張德智,任 克,孫文閣,戚喜勛,王永峰,李延亮,李造峰,陳玉帥,徐 克
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,遼寧 沈陽110001)
肝外膽道梗阻與肝內(nèi)或肝門部膽道梗阻不同,大多數(shù)均可以行手術(shù)治療解除梗阻,因此術(shù)前明確梗阻的性質(zhì)及病變范圍對制定治療方案有重要的臨床價(jià)值。三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像(3D FRFSE)序列MRCP是診斷肝外梗阻的常用方法,可以顯示梗阻的 部 位 和 可 能 的 病 因[1-3],但 3D FRFSE 序 列MRCP為重T2加權(quán)水成像序列,只能顯示梗阻擴(kuò)張的膽道,而不能顯示周圍的血管結(jié)構(gòu)及軟組織改變,尤其是無法顯示膽管癌周圍侵犯;FIESTA序列掃描速度快,血液及膽汁均表現(xiàn)為高信號影,因此可以顯示膽道的輪廓結(jié)構(gòu),是否可以顯示膽道病變的性質(zhì)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多;LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以顯示增厚的膽管管壁,是否可以顯示病變的性質(zhì)及膽管癌侵犯范圍也缺少文獻(xiàn)報(bào)道。筆者對膽道梗阻的患者行3D FRFSE序列MRCP、快速平衡穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列(FIESTA序列)和肝臟容積加速采集(LAVA)序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,以評價(jià)FIESTA序列和LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝外膽道梗阻的價(jià)值。
1.1 一般資料 收集我院經(jīng)超聲檢查診斷為肝外膽道梗阻的患者50例,均未行創(chuàng)傷性檢查或任何治療。其中,男34例,女16例;年齡45~79歲,平均61歲。
1.2 儀器與方法 MR檢查儀為1.5 T HD MR EXCITE,體部8通道相控陣線圈。3D FRFSE序列MRCP檢查,先行軸位SE序列T1WI以及FSE序列T2WI掃描,然后行3D FRFSE序列MRCP檢查。MRCP掃描參數(shù):TR 2~3個(gè) R-R間期,TE 561 ms,F(xiàn)OV 36 mm×36 mm,矩陣320×256,3D采集層數(shù)24~30,NEX 1,MIP重建。FIESTA序列檢查,行冠狀位去脂掃描,掃描參數(shù):TR/TE 3.1 ms/1 ms,TI 200 ms,F(xiàn)OV 38 mm×38 mm,層厚4 mm,無間隔,矩陣224×256,NEX 1。LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,掃描序列為三維快速梯度回波序列,掃描參數(shù):TR/TE 3.1 ms/1.4 ms,反轉(zhuǎn)角30°,F(xiàn)OV 42 mm×42 mm,矩陣256×192,層厚5 mm,層數(shù)48,NEX 1,采集時(shí)間10 s。從肘靜脈使用高壓注射器注入MRI對比劑釓雙胺(美國GE藥業(yè))20~30 ml(0.15 mmol/kg體質(zhì)量),注射速率為3 ml/s,之后注射生理鹽水40 ml。分別在注射對比劑后25、50、90和180 s行冠狀位3D掃描,之后再行橫軸位掃描。
1.3 圖像分析 由2名腹部影像診斷教授評價(jià)3D FRFSE序列MRCP、FIESTA序列冠狀位圖像和LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝外膽道梗阻原因的價(jià)值,均在未知手術(shù)結(jié)果情況下進(jìn)行評價(jià)。
1.4 結(jié)果統(tǒng)計(jì) 50例經(jīng)手術(shù)、ERCP活檢或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺造影證實(shí)。根據(jù)圖像分析結(jié)果統(tǒng)計(jì)3D FRFSE序列MRCP、FIESTA序列冠狀位掃描以及LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝外膽道梗阻的情況。并將三者的診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較,以手術(shù)、ERCP為標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算FIESTA、LAVA和 MRCP的診斷敏感性、診斷確性,比較上述3種檢查序列對不同疾病診斷的優(yōu)缺點(diǎn)。
