何新華，胡永勝，楊 越，王自勇，巢惠民，付 旋，費長軍

（安徽省合肥市第一人民醫(yī)院影像中心，安徽 合肥230000）

對比劑因素是影響雙源CT冠狀動脈CTA圖像質(zhì)量的主要因素之一。如何在有限的條件下選擇適宜的對比劑用量及注射方案，保證冠狀動脈成像質(zhì)量的同時改善室間隔等心臟結(jié)構(gòu)的顯示能力，便于利用雙源CT后處理軟件進行心功能分析等，從而在一次檢查中為患者疾病的診斷和鑒別診斷提供更多形態(tài)與功能的信息，是本研究的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年4月～2012年8月臨床擬診冠心病、接受雙源CT冠狀動脈成像檢查的患者160例，其中男85例，女75例；年齡34～91歲，平均（62.6±12.1）歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的胸痛、胸悶、心悸等癥狀。排除標準為碘對比劑過敏、腎功能不全（血肌酐大于120 mg／L）、心功能Ⅲ級、嚴重心律不齊和鈣化、屏氣不佳等，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 kg／m2等患者?；颊唠S機分為A、B、C、D 4組，均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用Somatom Definition（第一代）雙源CT進行掃描。檢查前介紹檢查流程及注意事項，取得患者的密切配合。訓(xùn)練患者平靜狀態(tài)下吸氣、屏氣，掃描前3～5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg?；颊哐雠P于掃描床上，雙臂置于頭部，安置電極連通心電導(dǎo)線，選擇最佳導(dǎo)聯(lián)。

經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈穿刺放置18 G套管針，Medrad雙筒高壓注射器。采用個性化的注射方案，生理鹽水試注射正常后，推注碘對比劑（碘海醇，350 mgI／ml），體 質(zhì) 量 ＜75 kg 者 流 率 為 4.8～5.0 ml／s，≥75 kg者流率5.5 ml／s，繼之以相同流率注射生理鹽水40 ml。參照相關(guān)文獻［1］并加以修改，4組的對比劑總量分別是：X ml（X＝掃描采集時間×流率，A 組）、X＋5 ml（B組）、X＋10 ml（C組）、X＋（15～20）ml（D組）。應(yīng)用對比劑智能示蹤法，觸發(fā)點位于升主動脈，觸發(fā)閾值100 HU，延時5 s掃描。掃描范圍自氣管隆突下1 c m至心臟膈面，包括左右冠狀動脈開口及所有分支。

采用螺旋后門控掃描模式，100 k V，64×0.6 mm，0.33 s／r，pitch 0.20～0.50（隨心率自動調(diào)整），開啟 Care Dose 4D 功能，Quality ref.mAs：320 mAs／r，自動心電門控技術(shù)（ECG－pulsing）。

1.3 圖像后處理 掃描數(shù)據(jù)經(jīng)軟件處理自動選擇最佳收縮期和最佳舒張期雙時相重建，層厚均為0.75 mm，重建卷積核采用 B26f。使用 Syngo Wor kstation，Circulation軟件分析，行 VR、MPR、CPR等后處理。

1.4 圖像質(zhì)量主觀評價 根據(jù)美國心臟病學(xué)會（A HA）冠狀動脈的15段標準。由2名影像專業(yè)副高職稱醫(yī)師采用雙盲法對直徑1.5 mm以上的冠狀動脈節(jié)段圖像進行分析，并對圖像質(zhì)量評分。評分標準采用5分制。5分：圖像質(zhì)量優(yōu)，冠狀動脈管腔連續(xù)完整，邊緣銳利無運動偽影；4分：冠狀動脈管腔連續(xù)完整，局部邊緣略模糊，無明顯運動偽影；3分：冠狀動脈管壁欠銳利或輕度運動偽影，不影響診斷；2分：冠狀動脈管壁中度偽影或有階梯狀偽影，尚可以作出診斷；1分：圖像質(zhì)量差，重組圖像上冠狀動脈錯位、管壁嚴重偽影，不能作出診斷。

