錢軍程 陳育德 孟 群

1. 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心 北京 100044 2. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2009年衛(wèi)生部將陜西省子長縣確定為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和第三批學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)的部領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系點(diǎn)，旨在了解新一輪醫(yī)改各種政策措施的效果，總結(jié)縣域醫(yī)改的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。為了科學(xué)評(píng)估子長縣的醫(yī)改成效，衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心組織專家和調(diào)研團(tuán)隊(duì)分別于2009年和2012年開展了居民家庭健康詢問調(diào)查，本文利用其中的部分?jǐn)?shù)據(jù)，重點(diǎn)揭示三年醫(yī)改以來子長縣居民在衛(wèi)生服務(wù)利用、費(fèi)用與負(fù)擔(dān)等方面的變化情況，以進(jìn)一步為完善醫(yī)改政策提供建議。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

參考國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的抽樣研究，在一個(gè)縣隨機(jī)抽取5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)抽取2個(gè)行政村、每個(gè)村抽取60戶[1]，子長縣在該抽樣框架基礎(chǔ)上每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)又增加了1個(gè)行政村以擴(kuò)大樣本。按人口數(shù)量從大到小將子長縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)排序，按系統(tǒng)隨機(jī)抽樣要求計(jì)算抽樣間距，抽取瓦窯堡鎮(zhèn)、安定鎮(zhèn)、澗峪岔鎮(zhèn)、楊家園則鎮(zhèn)和余家坪鄉(xiāng)5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為本次調(diào)查的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，然后從每個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取3個(gè)樣本村、從每個(gè)樣本村抽取60戶，共抽取15個(gè)行政村900戶常住居民作為本次調(diào)查的樣本人群。分別于2009年11月、2012年7月開展基線調(diào)查和隨訪調(diào)查，由培訓(xùn)合格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在樣本村村醫(yī)的配合引導(dǎo)下，入戶調(diào)查被抽中樣本住戶的全部常住人口。主要入戶調(diào)查家庭與個(gè)人一般情況、收入支出、參加新農(nóng)合或醫(yī)保情況、居民的兩周患病、慢性病、失能、健康行為、就醫(yī)行為、就醫(yī)費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷、自我醫(yī)療、未治療未住院情況及原因、醫(yī)療服務(wù)滿意度、高血壓管理、孕產(chǎn)婦與兒童保健、計(jì)劃免疫等。

1.2 主要指標(biāo)解釋

兩周患者就診比：在調(diào)查日之前的兩周內(nèi)患者因病去醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)至少1次就診(可在兩周之前)的例數(shù)占調(diào)查的兩周患病總例數(shù)的百分比；應(yīng)住院未住院比例：醫(yī)生診斷需要住院而沒有住院的病例數(shù)占需要住院總例數(shù)的比例；患病未治療比例：調(diào)查兩周內(nèi)患病者中未采取任務(wù)治療措施患者的比例；自我醫(yī)療比例：調(diào)查兩周內(nèi)患病者中未去過醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診但采取了自我醫(yī)療措施患者的比例。

1.3 數(shù)據(jù)處理

用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)子長縣入戶詢問健康調(diào)查建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用STATA統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者就診比、患病未治療比例、因經(jīng)濟(jì)困難未住院比例等數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，對(duì)次均就診費(fèi)用進(jìn)行均數(shù)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2009和2012年分別調(diào)查了2 864人和2 427人，由于第一次調(diào)查在冬季而第二次在夏季，2012年樣本人群中年輕人外出務(wù)工較多，老年人比例明顯偏高(表1)。2009年樣本人群兩周患病率較高，為33.6%(上呼吸道感染較多)，明顯高于2008年全國農(nóng)村地區(qū)17.7%和陜西省農(nóng)村地區(qū)14.4%的水平，2012年有所降低，為23.5%。

表1 兩次抽樣調(diào)查對(duì)象的基本情況(%)

