劉 穎,張瑞平,李健丁
(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院CT室,山西 太原030001)
原發(fā)性胃腸道淋巴瘤是較為常見的結(jié)外淋巴瘤,占非霍奇金淋巴瘤(no-Hodgkin’s ly mphema,NHL)的12%,其中原發(fā)性大腸淋巴瘤少見,約占胃腸道淋巴瘤的10%~20%,占大腸惡性腫瘤的1%[1]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,與其他大腸惡性腫瘤、克羅恩病等鑒別困難。以往關(guān)于原發(fā)性胃及小腸淋巴瘤的影像表現(xiàn)文獻(xiàn)報道較多,但有關(guān)原發(fā)性大腸惡性淋巴瘤的報道相對較少?,F(xiàn)回顧性分析5例原發(fā)性大腸惡性淋巴瘤的CT征象,并與病理結(jié)果對照,以提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。
1.1 一般資料 收集2011年7月~2012年7月期間行CT掃描、并經(jīng)手術(shù)病理或結(jié)腸鏡活檢證實的5例原發(fā)性大腸惡性淋巴瘤患者,其中男4例,女1例;年齡25~77歲,平均51歲。
1.2 儀器與方法 使用64層CT(GE Lightspeed VCT)掃描,管電壓120 k V,管電流280 mA,螺距0.984,層厚5 mm。檢查前1 d晚清潔腸道,即口服250 ml甘露醇與等量溫開水的混合液,要求最后排出物為水樣便,對大便干燥者可配合清潔灌腸或開塞露以免出現(xiàn)并發(fā)癥。檢查當(dāng)天空腹,根據(jù)患者情況,確定服用不同的對比劑(溫開水或碘佛醇)。掃描前使用解痙藥山莨菪堿(6-542)松弛腸壁、減少蠕動偽影,并空腹飲水600~1 000 ml以擴(kuò)張胃和十二指腸。
采用一次屏氣掃描完全腹盆腔,一次屏氣時間9~10 s,掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。增強(qiáng)掃描靜脈注射對比劑(300 mgI/ml碘普羅胺60~90 ml),注射速率為3.0 ml/s。注射對比劑后25 s行動脈期掃描,60 s行門脈期掃描,120 s行延遲期掃描。掃描結(jié)束后,所有圖像傳輸至后處理工作站行MPR、MIP等。
1.3 觀察指標(biāo)及分期標(biāo)準(zhǔn) 大腸惡性淋巴瘤的觀察指標(biāo)主要有:病變的部位(回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸);病變形態(tài)(腫塊型、浸潤型、潰瘍型及混合型),腸壁增厚程度,腸腔有無狹窄、擴(kuò)張;增強(qiáng)掃描強(qiáng)化的方式、程度,病變范圍;腸外浸潤情況(腸壁外周脂肪間隙,腹腔、系膜及腹膜后有無腫大淋巴結(jié));有無肝脾腫大及臟器轉(zhuǎn)移情況。胃腸道淋巴瘤的Musshoff分期標(biāo)準(zhǔn):①Ⅰ期,腫瘤局限于胃腸道,單個或多個原發(fā)部位,病變之間不連接,無淋巴瘤轉(zhuǎn)移。②Ⅱ期,腫瘤侵犯胃腸道伴腹內(nèi)淋巴結(jié)受侵,Ⅱ1期為侵犯局部淋巴結(jié),Ⅱ2期為侵犯遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。③Ⅲ期,腫瘤穿透漿膜達(dá)周圍組織或器官,如胰腺、后腹膜。④Ⅳ期,腫瘤播散到結(jié)外其他器官,或胃腸道病變侵及縱隔上淋巴結(jié)。
2.1 病理結(jié)果 5例病理結(jié)果均為NHL,其中B細(xì)胞淋巴瘤4例,T細(xì)胞淋巴瘤1例。在4例B細(xì)胞淋巴瘤中,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤3例,黏膜相關(guān)性淋巴瘤1例。
2.2 發(fā)生部位 回盲部2例,其中1例同時累及回腸末端及升結(jié)腸;升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸各1例。
