俞 衛(wèi) 許 巖

上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

公立醫(yī)院應(yīng)以社會(huì)需要為目標(biāo)，向民眾提供與公共財(cái)力和人民經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。因此，政府在醫(yī)院建設(shè)方面提供資金，也應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院的一些不收費(fèi)的公共服務(wù)和一些由于價(jià)格低于成本的虧損項(xiàng)目提供一定的財(cái)政補(bǔ)助，以保證醫(yī)院不需要通過(guò)營(yíng)利來(lái)彌補(bǔ)公共服務(wù)。新醫(yī)改方案已經(jīng)實(shí)施了3年多的時(shí)間，但公立醫(yī)院的逐利行為并沒(méi)有隨著財(cái)政補(bǔ)助的增加而改變。而目前關(guān)于公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的相關(guān)研究主要涉及財(cái)政補(bǔ)助的重要性、財(cái)政補(bǔ)助的目標(biāo)、內(nèi)容和方式等問(wèn)題。學(xué)者普遍認(rèn)為財(cái)政補(bǔ)助相當(dāng)重要，但補(bǔ)償機(jī)制不健全被認(rèn)為是公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因。財(cái)政補(bǔ)助占總收入的比重越來(lái)越小，使得公立醫(yī)院運(yùn)行主要依賴(lài)向患者收費(fèi)，機(jī)制上出現(xiàn)了市場(chǎng)化導(dǎo)向，進(jìn)而造成醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)，加重患者負(fù)擔(dān)。［1]公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制的基本目標(biāo)應(yīng)該是確立我國(guó)公立醫(yī)院的社會(huì)公益性質(zhì)，明確國(guó)家和各級(jí)政府的主導(dǎo)地位和責(zé)任［2]，引導(dǎo)醫(yī)院之間進(jìn)行基于績(jī)效的競(jìng)爭(zhēng)、以及通過(guò)總額預(yù)算控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)［3]。財(cái)政補(bǔ)助的內(nèi)容一般包括公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展、購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員工資補(bǔ)助和價(jià)格補(bǔ)償。［4]財(cái)政補(bǔ)助的方式可分為總額預(yù)算法、需求法、投入法以及產(chǎn)出法。［5]很多研究建議選擇關(guān)鍵要素和量化指標(biāo)作為確定財(cái)政補(bǔ)助額度的依據(jù)［6-7]，指標(biāo)的選擇應(yīng)該體現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助的目標(biāo)，逐漸從按床位和人員補(bǔ)償轉(zhuǎn)為按業(yè)務(wù)工作的數(shù)量、質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)的成本來(lái)補(bǔ)助［8]。前期研究對(duì)改善公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償提供了重要的建議，但沒(méi)有回答為什么在財(cái)政補(bǔ)助不斷增加后，公立醫(yī)院的逐利性并沒(méi)有減少，即為什么我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助水平的差異較大，而公立醫(yī)院的逐利行為差異不大。

本文從激勵(lì)機(jī)制的角度對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助制度進(jìn)行了剖析，回顧了政策的歷史變遷和與之相應(yīng)的醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變。通過(guò)收集13家三甲醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，分析了公立醫(yī)院的基本運(yùn)營(yíng)狀況，指出了財(cái)政補(bǔ)助失靈的根本原因在于醫(yī)院管理缺乏相應(yīng)的配套設(shè)施，并對(duì)價(jià)格控制政策引起的醫(yī)療服務(wù)行為扭曲和財(cái)政補(bǔ)助無(wú)法糾正扭曲行為的原因進(jìn)行了分析，認(rèn)為政府應(yīng)該放棄通過(guò)行政部門(mén)定價(jià)的方式來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)也應(yīng)該逐步撤銷(xiāo)政府對(duì)醫(yī)院的經(jīng)常性補(bǔ)助，從根本上改革公立醫(yī)院的各種管理方式，理順醫(yī)院管理的激勵(lì)機(jī)制。

1 公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策與方式

1.1 公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策演變

公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助可以追溯到建國(guó)初期，補(bǔ)助根據(jù)公立醫(yī)院管理體制和目標(biāo)的不同而發(fā)生變化，我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)歷了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的預(yù)算管理到醫(yī)院的自主經(jīng)營(yíng)，雖然有學(xué)者將建國(guó)以來(lái)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的方式分為五個(gè)時(shí)期［8]，但從激勵(lì)機(jī)制來(lái)看，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策可以歸納為三個(gè)階段(表1)。

