013.

［8]Lee E.Korean Health Care System and Fiscal Consolidation Efforts in Health Sector［R].2011.

［9]Kwon S.Thirty years of national health insurance in South Korea:lessons for achieving universal health care coverage［J].Health Policy and Planning，2009(24):63-71.

［10]中國人事科學(xué)研究網(wǎng).韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度借鑒［EB/OL].［2013-07-20]http://www.rky.org.cn/c/cn/news/2010-11/23/news_9833.html

［11]翟紹果.韓國國民健康保險(xiǎn)費(fèi)用償付制度概覽［J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012(7):70-72.

［12]National Health Insurance Service.Insurance Benefits［EB/OL].http://www.nhic.or.kr/static/html/wbd/g/a/wbdga0405.html

［13]丁漢升，杜麗俠，李芬，等.臺(tái)灣健?？傤~預(yù)付制［R].2012.

［14]朱婷.中國大陸全民醫(yī)保與臺(tái)灣地區(qū)全民健保福利性之比較［J].西北人口，2012，33(4):47-51.

［15]工藤征四郎.日本的醫(yī)療制度［J].中國康復(fù)理淪與實(shí)踐，2013，19(1):36-41.

［16]WHO.Global Health Expenditure Database［EB/OL].http://www.who.int/nha/expenditure_database/en/

［17]王祿生.德國醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告［R].2010.

［18]呂學(xué)靜.日本醫(yī)療點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式及借鑒［J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2010(6):58-59.

［19]國務(wù)院醫(yī)改辦.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報(bào)告［R].2012.

［20]蒯世安.財(cái)政轉(zhuǎn)移支付功能在新農(nóng)合中最大化探討［J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，25(7):449-451.

［21]Xu K，Evans D B，Carrin G，et al.Protecting households from catastrophic health spending［J].Health Affairs，2007，26(4):972-983.

［22]劉穎，任苒.大病支出及其影響［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(3):37-39.?