2.3 CT表現(xiàn) 腫塊型1例,表現(xiàn)為腸壁明顯增厚,形成多發(fā)的息肉樣突起,表面光滑,呈分葉狀,密度均勻,腸腔呈動脈瘤樣擴(kuò)張,其周圍脂肪間隙清晰(見圖1);浸潤型2例,腸壁呈環(huán)形均勻增厚,受累腸管長短不一,局部腸管擴(kuò)張(見圖2);混合型2例,1例表現(xiàn)為腸壁偏心性增厚,可見多發(fā)腫塊樣或息肉樣突起,1例腸壁增厚伴局部腸黏膜連續(xù)性中斷。5例均未見腸梗阻表現(xiàn)。5例病灶平掃實性部分呈軟組織密度,CT值約38 HU,增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化,均勻或不均勻,部分病灶內(nèi)可見強(qiáng)化的小血管影(見圖3),強(qiáng)化程度弱于大腸癌(見圖4a,4b)。根據(jù)Musshoff分期標(biāo)準(zhǔn),5例中3例為Ⅰ期,1例局限于升結(jié)腸,1例局限于乙狀結(jié)腸,1例同時累及回腸末端及升結(jié)腸;1例為Ⅱ1期,表現(xiàn)為腸系膜周圍多發(fā)淋巴結(jié)影,淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化(見圖5);1例為Ⅳ期,已發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。
3.1 大腸淋巴瘤的臨床及病理 原發(fā)性惡性大腸淋巴瘤是一種少見的結(jié)外淋巴瘤,在原發(fā)性胃腸道淋巴瘤中所占比例小,遠(yuǎn)低于胃(50%~60%)和小腸(20%~30%)[2-3]。Mearin等[4]報道炎癥性腸病及免疫功能低下可能是胃腸道淋巴瘤的高危因素。多見于50歲以上,男性居多。多位于右半結(jié)腸,尤其是回盲部居多,其次為結(jié)腸及直腸。臨床表現(xiàn)為非特異性的循環(huán)系統(tǒng)癥狀,主要為腹痛、體質(zhì)量減輕和厭食等,較少出現(xiàn)腸梗阻。實驗室檢查缺乏特異性,腫瘤標(biāo)記物多為陰性。診斷主要根據(jù)Dawson[5]的原發(fā)性胃腸道淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn):① 首發(fā)患者無淺表淋巴結(jié)腫大;②胸部影像學(xué)提示未見明顯腫大融合淋巴結(jié);③血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)及其分類未見明顯異常;④以胃腸道病變?yōu)橹?,鄰近淋巴結(jié)腫大;⑤肝脾未見轉(zhuǎn)移。
絕大多數(shù)胃腸道淋巴瘤都是NHL,其中B細(xì)胞淋巴瘤約占胃腸道淋巴瘤的80%~90%,其又可分為不同的亞型。大腸淋巴瘤的類型主要有彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤和外周T細(xì)胞淋巴瘤,且以前2種占大多數(shù)[6]。病理上大腸淋巴瘤起源于結(jié)腸的黏膜層及黏膜下層的淋巴組織,病變大體觀可分為4型:①腫塊型,病變局部形成息肉樣腫塊,表面光滑,腫塊較大時可有水腫、糜爛或出血;②浸潤型,腫瘤在腸黏膜下浸潤生長,可呈彌漫性或局限性;③潰瘍型,腸壁增厚,并可見黏膜破潰形成大小不等的潰瘍;④混合型,具有以上多種表現(xiàn)。
3.2 大腸淋巴瘤的CT征象 原發(fā)性大腸惡性淋巴瘤的表現(xiàn)多種多樣,較為特異性CT表現(xiàn)有:①腸壁明顯增厚,為環(huán)形增厚或偏心性增厚;②形成大的息肉樣腫塊,輪廓光整,可呈分葉狀;③當(dāng)腫瘤侵及固有肌層內(nèi)的植物神經(jīng)叢,導(dǎo)致腸壁肌張力下降,受累腸管可不表現(xiàn)為腸腔狹窄,而呈動脈瘤樣擴(kuò)張,較少出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn);④病灶累及范圍較長,其漿膜面多較光整,周圍腸系膜間隙清晰,這是由于腫瘤在黏膜下多沿腸壁縱軸浸潤生長,較少突破漿膜層;⑤平掃病灶呈軟組織密度,密度多均勻,少數(shù)可見低密度壞死區(qū),增強(qiáng)掃描實性部分呈輕、中度強(qiáng)化,CT值平均增加20~30 HU,腫瘤血管少且細(xì)小,多為乏血供腫瘤;⑥腹腔、系膜及腹膜后的淋巴結(jié)顯著增大,增大的淋巴結(jié)質(zhì)地均勻,部分腫大的淋巴結(jié)可見融合,但其內(nèi)較少出現(xiàn)液化壞死,增強(qiáng)掃描后淋巴結(jié)多表現(xiàn)為均勻、輕中度強(qiáng)化,部分腸系膜及后腹膜淋巴結(jié)腫大融合,包繞腹腔內(nèi)的血管及系膜,對血管無明顯侵襲性,具有“三明治征”或“夾心面包征”的特征性表現(xiàn);⑦病變可累及回腸末端,或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