表1 建國(guó)以來(lái)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策的三個(gè)基本階段

從表1可以看出，建國(guó)以來(lái)我國(guó)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助政策對(duì)激勵(lì)機(jī)制的影響從經(jīng)濟(jì)改革之后開(kāi)始出現(xiàn)轉(zhuǎn)變。經(jīng)濟(jì)改革通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制，以需求來(lái)引導(dǎo)資源分配，以競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高工作效率。國(guó)有企業(yè)改革的一個(gè)基本路徑是學(xué)習(xí)私人企業(yè)，在市場(chǎng)機(jī)制下以利潤(rùn)激勵(lì)工作效率和產(chǎn)品質(zhì)量的提高。公立醫(yī)院改革也基本上沿襲了國(guó)有企業(yè)改革的思路，但改革結(jié)果卻與社會(huì)目標(biāo)背道而馳。首先，以需求引導(dǎo)資源分配導(dǎo)致了城市大醫(yī)院不斷擴(kuò)張。而公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)生了兩個(gè)負(fù)面影響:設(shè)備競(jìng)爭(zhēng)和三級(jí)醫(yī)院的壟斷擴(kuò)張。醫(yī)院設(shè)備頻繁更新?lián)Q代和過(guò)度使用、三級(jí)醫(yī)院利用壟斷優(yōu)勢(shì)不斷擴(kuò)張，限制了二級(jí)和社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展。此外，一旦醫(yī)院結(jié)余可以用于職工收入分配，財(cái)政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)就不能僅僅以醫(yī)院是否虧損為依據(jù)，因?yàn)獒t(yī)院可以通過(guò)不斷提高成本來(lái)保持一定虧損。因此在結(jié)余可以自留、并且成為職工工資收入主要來(lái)源的情況下，財(cái)政補(bǔ)助的依據(jù)就至關(guān)重要。

現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)助分為專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助和經(jīng)常性補(bǔ)助兩類(lèi)，專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助對(duì)所撥出的資金規(guī)定了使用方向或具體用途，經(jīng)常性補(bǔ)助是按照人員數(shù)、床位數(shù)、績(jī)效表現(xiàn)等定期撥付的補(bǔ)助。2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作要求逐步取消藥品加成政策，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。隨著改革政策的實(shí)施，醫(yī)院目前賴(lài)以彌補(bǔ)虧損的藥品加成日益壓縮，同時(shí)某些營(yíng)利性較好的項(xiàng)目?jī)r(jià)格可能逐漸調(diào)低，導(dǎo)致醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)壓力越來(lái)越大，醫(yī)院將會(huì)加劇與管理部門(mén)的博弈，尋找新的途徑增加收入、彌補(bǔ)虧損。在這種情況下，財(cái)政補(bǔ)助如何發(fā)揮有效的補(bǔ)充和引導(dǎo)作用是公立醫(yī)院管理部門(mén)和財(cái)政部門(mén)面臨的挑戰(zhàn)。因此，我們需要明晰財(cái)政補(bǔ)助政策的理論思路。

1.2 公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的方式

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的核心目標(biāo)是鼓勵(lì)公立醫(yī)院保持和強(qiáng)化公益性，這種公益性具體體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是完成政府指派的免費(fèi)公共服務(wù);二是以低于成本的價(jià)格提供醫(yī)療服務(wù)。相應(yīng)地，財(cái)政補(bǔ)助也要從兩個(gè)方面入手:公共服務(wù)以政府購(gòu)買(mǎi)的方式對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，金額以醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的成本來(lái)確定;由價(jià)格政策引起的虧損應(yīng)該與價(jià)格制度相匹配，根據(jù)服務(wù)量進(jìn)行補(bǔ)助。同時(shí)，財(cái)政補(bǔ)助在實(shí)施中必須考慮到該政策對(duì)激勵(lì)機(jī)制的影響。

1.2.1 公共服務(wù)補(bǔ)助方式

公立醫(yī)院公共服務(wù)，包括公共衛(wèi)生服務(wù)、緊急救治和援外、支農(nóng)、支邊等。對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)和緊急救治，部分服務(wù)可以向需方收費(fèi)，對(duì)于免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，財(cái)政應(yīng)統(tǒng)一組織核定公立醫(yī)院提供服務(wù)的成本，并按照實(shí)際成本全額予以補(bǔ)償。對(duì)于援外、支農(nóng)和支邊服務(wù)，醫(yī)院負(fù)擔(dān)的主要是派出人員的人力成本。補(bǔ)助額可以根據(jù)醫(yī)院年度結(jié)算報(bào)表的醫(yī)務(wù)人員人力成本和每年外派的人數(shù)確定。

