許承業(yè) 盧 露 指導(dǎo) 羅月中

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)·510404)

痹證，黃帝內(nèi)經(jīng)《素問(wèn)·痹論》言“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，而后世更對(duì)其進(jìn)行了補(bǔ)充，增加了熱痹。各種痹證癥狀各有不同，總而觀之，痹證通常指肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一類(lèi)疾病。余觀諸前輩醫(yī)家的論治手段，看起來(lái)證型眾多，辨證各不一樣，但卻離不開(kāi)六氣中的風(fēng)木、相火、濕土、寒水，于是擅自按六氣的角度分型討論，望有所突破。

六氣，黃帝內(nèi)經(jīng)《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》言“厥陰之上，風(fēng)氣主之；少陰之上，熱氣主之；太陰之上，濕氣主之；少陽(yáng)之上，火氣主之；陽(yáng)明之上，燥氣主之；太陽(yáng)之上，寒氣主之。”六氣變化萬(wàn)物，如環(huán)無(wú)端，人是氣化的產(chǎn)物，正氣從六氣來(lái)，邪氣亦從六氣來(lái)。因此痹證也可以按六氣分型作為辨證論治的探討。

1 厥陰風(fēng)木之痹

風(fēng)木性主生發(fā)、開(kāi)泄，并必須緩升，生發(fā)過(guò)急便會(huì)橫逆中土、直升化火，更有離根木火導(dǎo)致的下為虛寒、上為實(shí)熱。木氣疏泄不足會(huì)郁而化火，木體不足又會(huì)有筋脈失養(yǎng)，陰虛風(fēng)動(dòng)之象。所以風(fēng)有虛實(shí)兩證。

1.1 木虛生痹

木氣主調(diào)達(dá)。[1]氣血暢達(dá)，羈于體內(nèi)之寒濕痰癖可鼓而出，若其氣不利會(huì)使精不達(dá)肉，失養(yǎng)而痹，可用桂枝黃芪五物湯以行氣通痹證。[2]木氣若不調(diào)達(dá)又可使瘀血停滯，則肢體刺痛與氣虛畏風(fēng)并見(jiàn)，可用補(bǔ)陽(yáng)還五湯以補(bǔ)氣活血、化瘀通痹。[3]葉天士亦有氣滯而成痹的論述。[4]且在治療木氣虛痹時(shí)需注意氣血同病的情況，若有氣滯致瘀之像，化瘀行氣而耗損木氣之品不宜用多。

木體為陰為血，主筋。[5]陰血不足以濡養(yǎng)筋脈時(shí)，易出現(xiàn)四肢麻木，屈伸不利，腰膝酸痛，痙攣拘急或痿軟。[6]可用杜仲、續(xù)斷、仙靈脾、首烏、枸杞子等滋其陰。[2]亦可用芍藥甘草湯合四物湯加減。

1.2 木實(shí)致痹

風(fēng)行屬陽(yáng)，木易化火。木氣化火本身不易致痹，但若其[5]煉液成痰，痰濕循經(jīng)入腑可以成痹，又可至熱盛血瘀，瘀血阻絡(luò)而成痹。

厥陰風(fēng)木本陽(yáng)標(biāo)陰，其易受寒濕之邪困擾，其氣為風(fēng)，易與自然界風(fēng)邪通氣相求，《諸病源候論》中列有風(fēng)濕痹、風(fēng)冷、風(fēng)不仁、風(fēng)四肢拘攣不得屈伸等病證。[7]木氣之風(fēng)寒濕，常見(jiàn)身體沉重，走注疼痛，且痛無(wú)定處。[8]寒邪其性凝滯，會(huì)引起患者肌肉關(guān)節(jié)冷痛且劇烈。[9]劉仕昌教授又認(rèn)為寒濕之邪久淫筋骨，氣血不暢，會(huì)出現(xiàn)局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱。治木氣寒濕實(shí)痹，重于補(bǔ)輔于泄，補(bǔ)可用[10]可用陳紀(jì)藩教授常用的南蛇藤配雞血藤、鹿含草配淫羊藿、[11]烏附劑。泄可以[12]散風(fēng)宣痹法，用防風(fēng)湯、[13]蠲痹湯?；蚩捎肹14]高體三教授達(dá)木之法補(bǔ)泄同用，藥用桂枝配白芍、當(dāng)歸配通草、麻黃配細(xì)辛。其中，[15]麻黃單味藥有祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，化瘀通絡(luò)之功，深合痹證風(fēng)寒濕邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，瘀血內(nèi)阻之病機(jī)。

2 少陽(yáng)相火之痹

相火以位，相火在其位才能升降如常，運(yùn)轉(zhuǎn)自安。相火離位常有燔灼之象，耗傷相火團(tuán)聚之處之陰液，或是煉液成痰，痹痛抽搐，也可致[16]凝血阻絡(luò)，生瘀更痹。

火性炎上，灼傷津液。證見(jiàn)[7][8]關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、灼熱、屈伸不利、得冷則舒。[17]胡錄庭老中醫(yī)常用水牛角、紫草、寒水石、蒲公英等清熱涼血解毒，丹參、牡丹皮、赤芍涼血通絡(luò)，再佐以荊芥辛涼透散，生地黃涼血益陰，顧護(hù)陰分，對(duì)其痹痛又用青風(fēng)藤、桑枝、絲瓜絡(luò)清熱解痹，桑寄生、續(xù)斷、懷牛膝、雞血藤養(yǎng)血益陰。亦有人如[12][13]何洪陽(yáng)教授用白虎加桂枝湯加減，佐以[18]連翹、銀花、黃柏，或海桐皮、姜黃、威靈仙、桑枝通利關(guān)節(jié)。