3.3 大腸淋巴瘤的鑒別診斷 原發(fā)性大腸淋巴瘤主要與大腸癌鑒別,其次與間質(zhì)瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別。
3.3.1 與大腸癌鑒別 原發(fā)性大腸淋巴瘤發(fā)病率低,臨床癥狀缺乏特異性,且影像學(xué)表現(xiàn)與大腸癌相似,容易誤診為大腸癌。主要從以下幾點與大腸癌鑒別:①淋巴瘤腸壁明顯增厚,增厚程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于結(jié)腸癌,有時呈息肉樣腫塊;②淋巴瘤腸腔多呈動脈瘤樣擴(kuò)張,一般無腸梗阻,而大腸癌常伴有腸腔狹窄和腸梗阻;③淋巴瘤病變范圍廣,而大腸癌相對較局限;④淋巴瘤常不伴有潰瘍,少數(shù)表現(xiàn)為表淺潰瘍,潰瘍的邊緣平滑[7],而大腸癌常伴有局限性較大、邊緣不規(guī)則的潰瘍;⑤淋巴瘤受累腸段周圍脂肪界面清晰,很少直接向周圍脂肪浸潤,而大腸癌則常常通過漿膜直接向周圍浸潤;⑥淋巴瘤腹膜后的淋巴結(jié)多見,而大腸癌多發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,周圍腸系膜容易受累;⑦淋巴瘤常表現(xiàn)為密度均一的腫塊,而較大的結(jié)腸癌腫塊可伴有缺血壞死的低密度區(qū),增強(qiáng)掃描淋巴瘤的強(qiáng)化程度弱于大腸癌,前者為輕、中度強(qiáng)化,后者多為明顯強(qiáng)化。
3.3.2 與胃腸道間質(zhì)瘤鑒別 對于大腸孤立型腫塊且不伴淋巴結(jié)腫大的淋巴瘤需與大腸間質(zhì)瘤鑒別。CT鑒別要點:①淋巴瘤以腸壁增厚為主,多質(zhì)地均勻,形成的息肉樣腫塊較少發(fā)生液化壞死,而間質(zhì)瘤以外生性巨大腫塊為主,腫塊內(nèi)部密度多不均勻,可見液化壞死區(qū);②淋巴瘤可有局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腹腔、系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大多見,而間質(zhì)瘤即使是巨大的惡性腫塊對周圍組織的浸潤也相對輕微,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見;③增強(qiáng)掃描淋巴瘤強(qiáng)化程度不如間質(zhì)瘤明顯,間質(zhì)瘤表現(xiàn)為明顯不均一強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化,瘤內(nèi)及瘤周可見簇狀和線狀排列血管影。
3.3.3 與克羅恩病鑒別 克羅恩病是一種非特異性節(jié)段性肉芽腫性炎性疾患,病變主要累及回腸,其次為結(jié)腸近端及結(jié)腸其他部位,以多節(jié)段分布為其特點。浸潤型大腸淋巴瘤與克羅恩病相似,都有明顯的腸壁增厚,但克羅恩病增厚腸壁呈節(jié)段性分布,腸管狹窄或病變節(jié)段輪廓不對稱[8],且增厚的腸壁可見分層現(xiàn)象,增強(qiáng)掃描時黏膜和漿膜可強(qiáng)化,腸系膜脂肪密度增高。
3.3.4 與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別 潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的結(jié)腸黏膜慢性炎癥病變。主要病理特征為廣泛的潰瘍形成和彌漫的黏膜炎性改變,可累及結(jié)腸各段,但以左半結(jié)腸為主。腸壁以連續(xù)性、對稱性、均勻性增厚為特征,這與淋巴瘤相似,但腸壁增厚程度輕于淋巴瘤,且以直腸、乙狀結(jié)腸為主,回腸少見,腸壁可見分層現(xiàn)象,形成“靶征”或“雙暈征”,腸周脂肪略顯模糊[9-11]。
原發(fā)性大腸惡性淋巴瘤的CT表現(xiàn)有一定的特征性,CT能直接觀察大腸淋巴瘤的腸壁增厚程度、受累范圍及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系,還能反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍組織受累及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,結(jié)合MPR、MIP等不僅有助于病變的定位、定性及鑒別診斷,而且在臨床術(shù)前分期、療效判斷等方面有重要的價值。本組資料屬于回顧性分析,未能對檢出病變的敏感性作出評價,且樣本量有待進(jìn)一步增加。