1.2.2 政策性虧損補(bǔ)助方式

價(jià)格性虧損主要來(lái)源于兩個(gè)方面:一是原始定價(jià)低于實(shí)際成本(如掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院病床費(fèi)等)，二是價(jià)格沒(méi)有隨著醫(yī)院資源的市場(chǎng)價(jià)格升高而相應(yīng)提高。對(duì)醫(yī)院政策性虧損的補(bǔ)助應(yīng)該與價(jià)格和支付方式相結(jié)合。對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)的服務(wù)，財(cái)政補(bǔ)助金額應(yīng)以?xún)r(jià)格虧損的實(shí)際額度和虧損項(xiàng)目的服務(wù)量確定。確定價(jià)格虧損的實(shí)際金額需要得到同等醫(yī)院提供每一項(xiàng)服務(wù)的平均實(shí)際成本，而實(shí)際成本與醫(yī)療服務(wù)所需資源的市場(chǎng)價(jià)格密切相關(guān)。因此，政策性虧損財(cái)政補(bǔ)助的金額要與所補(bǔ)助項(xiàng)目投入資源的市場(chǎng)價(jià)格掛鉤。對(duì)于按照病種付費(fèi)的項(xiàng)目，政策性補(bǔ)助主要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)所需投入資源的價(jià)格上升;而對(duì)于總額預(yù)付的支付方式，除關(guān)注投入資源的價(jià)格之外還要關(guān)注醫(yī)院服務(wù)的總量，特別是服務(wù)人數(shù)的增加。

1.2.3 財(cái)政補(bǔ)助與薪酬管理

人力成本一般占總支出的30%以上，在醫(yī)療服務(wù)資源投入方面，要特別關(guān)注人力資源成本的上升和薪酬制度的管理。近年來(lái)我國(guó)平均工資收入上升較快，而價(jià)格調(diào)整卻不能與市場(chǎng)工資上漲的水平相匹配，醫(yī)院只能通過(guò)增加營(yíng)利來(lái)彌補(bǔ)人力成本的增加。由于人力成本幾乎存在于所有醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程中，因此，要以財(cái)政補(bǔ)助彌補(bǔ)政策性虧損，必須先從根本上改變開(kāi)放性的薪酬制度。否則，無(wú)論財(cái)政補(bǔ)助多少，醫(yī)院的逐利行為都不能得到改變。

2 公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助現(xiàn)狀——基于某市的實(shí)證分析

為了深入了解公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行和財(cái)政補(bǔ)助狀況，并探討財(cái)政補(bǔ)助改革的方向，本研究對(duì)基于調(diào)研取得的某市13家三甲醫(yī)院(包括10家綜合型醫(yī)院和3家中醫(yī)院)2012年的主要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)展開(kāi)分析。

2.1 財(cái)務(wù)現(xiàn)狀

2.1.1 財(cái)政補(bǔ)助與收支結(jié)余

醫(yī)院的總收入由醫(yī)療收入、藥品收入、財(cái)政補(bǔ)助收入和其他收入構(gòu)成，總收入扣除相應(yīng)成本后形成醫(yī)院結(jié)余。13家三級(jí)醫(yī)院總收入188.44億元，總支出184.54億元，總結(jié)余 3.90億元，平均結(jié)余率2.1%。各家醫(yī)院得到的財(cái)政基本補(bǔ)助總額為7.34億元，平均占總收入的比例為3.90%(表1)。13家醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入和業(yè)務(wù)成本分別為181.70億元和190.42億元，總業(yè)務(wù)收支結(jié)余為負(fù)數(shù)。醫(yī)院之間的業(yè)務(wù)收支結(jié)余(包括醫(yī)療結(jié)余和藥品結(jié)余)差異較大，13家醫(yī)院中只有2家醫(yī)院結(jié)余為正，最高結(jié)余額為2268萬(wàn)元，結(jié)余率約2%;其余11家醫(yī)院虧損，虧損最高的醫(yī)院數(shù)額達(dá)2.31億元，虧損率超過(guò)10%。

表1 醫(yī)院各類(lèi)收支結(jié)余情況(萬(wàn)元)