2.2 居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2012年兩周患者就診比為74.6%，高于2009年的54.1%；患者自我醫(yī)療的比例為17.9%，低于2009年的32.2%；患病未治療的比例為7.5%，低于2009年的13.7%。2012年住院率為8.1%，略高于2009年的7.8%。應(yīng)住院未住院的比例為35.2%，低于2009年的44.9%(表2)。

表2 調(diào)查居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用變化情況

注：住院率不包括住院分娩

2.3 居民未利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原因變化

2012年患病未治療的原因中經(jīng)濟(jì)困難的比例為52.6%，略高于2009年的46.5%。其次為自感病輕，所占比例為26.3%。開展自我醫(yī)療的原因中，因經(jīng)濟(jì)困難的比例從29.2%下降至10.9%。在應(yīng)住院未住院患者中，因經(jīng)濟(jì)困難的比例從87.9%下降至56.6%。而因自感病輕、無時(shí)間和無有效措施的比例在增加(表3)。由此可見，三年改革中子長縣居民因經(jīng)濟(jì)困難原因未利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的比例在下降。

表3 樣本人群未利用醫(yī)療服務(wù)的主要原因分析(%)

注：自我醫(yī)療的其他項(xiàng)中，前后兩年根據(jù)醫(yī)生以前處方購藥的比例分別為17.3%和38.2%

2.4 基層就醫(yī)流向的變化情況

子長縣患者就醫(yī)流向發(fā)生較大變化，去村衛(wèi)生室就醫(yī)比例明顯增加，從2009年的19.8%增加到2012年的37.0%；去私人診所的比例從43.9%下降至23.1%。去縣醫(yī)院和衛(wèi)生院就醫(yī)的比例變化不大，去縣外就醫(yī)的比例略有增加(表4)。

表4 子長縣患者首診就醫(yī)機(jī)構(gòu)的構(gòu)成情況(%)

2.5 居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的變化

2.5.1 就醫(yī)費(fèi)用變化

與2009年相比，2012年居民去私人診所、衛(wèi)生院首診的平均費(fèi)均有所增加，但經(jīng)t檢驗(yàn)兩者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，去村衛(wèi)生室首診平均費(fèi)用從66.6元增加至105.6元，去縣醫(yī)院首診平均費(fèi)用從311.4元下降至169.9元(表5)。

表5 樣本中兩周患病在不同首診機(jī)構(gòu)的首診費(fèi)用比較

根據(jù)年報(bào)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，子長縣人民醫(yī)院次均住院費(fèi)用從2008年的3 429元下降至2011年的2 198元，下降了35.9%，藥占比從51%下降至32%，均明顯低于同期全省縣級(jí)綜合醫(yī)院水平(費(fèi)用為3099元，藥占比為45%)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用略有增加，從2009年的565元增加至2012年的649元。

2.5.2 就醫(yī)報(bào)銷情況的變化

與2009年相比，2012年兩周患病就診醫(yī)療費(fèi)用全自費(fèi)的患者比例從83.2%下降至52.0%，住院醫(yī)療費(fèi)用全自費(fèi)的患者比例從46.9%下降至14.2%。根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷統(tǒng)計(jì)結(jié)果，參加各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院者的平均實(shí)際報(bào)銷比例從43.9%增加至55.8%，平均每個(gè)醫(yī)保住院患者次均自付費(fèi)用從3 985元下降至1 976元。

3 討論

3.1 居民醫(yī)療服務(wù)的可及性明顯提高

在經(jīng)歷三年醫(yī)改后，2012年子長縣患者門診醫(yī)療服務(wù)利用率明顯提高，患者就診的比例顯著增加，可以認(rèn)為子長縣居民醫(yī)療服務(wù)的可及性明顯提高。這一方面與子長縣三年來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入水平提高有關(guān)；另一方面，子長縣通過實(shí)行強(qiáng)基層的醫(yī)改政策，明顯加強(qiáng)了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化了資源配置；通過加大政府投入、績效工資等改革政策激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供更多、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.2 縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕，但村衛(wèi)生室就醫(yī)費(fèi)用有所上升