2.1 手術(shù)及治療結(jié)果 50例中,手術(shù)治療39例,其中膽管癌及壺腹癌31例,膽管、膽囊結(jié)石5例,胰頭癌3例;ERCP檢查治療8例,其中診斷為膽總管結(jié)石合并膽總管末端炎性狹窄,行十二指腸乳頭切開取石6例,經(jīng)病理證實(shí)為十二指腸乳頭部癌2例;3例行經(jīng)皮肝臟穿刺造影引流術(shù),術(shù)中根據(jù)PTC造影表現(xiàn)診斷為肝管癌,并行外引流術(shù)治療。
2.2 MRI診斷結(jié)果見表1,2。
表1 肝外膽道梗阻不同MRI序列診斷結(jié)果 例
表2 肝外膽道梗阻MRI不同序列對結(jié)石、腫瘤的敏感性和診斷準(zhǔn)確性 %
2.2.1 MRCP診斷結(jié)果 MRCP診斷膽道高位梗阻11例(見圖1a),膽道低位梗阻33例,診斷肝總管與膽總管之間膽道梗阻6例。MRCP診斷膽管癌及壺腹癌18例,可疑膽管癌3例,膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石6例,胰頭癌1例,未能確定診斷18例(見圖2a),膽管癌誤診斷為結(jié)石3例,結(jié)石誤診為膽管癌1例。MRCP對膽道梗阻定性診斷準(zhǔn)確率為50%。
2.2.2 FIESTA序列診斷結(jié)果 FIESTA診斷膽道梗阻部位與MRCP一致(見圖1b)。FIESTA診斷膽管膽囊結(jié)石5例(見圖2b),膽總管結(jié)石5例,與手術(shù)ERCP結(jié)果一致,無誤診,漏診1例。FIESTA診斷膽管梗阻,可疑膽管癌28例,胰頭增大2例,9例不能定性診斷。FIESTA對膽道結(jié)石定性診斷的準(zhǔn)確率為90.9%,F(xiàn)IESTA對膽管癌提出可疑診斷的比率為77.8%。
2.2.3 LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果 LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷膽道梗阻部位與MRCP一致(見圖1c)。LAVA序列診斷膽管癌及壺腹癌28例,膽管、膽囊結(jié)石5例,胰頭癌3例,可疑壺腹部癌2例,可疑膽管癌1例,可疑膽總管結(jié)石并膽總管末斷炎性狹窄3例,可疑膽總管末斷炎性狹窄2例,未能確診6例,未有膽管癌誤為結(jié)石或結(jié)石誤為膽管癌的患者。LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對膽道梗阻定性診斷的準(zhǔn)確率為72.0%,確診及提出可能性診斷的總比率為88.0%。
從表中可見,LAVA序列對膽道腫瘤診斷敏感性和診斷準(zhǔn)確性均最高;FIESTA序列對膽道結(jié)石診斷敏感性和診斷準(zhǔn)確性均最高,對腫瘤診斷敏感性較高,但確診十分困難;MRCP對病變的診斷能力相對有限。
3.1 MRCP的優(yōu)缺點(diǎn)及在膽道梗阻中的診斷價(jià)值MRCP已廣泛用于膽道梗阻性疾病的診斷,其診斷價(jià)值已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]。MRCP是利用重T 2加權(quán)水的T2弛豫時(shí)間較長的原理使膽道中的膽汁成像,其他軟組織,如肝臟或膽道壁由于T2弛豫時(shí)間較短而不顯影,因此MRCP只能顯示膽汁的影像,而不能顯示膽管壁與周圍的組織結(jié)構(gòu)。MRCP的優(yōu)點(diǎn)在于可以顯示膽道梗阻的部位及梗阻端的形態(tài)改變,在梗阻部位診斷上有極高的準(zhǔn)確性,尤其是嚴(yán)重梗阻性黃疸的患者,可以準(zhǔn)確判斷梗阻的水平是高位或低位,并且在高位梗阻可以觀察肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管有無匯合相通,這對介入治療有一定的意義。
MRCP是根據(jù)膽道梗阻端的形態(tài)推斷梗阻大致可能的病因,其缺點(diǎn)在于為間接的病因診斷方法,不能直接觀察病變的形態(tài),因此在病因診斷方面準(zhǔn)確率不高。MRCP不能判定有無門脈侵犯等[4],因此在術(shù)前不能僅依靠MRCP來定性診斷或制定手術(shù)方案。
圖1 膽管癌患者 圖1a MRCP圖像示胰頭段膽總管狹窄、中斷 圖1b FIESTA序列冠狀掃描示胰頭段膽總管中斷,呈與胰頭一致的中等信號 圖1c L AVA增強(qiáng)掃描示胰頭段膽總管中斷處管壁有強(qiáng)化效應(yīng) 圖2 膽囊管結(jié)石 圖2a MRCP由于膽汁掩蓋不能顯示結(jié)石 圖2b FIESTA序列冠狀掃描可以清晰顯示結(jié)石