2.1.2 醫(yī)院虧損的彌補(bǔ)

該市公立醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)都處于虧損狀態(tài)，虧損金額通過(guò)藥品結(jié)余獲得較大補(bǔ)助，但在藥品補(bǔ)助后結(jié)余為正的只有2家醫(yī)院，再經(jīng)過(guò)財(cái)政補(bǔ)助仍有10家醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，醫(yī)院的非醫(yī)療業(yè)務(wù)補(bǔ)償了醫(yī)院的最后虧損部分。

醫(yī)療業(yè)務(wù)方面收不抵支，這是目前公立醫(yī)院政策性虧損的集中體現(xiàn)。在藥品收支上，各醫(yī)院結(jié)余比例與政策固定的15%的藥品加成率比較符合。醫(yī)療結(jié)余與藥品結(jié)余的對(duì)比關(guān)系說(shuō)明目前以藥補(bǔ)醫(yī)的現(xiàn)象仍在繼續(xù)，但是對(duì)絕大多數(shù)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，藥品差價(jià)帶來(lái)的盈余已經(jīng)不足以彌補(bǔ)醫(yī)療業(yè)務(wù)導(dǎo)致的虧損，該市13家醫(yī)院在醫(yī)療收支結(jié)余和藥品收支結(jié)余進(jìn)行補(bǔ)助后，仍有11家業(yè)務(wù)結(jié)余為負(fù)(表2)。這是因?yàn)?，?duì)于多數(shù)綜合醫(yī)院而言，雖然藥品收支的結(jié)余率略高于醫(yī)療收支的虧損率，但由于藥品收入大約僅占業(yè)務(wù)收入的41%，使得藥品的結(jié)余少于醫(yī)療的虧損;對(duì)于中醫(yī)院，雖然藥品收入占業(yè)務(wù)收入的60%以上，但藥品收支結(jié)余率明顯低于醫(yī)療收支結(jié)余率，導(dǎo)致業(yè)務(wù)收支結(jié)余仍然為負(fù)。在財(cái)政補(bǔ)助之后，各醫(yī)院的結(jié)余情況普遍好轉(zhuǎn)，但仍有10家虧損，計(jì)入其他業(yè)務(wù)的收入后醫(yī)院略有結(jié)余，僅一家醫(yī)院仍虧損(表2)。雖然目前的財(cái)政補(bǔ)助在一定程度上保證了醫(yī)院財(cái)務(wù)上的可持續(xù)性，但力量仍然有限。

表2 醫(yī)療虧損的補(bǔ)償過(guò)程(萬(wàn)元)

2.2 財(cái)政補(bǔ)助政策的調(diào)整與測(cè)算

根據(jù)前面的分析，財(cái)政補(bǔ)助政策應(yīng)該考慮醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整和醫(yī)院投入資源的價(jià)格因素，以及薪酬的合理水平。投入資源中的主要部分是藥品耗材和人力成本，但是藥品耗材的關(guān)鍵是加成比例，所以財(cái)政補(bǔ)助的調(diào)整和模擬測(cè)算考慮了以下因素:當(dāng)年藥品和服務(wù)價(jià)格的變化以及相對(duì)應(yīng)的收入影響、藥品加成政策變化和人員薪酬增長(zhǎng)。

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)院收入的影響

目前醫(yī)療服務(wù)主要按項(xiàng)目收費(fèi)，價(jià)格是影響醫(yī)療收入的最主要因素。在發(fā)生價(jià)格調(diào)整時(shí)，以各項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整的金額，乘以相應(yīng)項(xiàng)目的發(fā)生例數(shù)，即可準(zhǔn)確地計(jì)算出調(diào)價(jià)對(duì)醫(yī)院收入的影響。由于價(jià)格調(diào)整常常發(fā)生在核算期的中間，要測(cè)算其對(duì)當(dāng)年收入的影響，可以按上期例數(shù)估算本期例數(shù)，此時(shí)，需要假設(shè)一個(gè)適當(dāng)?shù)脑鲩L(zhǎng)率。

發(fā)生價(jià)格調(diào)整時(shí)，醫(yī)院可以按照項(xiàng)目?jī)r(jià)格變動(dòng)的差額(p1-p0)以及對(duì)應(yīng)項(xiàng)目預(yù)計(jì)提供的數(shù)量(Q)，測(cè)算出定價(jià)變化對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入(Y)的影響。