從居民感知、患者就醫(yī)費(fèi)用以及門診和住院費(fèi)用的報(bào)銷情況來看，居民在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的負(fù)擔(dān)均已明顯減輕。一是由于子長縣實(shí)行基本藥物制度，建立藥品采購配送中心，實(shí)行藥品的集中招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送，大大降低了藥品的采購價(jià)格和使用成本；二是子長縣提高了醫(yī)療保障的覆蓋面和報(bào)銷比例，增加就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，建立即時(shí)結(jié)報(bào)制度，從而方便居民報(bào)銷；三是由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得了更多的財(cái)政投入，醫(yī)務(wù)人員的收入得到保證并且不與醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)收入相掛鉤，大處方行為明顯減少。而近兩年由于子長縣大力加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)、提高其服務(wù)能力，村衛(wèi)生室診治疾病的數(shù)量和種類有所增加，因此次均費(fèi)用也有所上升。但隨著符合條件的村衛(wèi)生室逐步納入新農(nóng)合定點(diǎn)門診統(tǒng)籌，并按規(guī)定報(bào)銷50%門診費(fèi)用，農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)將會(huì)有所減輕。

3.3 就醫(yī)流向漸趨合理，但仍需進(jìn)一步降低縣外就醫(yī)的比例

醫(yī)改的基本原則是?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，子長縣在醫(yī)改之初只有199所村衛(wèi)生室，2011年底增加到315所[2]，村衛(wèi)生室數(shù)量增多，服務(wù)能力加強(qiáng)，并與私人診所形成競爭關(guān)系，其首診的比例明顯超過了私人診所，比2009年增加了約17個(gè)百分點(diǎn)。在國家基本藥物制度實(shí)施后，子長縣政府每年為每個(gè)村衛(wèi)生室補(bǔ)助10 000元[2]，并逐步把符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)統(tǒng)籌，極大增加了村衛(wèi)生室的吸引力和競爭力，基層的就醫(yī)流向漸趨合理。同時(shí)，從結(jié)果分析中可知，去縣外就醫(yī)的比例仍較高，這可能與居民的收入水平和醫(yī)療保障水平提高、大病的報(bào)銷比例增加、居民對(duì)高水平醫(yī)療的需求及縣域醫(yī)療服務(wù)能力仍相對(duì)落后有關(guān)，未來還需要進(jìn)一步具體研究何種類型疾病多傾向于縣外就醫(yī)，是否為合理縣外就醫(yī)，否則則需要通過進(jìn)一步的制度設(shè)計(jì)(如轉(zhuǎn)診制度、報(bào)銷比例調(diào)整等)，把相應(yīng)疾病類型的患者盡量留在縣內(nèi)就醫(yī)。

3.4 關(guān)于方法學(xué)討論

前后兩次入戶詢問健康調(diào)查的對(duì)象為相同樣本住戶內(nèi)的常住人口，調(diào)查人群的可比性相對(duì)較好，但因?yàn)榧竟?jié)不同導(dǎo)致調(diào)查存在差異。一是患病結(jié)構(gòu)上的差異，第一次患者人數(shù)較多，多以感冒或上呼吸道感染為主；二是人口年齡結(jié)構(gòu)上的差異，冬季外出務(wù)工年輕人較少，而夏季則較多，導(dǎo)致第二次調(diào)查時(shí)老年人比例明顯偏高。上述兩個(gè)差異會(huì)影響患者的就醫(yī)行為。但本文從患者的就診比出發(fā)，以患病為前提條件揭示兩次調(diào)查患者就醫(yī)行為的差異，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的主要影響因素應(yīng)是醫(yī)療保障的水平、醫(yī)藥費(fèi)用的高低、就醫(yī)的可及性等方面，這也是本次醫(yī)改要解決的主要問題。[3]同時(shí)，根據(jù)2008年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，無論城鄉(xiāng)，35歲以上的中老年組未住院率和未治療率明顯高于35歲以下年齡組，在農(nóng)村地區(qū)65歲以上人群的未住院率(31.4%)和兩周患病未治療率(13.2%)均與45～54歲組最為接近(32.9%和13.4%)[4]，而2012年調(diào)查的年齡結(jié)構(gòu)反而部分削弱了醫(yī)改的影響。因此，我們認(rèn)為研究所揭示的差異最重要的原因是由于子長縣三年多來的深化醫(yī)改工作。

