張海清，王興華，聶宏娟，土繼政，石 穎，李 娟，梁樹芬

（山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，山西 太原030001）

肝纖維化是病毒性肝炎及其他各種慢性肝病向肝硬化轉變的必經(jīng)階段，且是一個可逆的病理過程［1］。正確評估肝纖維化程度對各種慢性肝病的治療及預后具有重要的意義。目前組織活檢被認為是評估肝纖維化的金標準，因其屬于有創(chuàng)的侵入性檢查，且重復性差、并發(fā)癥多，所以在臨床上難以推廣。而傳統(tǒng)無創(chuàng)的非侵入性檢查方法特異性和敏感性不高［2］。近年來，新型超聲對比劑作為真正的血池示蹤劑，可以反映器官和組織的微循環(huán)血流動力學變化。本文通過對肝纖維化患者肝臟的超聲造影定量參數(shù)進行研究，探討超聲造影評價肝纖維化血流灌注特征的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年11月～2012年7月在我院就診的慢性肝病患者15例作為肝纖維化組，其中男11例，女4例；年齡38～67歲，平均49歲。均經(jīng)超聲引導下肝組織穿刺活檢病理證實，其中脂肪肝8例，慢性病毒性肝炎6例，自身免疫性肝病1例。選取健康志愿者15例作為正常對照組，其中男9例，女6例；年齡27～48歲，平均39歲。全部受試者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 選用Philips i U 22彩色超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz，運用實時雙幅諧波灰階造影模式，機械指數(shù)0.06～0.08。采用意大利Bracco公司Sono Vue對比劑，注入5 ml生理鹽水制備成混懸液，使用前充分振搖混勻。

患者取左側臥位，二維超聲選取同時顯示肝動脈、肝靜脈及肝右靜脈切面進行造影，造影預設置保持不變，所有操作均由同一名檢查醫(yī)師進行。然后切換儀器啟用造影模式，經(jīng)肘靜脈團注Sono Vue對比劑2.4 ml，追加5 ml生理鹽水沖管，同時按壓超聲儀內(nèi)置計時器計時，全程錄像3 min。隨后超聲引導下分別在右側2個肋間肝穿刺進行組織病理學檢查。所有血流灌注參數(shù)選用機器自帶的QLAB軟件進行脫機分析，分別選取肝動脈、門靜脈及肝右靜脈3個ROI，使其盡量保持同一深度，獲得相應時間－強度曲線進行分析，記錄對比劑到達肝動脈時間（hepatic artery arrival ti me，HAAT）、到達門靜脈時間（portal vein arrival ti me，PVAT）及到達肝靜脈時間（hepatic vein arrival ti me，HVAT），及各血管內(nèi)對比劑的峰值強度（peak intensity，PI），根據(jù)對比劑到達各血管時間，計算肝動－靜脈渡越時間（hepatic artery to hepatic vein transit ti me，HAHVTT）、門靜脈－肝靜脈渡越時間（portal vein to hepatic vein transit ti me，PV－HVTT）及門靜脈－肝動脈間隔時間（PVAT－HAAT，VVT）。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料采用x±s表示，2組間采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各血管內(nèi)超聲造影灌注時間的比較 肝纖維化組與正常對照組間HAAT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。肝纖維化組PVAT較正常對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）；肝纖維化組 HVAT、HA－HVTT、PV－HVTT及VVT較正常對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表1）（圖1，見插頁Ⅰ）。

表1 肝纖維化組與正常對照組間灌注時間參數(shù)的比較（±s）t／s

表1 肝纖維化組與正常對照組間灌注時間參數(shù)的比較（±s）t／s

相關參數(shù) 正常對照組 肝纖維化組 P值肝動脈到達時間（HAAT）15.25±2.10 14.20±3.72 0.352門靜脈到達時間（PVAT） 19.33±3.57 16.29±4.26 0.043肝靜脈到達時間（HVAT） 29.39±3.50 19.83±5.01 0.000肝動－靜脈渡越時間（HA－HVTT） 14.14±2.43 5.63±2.45 0.000門靜脈－肝靜脈渡越時間（PV－HVTT） 10.06±3.31 3.54±2.22 0.000門靜脈－肝動脈間隔時間（VVT）4.08±2.34 2.09±1.34 0.009

2.2 各血管內(nèi)超聲造影灌注強度的比較 肝纖維化組與正常對照組肝動脈峰值強度（hepatic arter y peak intensity，HA－PI）、門 靜 脈 峰 值 強 度 （portal vein peak intensity，PV－PI）及肝靜脈峰值強度（he－patic vein peak intensity，HV－PI）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 肝纖維化組與正常對照組間灌注強度參數(shù)的比較±s）d B