上述計(jì)算可用公式表示為:Y=∑［(p1-p0)×Q]

2012年4月1日起，該市部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整共涉及71個(gè)項(xiàng)目:調(diào)低MR、數(shù)模胃腸食道檢查、PEC/CT、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格;將不同測(cè)定方法的血漿D-二聚體測(cè)定、超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定和C反應(yīng)蛋白測(cè)定，以及多部位彩超等檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目進(jìn)行合并收費(fèi)，并調(diào)低部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格;調(diào)高部分中醫(yī)推拿和手法治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格;新增中醫(yī)辨證論治、小兒頭皮靜脈輸液和小兒微量泵輸液等3個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目。經(jīng)測(cè)算，上述價(jià)格調(diào)整導(dǎo)致各醫(yī)院總收入減少約500萬(wàn)元/月。

2.2.2 藥品加成政策變化對(duì)醫(yī)院收入的影響

為扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，2006年國(guó)家發(fā)改委等八部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)》規(guī)定，從2006年9月1日起，縣及縣以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所有營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售的藥品(含經(jīng)過(guò)加工包裝成袋、盒、瓶等的中藥飲片配方顆粒)，按最小零售包裝單位，實(shí)行以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，按順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià)銷(xiāo)售，中藥飲片的加價(jià)率不超過(guò)25%。實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)高于500元的，最高加價(jià)額一律不得超過(guò)75元。該政策執(zhí)行后，編號(hào)為1—9的醫(yī)院結(jié)余減少1.1億，而當(dāng)年這些醫(yī)院的總結(jié)余僅為2.7億元。針對(duì)這部分的收入減少，政府并沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的政策補(bǔ)助，因此醫(yī)院從其他方面彌補(bǔ)了由政策引起的虧損。而如何彌補(bǔ)則取決于醫(yī)院，主要有三種可能方式:一是通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)的效率，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量從而降低人員成本;二是通過(guò)提高管理水平有效降低醫(yī)院的各種運(yùn)營(yíng)成本;三是通過(guò)改變醫(yī)療服務(wù)的行為，增加醫(yī)療服務(wù)的凈收入(利潤(rùn))。實(shí)際操作中，這三種方式可能都會(huì)發(fā)生。對(duì)于前兩種方式，我們需要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是否受到影響。如醫(yī)患交流是否減少。對(duì)于第三種方式，我們需要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的成本效益，增加的費(fèi)用以及醫(yī)療質(zhì)量的改善是否是社會(huì)財(cái)力可接受的水平。

2.2.3 人員經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院成本的影響

公立醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)支出包括基本工資、津貼補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金、社會(huì)保障繳費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、績(jī)效工資、工會(huì)經(jīng)費(fèi)、福利費(fèi)以及對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助支出等。人均人員經(jīng)費(fèi)要滿足醫(yī)務(wù)人員市場(chǎng)的工資水平，也應(yīng)與當(dāng)?shù)鼐用袷杖肟傮w增長(zhǎng)幅度相符，其合理增長(zhǎng)應(yīng)參考居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和居民可支配收入變動(dòng)指數(shù)，同時(shí)，人員經(jīng)費(fèi)總額的變化要考慮醫(yī)療服務(wù)工作量變動(dòng)的影響。工作量的增長(zhǎng)來(lái)源于兩方面:新增人員和原有人員效率的提高，這都會(huì)導(dǎo)致人員經(jīng)費(fèi)總額的增長(zhǎng)。2011年該市居民消費(fèi)價(jià)格總指數(shù)為105.2，同時(shí)城市居民家庭人均可支配收入中工資性收入較上年同期增長(zhǎng)12.5%。在人員經(jīng)費(fèi)指數(shù)設(shè)定中，應(yīng)將人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)收入(或成本)的比重控制在合理范圍，不能過(guò)度增長(zhǎng)。如果按照消費(fèi)價(jià)格指數(shù)測(cè)算，人員經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)5%，增長(zhǎng)后若其他支出不變，人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出的比重將從31.70%增長(zhǎng)到32.77%，導(dǎo)致總成本相應(yīng)增加1.59%。如果人員支出增長(zhǎng)10%，則人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出的比重增長(zhǎng)到33.80%，同時(shí)總成本上升3.17%。