3.2 FIESTA序列冠狀掃描的特點(diǎn)和價(jià)值 FIESTA序列為穩(wěn)態(tài)快速自由進(jìn)動(dòng)序列,其原理為采用穩(wěn)態(tài)采集快速成像序列,是一種完全平衡的穩(wěn)態(tài)一致成像脈沖序列,用于在極短的TR下產(chǎn)生高SNR的圖像。FIESTA圖像的特點(diǎn)為水、脂肪、血管呈高信號影,而軟組織、肌肉、臟器結(jié)構(gòu)為中等偏低信號,采用脂肪抑制的FIESTA圖像可以進(jìn)一步抑制脂肪的信號,而僅使水、血管呈高信號影,F(xiàn)IESTA序列可以顯示膽管的影像,也可以顯示門脈血管的影像,因此也可以顯示梗阻的部位或水平[5]。在膽管梗阻的病因診斷方面,冠狀位的FIESTA圖像可以顯示膽管或膽囊結(jié)石,表現(xiàn)為膽汁中的極低信號影,形態(tài)不規(guī)則。本組FIESTA診斷結(jié)石準(zhǔn)確率為90.9%,而 MRCP為54.5%,F(xiàn)IESTA診斷結(jié)石優(yōu)于 MRCP[6-7],在 MRCP上結(jié)石由于被周圍膽汁包圍,有可能在行MIP時(shí),結(jié)石無法顯示。FIESTA序狀冠狀掃描可以大致了解梗阻可能的病因,是否為結(jié)石所致梗阻;但所有的軟組織結(jié)構(gòu)影,包括膽管壁厚度改變均顯示為等信號,以致無法顯示梗阻部位的病因。FIESTA序列冠狀掃描的價(jià)值在于初步判斷膽管梗阻的部位范圍,如排除結(jié)石所致梗阻,則需行LAVA序列增強(qiáng)掃描進(jìn)一步判定。
3.3 LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的價(jià)值和特點(diǎn)LAVA序列為肝臟容積加速采集序列,是一種三維擾相梯度回波序列(3D SPGR)采集序列,自動(dòng)使用部分K空間填充技術(shù),縮短了掃描時(shí)間。LAVA可對肝臟行多期動(dòng)態(tài)掃描,我們把其用于膽道梗阻的定性診斷,在注射對比劑后分別在動(dòng)脈期、門脈期和延時(shí)期期行多時(shí)相的冠狀位動(dòng)態(tài)掃描,同時(shí)行橫軸位掃描。本組行LAVA序列均可以顯示梗阻的部位,診斷準(zhǔn)確率與MRCP一致。膽管癌LAVA序列增強(qiáng)掃描可顯示為膽管截?cái)啵財(cái)嗖课挥薪Y(jié)節(jié)狀或沿膽管壁浸潤生長的不規(guī)則腫塊,部分浸潤型膽管癌表現(xiàn)為膽管壁的明顯增厚,同時(shí)管壁異常強(qiáng)化,管腔縮窄;壺腹部癌LAVA冠狀掃描顯示壺腹部不規(guī)則增大,呈腫塊樣,膽管及胰管均梗阻于壺腹部,膽管、膽囊結(jié)石顯示為膽管、膽囊中的不規(guī)則形無信號或低信號影,膽管及膽囊壁均勻強(qiáng)化;胰頭部癌3例顯示為胰頭部邊界不清的低強(qiáng)化區(qū),門脈期病變區(qū)域信號略有升高,至延遲期病變區(qū)域強(qiáng)化程度高于非病變區(qū)域??梢蓧馗共堪?例,壺腹部結(jié)構(gòu)清晰,十二指腸乳頭輕度增大,膽管及胰管僅輕度增寬;可疑膽管癌1例,LAVA顯示膽管壁輕度增厚,厚度不均勻,但未見形成確切腫塊。3.4 MRCP、FIESTA與LAVA序列的選擇與應(yīng)用 在膽道梗阻的診斷中,MRCP為基本的成像方法,檢查掃描速度快,定位診斷準(zhǔn)確,在MRCP檢查前可使用FIESTA序列行冠狀位掃描,掃描時(shí)間短,也可以大致判斷梗阻的部位,明確是否為結(jié)石所致梗阻、有無膽道結(jié)石等[8]。在FIESTA及 MRCP掃描后,如診斷為膽道結(jié)石所致梗阻,則可以完成檢查;如排除膽道結(jié)石所導(dǎo)致的膽道梗阻,則應(yīng)再行LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,以明確是否有腫瘤及腫瘤侵犯的范圍[9],為手術(shù)方案的制定提供影像依據(jù)。
LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以顯示病變與門脈和動(dòng)脈的關(guān)系,有無動(dòng)脈和門脈的侵犯,膽管與門脈相毗鄰關(guān)系,膽道癌時(shí),顯示膽管癌對門脈的侵犯、包繞對于制定手術(shù)方案有重要的指導(dǎo)意義[10]。LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以直接顯示膽道梗阻的部位及是否為膽管腫瘤所致梗阻,腫瘤的形態(tài)及鄰近的胰腺、門脈、動(dòng)脈血管影像,腹膜后有無淋巴結(jié)腫大,對于膽道梗阻的診斷不僅能準(zhǔn)確定位,而且定性診斷能力也進(jìn)一步提高[11-12]。
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