注意觀察并記錄上腔靜脈和右心房室對比劑偽影及嚴重程度、右房室內(nèi)對比劑混合液均勻度、室間隔等心臟結(jié)構(gòu)顯示是否清晰等。室間隔顯示情況評分：顯示清晰，室間隔兩側(cè)對比明顯，為3分；顯示尚可，室間隔兩側(cè)對比較清楚，為2分；顯示差，室間隔兩側(cè)對比不明顯，為1分。

1.5 測量冠狀動脈各段、肺動脈干及同層升主動脈（AA）以及左心室（LV）、右心室（RV）中間層面CT值。ROI應(yīng)盡可能大且不包括冠狀動脈血管壁，注意避開鈣化、斑塊和狹窄部位。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。將A組作為對照組，應(yīng)用單因素方差分析（One－Way ANOVA）法比較組間患者的一般情況、圖像CT值、質(zhì)量評分等，組間兩兩比較采用LSD法。應(yīng)用χ2檢驗比較組間室間隔對比顯示情況、對比劑偽影例數(shù)及嚴重程度、右心室對比劑均勻度等。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各組間一般情況及圖像質(zhì)量評分比較±s）

表1 各組間一般情況及圖像質(zhì)量評分比較±s）

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)；a：χ2 值

組別 例數(shù)（n）性別男 女年齡（歲）體質(zhì)量（m／kg）BMI（kg／m2）平均心率（次／min）掃描時間（t／s）對比劑用量（V／ml）圖像質(zhì)量評分（分）A組 40 21 19 63.0±12.9 66.7±11.1 23.9±4.7 67.4±12.4 9.2±2.3 76.9±4.9 4.60±0.4 B組 40 19 21 65.8±11.7 68.1±9.6 24.6±2.1 69.6±11.4 9.0±2.1 79.1±6.8 4.61±0.5 C組 40 22 18 59.3±11.2 65.2±12.2 24.8±3.5 71.6±11.5 9.2±9.1 79.6±6.8 4.60±0.4 D組 40 23 17 63.9±13.7 70.3±12.3 24.0±7.0 71.3±11.7 8.1±2.3 83.1±4.0 4.66±0.4 F值P值0.08 0.97 0.878 a 0.831 2.24 0.09 0.96 0.41 0.96 0.41 1.08 0.36 0.19 0.90 4.15 0.01

2 結(jié)果

2.1 各組間的一般情況及圖像質(zhì)量評分見表1。可見各組間患者一般情況、圖像質(zhì)量評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；組間對比劑用量有差異，LSD法組間兩兩比較，B組、C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組＜C組＜D組，組間約遞增2～3 ml（見表1）。

2.2 各組左右心室腔內(nèi)、升主動脈根部、肺動脈干、冠狀動脈各段CT值見表2?？梢?，RV腔內(nèi)CT值A(chǔ)組＜B組＜C組＜D組，C組RV腔內(nèi)對比劑濃度較理想，與A、B、D組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。PA內(nèi)CT值C組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.017）。除左前降支遠段（LCAd）、左旋支遠段（CXd）外，其余心房室及冠脈各段CT值各組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 各組左右心室腔內(nèi)、升主動脈根部、肺動脈干、冠狀動脈各段CT值比較（±s） HU

表2 各組左右心室腔內(nèi)、升主動脈根部、肺動脈干、冠狀動脈各段CT值比較（±s） HU

注：RV：右心室，L V：左心室，AA：升主動脈，PA：肺動脈干，RCA：右冠狀動脈，RCAp：右冠狀動脈近段，RCAm：右冠狀動脈中段，RCAd：右冠狀動脈遠段，LCA：左冠狀動脈，L M：左主干，LCAp：左前降支近段，LCAm：左前降支中段，LCAd：左前降支遠段，CX：左旋支，CXp：左旋支近段，CXm：左旋支中段，CXd：左旋支遠段