表2 肝纖維化組與正常對照組間灌注強度參數(shù)的比較±s）d B

相關參數(shù) 正常對照組 肝纖維化組 P值肝動脈峰值強度（HA－PI）16.62±5.74 19.73±7.46 0.210門靜脈峰值強度（PV－PI） 17.48±5.98 20.19±7.68 0.292肝靜脈峰值強度（HV－PI）18.75±7.05 19.69±7.61 0.731

3 討論

肝纖維化是各種慢性肝病向肝硬化轉變的必經(jīng)階段，被認為是可逆的，故對肝纖維化程度正確的定量評估直接關系到各種慢性肝病患者的預后，但目前缺乏無創(chuàng)評價肝纖維化程度的手段。近年來，超聲技術的不斷發(fā)展和新型超聲對比劑的出現(xiàn)，對肝纖維化程度的定量評估有新的突破。對比劑微泡大小與紅細胞相當，其血流動力學特點與紅細胞相似，可自由通過組織器官的微循環(huán)，被稱為真正的血池示蹤劑，故超聲造影可反映器官和組織的血流灌注情況。

研究［3］表明，在肝纖維化階段已存在血流動力學上的變化。這與以下幾方面有關：①肝臟的微循環(huán)系統(tǒng)以竇狀隙為中心，肝竇毛細血管化是各種原因致肝纖維化的重要病理特征，當肝纖維化時對比劑可繞過正常血竇經(jīng)毛細血管化的血竇直接進入肝靜脈；②肝小葉內(nèi)的膠原纖維接連成纖維間隔包繞肝細胞團，從而破壞肝內(nèi)血管床，使血流減少，肝內(nèi)血流阻力增高，形成肝內(nèi)高阻力的一種代償，出現(xiàn)肝內(nèi)血管動脈化及肝內(nèi)動脈、門靜脈、肝靜脈之間異常吻合支；③肝纖維化階段可造成某些神經(jīng)、內(nèi)分泌因子，如前列腺素、一氧化氮和胰高血糖素的滅活障礙，以致全身血流量增加形成高動力循環(huán)，最終使相應血流動力學發(fā)生改變［4－6］。

超聲對比劑經(jīng)外周靜脈注入，通過肺循環(huán)進入肝實質，利用低機械指數(shù)成像技術，能實時動態(tài)觀察肝組織的微循環(huán)灌注情況，可用來觀察肝臟的血流動力學變化［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，2組HAAT差異無統(tǒng)計學意義，肝纖維化組PVAT較健康對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義，這與 Sugi moto等［8］認為HAAT與PVAT在2組間差異無統(tǒng)計學意義不完全相同，本研究發(fā)現(xiàn)PVAT提前，究其原因可能是肝纖維化及肝硬化階段存在體循環(huán)高動力狀態(tài)，從而加速了對比劑在體內(nèi)的分布。肝纖維化組HVAT明顯縮短，與目前大多數(shù)研究相符［9－12］，主要原因可能是在肝纖維階段肝內(nèi)血管動脈化，肝內(nèi)動－靜脈分流及肝內(nèi)高循環(huán)狀態(tài)使肝內(nèi)微循環(huán)的血流動力學發(fā)生改變所致。HA－HVTT、PV－HVTT及VVT的縮短與HVAT的提前有直接關系。

本研究表明，肝纖維化組與正常對照組HAPI、PV－PI及 HV－PI差異無統(tǒng)計學意義，說明肝纖維化組與正常對照組中肝血管之間血流量無明顯差異。其可能的原因有：①本研究分組簡單，未能對肝纖維化程度分級進一步分析；②ROI的位置、大小會影響血管血流灌注強度的準確性；③由于所選患者的病因不同，體形胖瘦差異，聲衰減也是影響血流灌注強度測量值的另一個因素。

本研究的局限性在于：①由于造影過程錄制時間較長，保持超聲切面始終不變較困難，以及患者自主呼吸的影響，故ROI始終保持在血管同一部位有困難，精確分析對比劑在血管內(nèi)的血流灌注參數(shù)有一定的難度；②慢性肝病患者往往血管變細，顯示欠清晰，給分析帶來一定難度；③肝纖維化組例數(shù)較少，仍需擴大例數(shù)進一步研究。

綜上所述，超聲造影定量參數(shù)PVAT、HVAT及PV－HVTT可以反映肝纖維化微循環(huán)及血流動力學改變，對評估肝纖維化程度有潛在的臨床應用價值。如能制定統(tǒng)一的測量標準，盡可能克服人為因素及其他影響準確測量的因素，PVAT、HVAT及PV－HVTT有望成為無創(chuàng)評價肝纖維化程度的定量指標。

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