3 存在的問(wèn)題

3.1 財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)療服務(wù)的診療規(guī)范不配套

根據(jù)虧損進(jìn)行補(bǔ)助，也就默認(rèn)了目前公立醫(yī)院的診療規(guī)范是合理的。但經(jīng)過(guò)2007年的藥品加成回歸到15%的比例，以及隨后的一系列價(jià)格下調(diào)，多數(shù)醫(yī)院在沒(méi)有財(cái)政補(bǔ)助的情況下仍然保持了總結(jié)余的增長(zhǎng)(或虧損的減少)。除了人均服務(wù)效率的提高之外，這種持續(xù)的結(jié)余增長(zhǎng)主要來(lái)自于醫(yī)院各種服務(wù)手段的變化，使得藥品加成下降引起的結(jié)余減少在其他服務(wù)中得到了彌補(bǔ)。目前，相關(guān)部門(mén)尚未對(duì)這種利潤(rùn)導(dǎo)向下診療手段調(diào)整的合理性做出準(zhǔn)確評(píng)估。

3.2 財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率不配套

目前我國(guó)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率居世界前列，其依據(jù)是每醫(yī)生年平均門(mén)診人次較高。但這一指標(biāo)是否能夠完全代表效率高低還有待商榷，如果一次就診能夠康復(fù)的患者，因?yàn)獒t(yī)治不夠徹底等原因多次就診，此時(shí)所謂的每醫(yī)生年門(mén)診平均門(mén)診人次根本無(wú)法反映出醫(yī)生的工作效率。衡量醫(yī)療服務(wù)效率的依據(jù)應(yīng)該是每治愈一例病患所耗用資源的高低，如果醫(yī)生將主要精力集中于分析病情，而不是讓患者做各種檢查，那么一定程度上可以避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.3 財(cái)政補(bǔ)助與薪酬管理機(jī)制不配套

在控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的情況下，如果財(cái)政補(bǔ)助不能彌補(bǔ)人員薪酬的剛性增長(zhǎng)，就會(huì)迫使醫(yī)院逐利，從而醫(yī)療服務(wù)的行為也會(huì)發(fā)生改變。根據(jù)上述13家醫(yī)院2008—2012年的數(shù)據(jù)，醫(yī)院人員支出平均每年增長(zhǎng)7.15億元，而同期財(cái)政補(bǔ)助每年僅增長(zhǎng)約7 288萬(wàn)元。經(jīng)測(cè)算，如果薪酬上升5%，財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)助要在上年補(bǔ)助的基礎(chǔ)增加44%;如果薪酬上升10%，財(cái)政的配套增長(zhǎng)則高達(dá)80%。而實(shí)際上，各醫(yī)院?jiǎn)T工平均薪酬水平的環(huán)比增長(zhǎng)都高于10%，其增長(zhǎng)是否合理還有待評(píng)估?？傊谛匠隂](méi)有合理并有效管理的前提下，財(cái)政補(bǔ)助政策是無(wú)法合理制定的。

3.4 財(cái)政補(bǔ)助與價(jià)格管理制度不配套

目前醫(yī)院各種項(xiàng)目定價(jià)或高或低，一些項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的收入下降，如果財(cái)政補(bǔ)助不配套，醫(yī)院就要從其他方面彌補(bǔ)。以2011年的價(jià)格調(diào)整政策為例，雖然調(diào)整有上有下，但下調(diào)政策產(chǎn)生的影響較大。醫(yī)院并沒(méi)有因?yàn)閮r(jià)格降低、人員經(jīng)費(fèi)上漲和財(cái)政補(bǔ)助相對(duì)不足等因素出現(xiàn)明顯虧損，2008—2012年各醫(yī)院收支結(jié)余呈逐年增加趨勢(shì)。進(jìn)一步分析相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入不斷增加，且增長(zhǎng)率高于業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)，而同期的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并沒(méi)有逐年提高，因此，醫(yī)院為應(yīng)對(duì)政策變化可能會(huì)提供更多或者更貴的醫(yī)療服務(wù)，最終使得看病貴問(wèn)題難以得到合理解決。

4 完善公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的政策建議

4.1 公立醫(yī)院的診療規(guī)范應(yīng)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)

公立醫(yī)院可以根據(jù)市場(chǎng)需求適當(dāng)發(fā)展高端服務(wù)，但公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)要以社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平可以承受的程度為前提，而不能引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)或者個(gè)人使用各種先進(jìn)且昂貴的醫(yī)療設(shè)備。新醫(yī)改以來(lái)，有關(guān)部門(mén)和學(xué)術(shù)界多是強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的服務(wù)成本沒(méi)有得到合理補(bǔ)償，而在這方面的討論較小。因此，公立醫(yī)院診療規(guī)范的管理應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)方組織醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的專(zhuān)家來(lái)制定合理的服務(wù)方式。