130.2 B組 144.4±43.5 CXm CXd A組 142.1±35.5組別 RV LV AA PA RCA RCAp RCAm RCAd LCA LM LCAp LCAm LCAd CX CXp 523.7±99.8 501.9±117.1 401.5±133.5 551.1±122.5 543.8±132.8 542.2±128.4 543.1±116.3 551.3±111.0 526.0±92.2 489.3±120.2 547.9±110.5 531.9±112.5 495.0±471.5±96.5 C組 186.1±66.1 494.3±104.9 481.3±79.7 425.6±150.1 524.1±94.5 533.3±123.7 512.5±120.3 508.1±89.2 501.8±134.2 507.5±95.9 441.2±100.9 525.2±121.2 509.6±114.0 482.6±106.8 465.9±97.4 470.6±126.2 494.8±100.9 496.2±120.0 486.1±124.7 495.2±96.2 487.9±103.5 481.2±102.8 421.6±100.3 493.7±107.3 479.4±103.9 432.1±97.9 D組 223.3±119.3 443.8±153.6 474.0±89.7 428.4±113.1 F值P值459.9±113.1 518.4±116.9 492.8±89.6 490.3±142.0 502.0±93.1 492.2±131.9 476.5±109.4 423.7±95.0 476.2±106.6 458.6±124.5 3.05 0.03 10.09 0.00 2.33 0.08 1.06 0.37 1.97 0.12 2.10 0.10 2.38 0.16 1.64 0.18 1.90 0.13 2.53 0.06 1.97 0.12 3.51 0.02 2.57 0.06 2.57 0.06

2.3 室間隔顯示情況見圖1～9（見插頁Ⅰ）。各組間尚能分辨室間隔（2分）的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.059），但C、D組室間隔顯示清晰（3分）的例數(shù)多于A、B組，顯示不清（1分）的例數(shù)少于A、B組（見圖10）。D組上腔靜脈及右心對比劑偽影例數(shù)明顯多于A、B、C組且較嚴重（見圖11，P＝0.007）。右心室均勻性好最多的是A組（見圖12），但是并不能很好地顯示室間隔等組織。綜合分析，C組對比劑方案優(yōu)于其他組。

圖10 室間隔顯示對比條形圖 圖11 對比劑偽影對比條形圖 圖12 右心室對比劑均勻度對比條形圖

3 討論

雙源CT冠狀動脈成像可以利用后處理軟件，提供整個心臟的形態(tài)和功能的信息，在診斷冠狀動脈疾病的同時，還可以診斷室間隔缺損等先天性心臟病，特別是三維后處理重建，可以立體直觀地顯示復(fù)雜的心臟、大血管畸形，對于臨床診斷及制定手術(shù)方案很有幫助。而要評價心臟功能，了解心肌缺血的程度，進行病情的評估，需要清晰地描繪心室壁，勾畫心內(nèi)膜及心外膜等。因此，良好地顯示右室及室間隔對評判心腔的結(jié)構(gòu)具有重要意義。

對比劑因素是影響冠狀血管和心室腔強化程度的重要因素［2－3］。傳統(tǒng)的對比劑注射方式是單時相單純注射對比劑。近年廣泛使用的雙筒注射方案是在對比劑注射后以相同流率注射一定量的生理鹽水，不但能有效減少對比劑用量，而且能減輕注射后留存在上腔靜脈和右心內(nèi)對比劑形成的偽影，但是，多數(shù)情況下，生理鹽水將對比劑沖洗出右心系統(tǒng)降低了肺動脈及右心房室的圖像質(zhì)量［4］。目前研究的還有對比劑稀釋三時相注射法，在注射對比劑后按一定比例同時注射對比劑和生理鹽水，可以較好地顯示心臟各房室結(jié)構(gòu)形態(tài)［2，4－6］，但因為很多醫(yī)院包括我院的高壓注射器不具備雙流注射功能，無法運用此方法。