4 結(jié)論和建議

子長縣通過三年多的深化醫(yī)改工作，取得了顯著成效，人民群眾“看病難、看病貴”問題明顯緩解，下一步應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)縣域醫(yī)療服務(wù)的能力建設(shè)，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平，尤其在人才建設(shè)、上下聯(lián)動(dòng)、網(wǎng)底建設(shè)等方面進(jìn)一步創(chuàng)新試點(diǎn)。

4.1 進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障機(jī)制

應(yīng)重點(diǎn)解決村醫(yī)的養(yǎng)老問題，適當(dāng)增加政府補(bǔ)助，提高村醫(yī)的收入，使其總體收入水平能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工相當(dāng)；同時(shí)引進(jìn)較高水平的新村醫(yī)，60歲以上村醫(yī)有序退出。盡快將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)。

4.2 重點(diǎn)加強(qiáng)住院能力建設(shè)

子長縣仍有相對(duì)較高比例的患者應(yīng)住院未住院，盡管其主要原因是經(jīng)濟(jì)困難，但隨著城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、新農(nóng)合大病保障政策的落實(shí)，城鄉(xiāng)居民收入水平的提高，這部分未住院的潛在需求會(huì)釋放出來。此外，縣外就醫(yī)的比例仍有下降的空間，這部分需求也是以解決大病為主，為了做到大病不出縣，仍需要加強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院能力建設(shè),特別是重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)縣人民醫(yī)院的住院能力建設(shè)。

4.3 進(jìn)一步加強(qiáng)人才的培養(yǎng)與引進(jìn)

根據(jù)衛(wèi)生部2011年的年報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全縣中高級(jí)職稱衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才的19.1%，低于全國水平(31.4%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例為16.9%，低于全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(24.4%)，因此子長縣的人才建設(shè)是一個(gè)迫切問題，也是提高縣域醫(yī)療服務(wù)能力的關(guān)鍵。一是要高薪聘請(qǐng)醫(yī)院科室領(lǐng)軍人才，二是要吸引高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，充實(shí)、改善和優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)，三是鼓勵(lì)醫(yī)師參加在職研究生教育或在職培訓(xùn)，熟悉和掌握疑難重癥疾病的診斷和治療，四是充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的效用，不斷提高衛(wèi)生人員的隊(duì)伍素質(zhì)。

4.4 加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)提高系統(tǒng)效率

應(yīng)進(jìn)一步探索縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展緊密合作，建立層級(jí)機(jī)構(gòu)間的利益、責(zé)任與目標(biāo)共同體，探索縣鄉(xiāng)村聯(lián)動(dòng)或一體化的管理機(jī)制、人才流動(dòng)機(jī)制、技術(shù)幫扶機(jī)制、工作協(xié)同與雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、醫(yī)保支付與利益分配機(jī)制、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，進(jìn)一步形成合力提高整體效率。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查方案及調(diào)查指導(dǎo)手冊(cè)[Z]. 1993.

[2] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心. 陜西省子長縣醫(yī)改階段性評(píng)估報(bào)告[R]. 2012.

[3] 中共中央, 國務(wù)院. 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z]. 2009.

[4] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心. 2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報(bào)告[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2009.