4.2 公立醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)療效率為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理

一直以來(lái)，人均門(mén)診量和床日數(shù)往往是衡量公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的重要標(biāo)準(zhǔn)，但更為合理的考核標(biāo)準(zhǔn)則是完整治愈一例疾病所需的總費(fèi)用，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付的思路基本一致，但在門(mén)診方面，測(cè)量和計(jì)算治愈一個(gè)疾病所需費(fèi)用還面臨很多問(wèn)題，特別是慢性病。美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)展了較長(zhǎng)時(shí)間的探索，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司也有很多經(jīng)驗(yàn)和管理方法值得公立醫(yī)院管理部門(mén)借鑒。

4.3 改變公立醫(yī)院開(kāi)放性的薪酬管理體制

公立醫(yī)院職工收入主要來(lái)源于醫(yī)院的結(jié)余(利潤(rùn))，而政府對(duì)醫(yī)院的結(jié)余和薪酬沒(méi)有進(jìn)行有效管理，加之醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)以及三級(jí)醫(yī)院的壟斷性，導(dǎo)致公立醫(yī)院的逐利性非常強(qiáng)烈。這不但造成了看病貴和患者不滿意，還直接破壞了醫(yī)患之間的信任，加劇了醫(yī)患矛盾。

4.4 由醫(yī)療保險(xiǎn)方控制價(jià)格

讓政府部門(mén)以定價(jià)的方式來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，其效果并不明顯。價(jià)格低不等于看病便宜，因?yàn)橹委熓侄慰赡馨l(fā)生變化。因此，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)方同醫(yī)院談判，通過(guò)總額控制、按病種付費(fèi)等方法和醫(yī)院協(xié)商制定價(jià)格。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不斷提高，覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)方應(yīng)逐步承擔(dān)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的任務(wù)，根據(jù)社會(huì)籌資水平來(lái)引導(dǎo)醫(yī)院使用成本效益好且同社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的治療方案。

4.5 經(jīng)常性財(cái)政補(bǔ)助撤銷(xiāo)的條件

公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格較低，雖然其目的是提供價(jià)格低廉的醫(yī)療服務(wù)，但在公立醫(yī)院現(xiàn)有財(cái)務(wù)運(yùn)行機(jī)制制約所形成的激勵(lì)機(jī)制下，低價(jià)格的服務(wù)項(xiàng)目不但沒(méi)有提供低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)，反而引起了不必要的資源浪費(fèi)。因此，要防止價(jià)格控制政策和財(cái)政補(bǔ)助引起的醫(yī)療行為扭曲，需要具備以下四個(gè)條件:保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下的高運(yùn)營(yíng)效率;與社會(huì)財(cái)力相匹配的診療規(guī)范;能夠及時(shí)反映出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)對(duì)醫(yī)院收入的影響;有效管理醫(yī)務(wù)人員薪酬的合理增長(zhǎng)。需要說(shuō)明的是，這四個(gè)條件的管理成本比較高，如果做不到這幾點(diǎn)，價(jià)格政策引起扭曲的負(fù)面作用將會(huì)非常大。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，有條件的地區(qū)可以考慮撤銷(xiāo)公立醫(yī)院的經(jīng)常性財(cái)政補(bǔ)助，以更為合理的方式補(bǔ)償醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本、以更高水平的醫(yī)療保障降低患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。這些條件包括:定價(jià)部門(mén)調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格，基本消除由定價(jià)過(guò)低引起的政策性虧損;醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院談判確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，確保醫(yī)院提供的適宜診療服務(wù)得到合理補(bǔ)償;由衛(wèi)生部門(mén)全面監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;由政府預(yù)算部門(mén)根據(jù)醫(yī)院的公共服務(wù)量合理制定醫(yī)務(wù)人員的工資總額;由醫(yī)院根據(jù)預(yù)算決定各種醫(yī)務(wù)人員的聘任。這種機(jī)制的管理成本和效果要比財(cái)政補(bǔ)助式的管理手段效率高，也是公立醫(yī)院改革的根本方向。

［1]劉軍民，張維.健全我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的基本思路——兼議公立醫(yī)院實(shí)行“收支兩條線”管理的可行性［J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007(2):11-13.

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