文獻報道的一代雙源CT冠脈成像的對比劑用量方案差異很大，有采用固定的、相同的對比劑用量［3，5－10］；有根據(jù)體質(zhì)量范圍給予相應(yīng)固定的對比劑總量［11］等。由于雙源CT時間分辨率可達83 ms，使得快心率和心率變異較大患者的冠脈CTA成為可能，相應(yīng)地，完成每例冠脈檢查的掃描時間不同，實際需要的對比劑用量個體之間差異也很大。此外，患者在檢查過程中，常由于注射對比劑產(chǎn)生的熱感、緊張感、呼吸屏氣等因素導(dǎo)致心率突然變快或變慢，或由于突發(fā)心律異常等改變實際采集時間，因此選擇對比劑用量時應(yīng)充分考慮多種因素。所有患者采用統(tǒng)一的對比劑用量，部分患者會出現(xiàn)掃描結(jié)束仍有大量對比劑殘留，產(chǎn)生上腔靜脈和右心房、右心室偽影，影響冠狀動脈和心臟結(jié)構(gòu)的顯示，同時增加對比劑腎病的發(fā)生率；或者對比劑用量不足，冠狀動脈內(nèi)對比劑濃度過低，無法診斷等。

對比劑增強效果還受到血容量、心輸出量、體質(zhì)量、身高等因素影響，對于大體質(zhì)量的患者需要較快的注射速度或較高的對比劑濃度才能達到同樣的動脈增強效果［2］，因此，有必要結(jié)合患者體質(zhì)量和BMI計算對比劑流率，以期獲得滿意的血管內(nèi)對比劑濃度。

本研究采用個性化的方案，隨機分組，對比劑基礎(chǔ)用量＝掃描采集時間×流率，結(jié)合患者體質(zhì)量和BMI計算對比劑注射流率，在基礎(chǔ)用量的基礎(chǔ)上添加不同量對比劑，分析比較圖像質(zhì)量等相關(guān)信息，探討能否通過調(diào)整對比劑用量和流率，在保證冠狀動脈顯示質(zhì)量的前提下改善心室結(jié)構(gòu)顯示效果。

由結(jié)果可見，A～D組圖像質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；冠狀動脈各段的平均CT值均大于400 HU，除LCAd段和CXd段外，其他各段組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均能滿足診斷需要。在右心室均勻性方面，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是從評價例數(shù)上，均勻性好最多是A組，這是由于生理鹽水的沖刷作用，使得右心室內(nèi)充滿了密度均勻而且相對較低的一種介質(zhì)，由于密度低，對比差，不能很好地顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)。各組室間隔對比基本清楚（2分）的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但C、D組對比清晰（3分）的例數(shù)多于A、B組，室間隔對比不清（1分）的例數(shù)少于A、B組，表明C、D組對右心系統(tǒng)的顯示優(yōu)于A、B組。由于D組上腔靜脈及右心內(nèi)殘留的對比劑較多，對比劑所致的條狀偽影多于C組，影響心臟結(jié)構(gòu)的顯示和右冠狀動脈圖像質(zhì)量，心室內(nèi)的對比劑均勻度欠佳的例數(shù)多于C組，因此認為，C組對比劑方案優(yōu)于其他組。

總之，本研究采用個性化的對比劑方案，結(jié)合患者體質(zhì)量和BMI，計算對比劑注射流速，對比劑用量＝流率×掃描采集時間＋10 ml，使用雙筒注射器，在對比劑注射后以相同流速注射40 ml的生理鹽水，大多可以獲得滿意的冠脈CTA圖像及較為滿意的心臟結(jié)構(gòu)和肺動脈顯影效果，為鑒別診斷、進一步準確評估左心功能奠定基礎(chǔ)，在第一代雙源冠脈檢查中有一定臨床應(yīng)用價值。

需要指出的是，第一代雙源CT掃描模式冠脈顯示需要較多的對比劑用量及接受較大的輻射，而第二代雙源CT（flash）技術(shù)改進了許多，特別是低劑量的flash掃描方式，冠脈對比劑用量可以最低達30 ml，輻射劑量達1 mSv水平［12］，并不適用此實驗結(jié)果得出的推薦值。

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