圖1 腫塊型淋巴瘤,回盲部腸壁明顯增厚,形成多發(fā)息肉樣突起,表面光滑,呈分葉狀,密度均勻,腸腔呈動脈瘤樣擴(kuò)張,周圍脂肪間隙清晰(白箭) 圖2 浸潤型淋巴瘤,升結(jié)腸管壁呈環(huán)形均勻增厚,局部腸管擴(kuò)張(白箭) 圖3 右半結(jié)腸呈偏心性增厚,增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化,密度不均勻,其內(nèi)可見強(qiáng)化的小血管影(白箭) 圖4 同一回盲部淋巴瘤患者 圖4a 增強(qiáng)掃描回盲部淋巴瘤呈輕中度強(qiáng)化,密度尚均勻(白箭) 圖4b 增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化(白箭),淋巴瘤的強(qiáng)化程度弱于大腸癌 圖5 MusshoffⅡ1期淋巴瘤(白箭),腸壁及系膜周圍可見多發(fā)淋巴結(jié)影(黑箭)
[1]Ti mes Melissa.Colorectal ly mpho ma[J].Clin Colon Rectal Sur g,2011,24:135-141.
[2]Dionigi G,Annoni M,Rovera F,et al.Pri mary colorectal ly mphomas.Review of the literature[J].Surgical Oncology,2007,16:169-171.
[3]Dau m S,Ullrich R,Heise W,et al.Intestunal non-Hodgkin,s ly mphoma:a multicenter prospective clinical study from the German Study Gr oup on Intestinal non-Hodgkin’s Ly mpho ma[J].J Clin Oncol,2003,21:2740-2746.
[4]Mearin ML,Catassi C,Br ousse N,et al.European multicentre study on celiac disease and non-Hodgkin ly mphoma [J].Eur J Gastroenter ol Hepatol,2006,18:131-132.
[5]Dawson I M,Co mes JS,Morson BC,et al.Pri mary malignant ly mphoid tu mors of the intestinal tract:report of 37 cases,with B study of factors infl uencing prognosis[J].Br J Surg,1961,49:80-89.
[6]Bassem M,Chehab,Tho mas K,et al.Adult Bur kitt-like ly mphoma of the colon:a case report and a review of the literature[J].Gastrointesinal endoscopy,2008,67:1024-1026.
[7]涂蕾,林軍,楊桂芳,等 .不同部位原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的臨床特點[J].中華消化雜志,2008,28(7):472-475.
[8]柴愛,胡沽瓊,陳毅鵬,等 .克羅恩病誤診腸腫瘤12例分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,19(9):83.
[9]Beaton O,Davies M,Beynon J,et al.The manage ment of pri mary small bowel and colon ly mphoma--a review[J].Int J Colorectal Dis,2012,27:555-563.
[10]虞雪梅 .原發(fā)性胃腸道淋巴瘤CT診斷及鑒別診斷[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,20(7):1 140-1 141.
[11]潘阿善,許崇永,邱乾德.原發(fā)性腸道非霍奇金淋巴瘤的CT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22(6):949-952.