相火煉液成痰，易成濕熱互結(jié)之象。除上述癥狀外，[19]更有發(fā)熱汗出，口渴，飲水不多，脈滑數(shù)，療以清熱利濕法，可用秦皮、稀簽草、銀花藤。又有用[15]萆薢、晚蠶砂、土茯苓、生薏米、滑石、黃柏、忍冬藤、生石膏、知母等清熱祛濕。

火熱至瘀血阻絡(luò)，可稍用活血，但不宜用多，[20]以大劑量清熱涼血解毒藥配合小劑量的宣痹祛濕、活血通絡(luò)之品。[4]如用二妙散養(yǎng)血清熱，活血通絡(luò)，氣血共調(diào)。

3 太陰濕土之痹

濕土本濕卻以燥為安，若土氣儲(chǔ)水，必成生痰之源，水氣化痰則可阻礙氣機(jī)，致筋脈不利，痰氣又可使血絡(luò)瘀結(jié)，致筋脈失養(yǎng)加重。

土主運(yùn)化，帷運(yùn)中軸，土氣散精，四維受潤(rùn)。[21]土氣不運(yùn)釀生水濕痰濁，土不散精不能榮養(yǎng)四肢，所以土氣不足是痹證產(chǎn)生的根本。若[19]外感暑濕或冒雨涉水或從事水濕作業(yè)，可致濕蘊(yùn)；流竄經(jīng)脈，令骨節(jié)煩痛。[8]濕土之痹證見(jiàn)肢體麻木不止，常有定處，關(guān)節(jié)酸痛腫脹等痹證主病，又見(jiàn)肢體困倦，頭重如裹等濕阻中焦之象，[2]可用茯苓丸合活絡(luò)效靈丹加減化濕通痹。[7][12]又可用燥濕祛寒散風(fēng)之法，方用薏苡仁湯或羌活勝濕湯加減。[1]也可以白芷、僵蠶、白芥子散結(jié)消痰，桂枝通陽(yáng)入營(yíng)，溫經(jīng)解肌。[10]陳紀(jì)藩教授用澤瀉配澤蘭對(duì)此也很有成效。更要用顧護(hù)中土之法，以厚土載物，充養(yǎng)氣血，[6]如用黨參、黃芪、當(dāng)歸、熟地、紅棗之類(lèi)。[14]或如高體三教授再和土氣常用的藥對(duì):黨參配炙甘草、茯苓配白術(shù)。也可考慮[11]烏附之劑以溫化陰邪，用[22]葛根起陰氣，解諸痹。

[16]濕困可致瘀，其阻滯經(jīng)絡(luò)，壅遏邪氣，使經(jīng)絡(luò)氣血閉阻尤甚?？尚谢钛ㄒ灾?qū)散瘀滯之力。

4 太陽(yáng)寒水之痹

寒水位在下焦，為坎卦二陰抱一陽(yáng)之勢(shì)，陽(yáng)氣藏于二陰之中，為先天之本，為萬(wàn)物生活之源，陽(yáng)可以為全身提供動(dòng)力，陰可以滋養(yǎng)血脈，陰氣虧損則血肉不榮，痹痛不止，陽(yáng)氣虧虛則陰寒內(nèi)生，凝結(jié)于絡(luò)，陽(yáng)氣不達(dá)，則冷痛肢麻不用。所以寒水之痹有陽(yáng)虛，也有陰虛。

4.1 水中之陽(yáng)不溫

水主封藏，水中之陽(yáng)足才可溫煦五藏六腑，另四肢自如。寒水之陽(yáng)氣不足，可凝滯經(jīng)絡(luò)而致痹，證見(jiàn)[2]肢體麻木不仁，四末冷痛，痛有定處，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，神疲乏力，畏寒怕冷，苔白滑，脈沉細(xì)澀，可治以當(dāng)歸四逆湯加減。也可用[7][11]烏頭湯、[15][14]麻黃附子細(xì)辛湯、[12]桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯等以溫經(jīng)散寒、祛邪通絡(luò)。

4.2 水中之陰不足

寒水之氣本陰，其陰氣足才可榮養(yǎng)全身筋脈肌肉。其陰不足，陰精虧虛，四肢不榮，枯而生痹，證見(jiàn)[2]肢體痿軟無(wú)力，肌肉萎縮，腰膝酸軟，骨松齒搖，頭暈耳鳴，脈沉細(xì)無(wú)力。行以滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉之法，方用壯骨丸加減。[13]或獨(dú)活寄生湯加減。[10]也可用陳紀(jì)藩教授常用的藥對(duì):烏梢蛇配熟地黃補(bǔ)精益血。若恐滋補(bǔ)過(guò)于膩滯，[1]可加用黃芪、白術(shù)、桂枝等以氣陰同補(bǔ)。

5 久患痹證必兼瘀

[16]瘀與痹不可分。無(wú)論何痹，都可致使筋脈不利，氣血不行。[8]久可使氣血功能失常，氣機(jī)紊亂，升降無(wú)序，血脈不流暢，形成瘀血。可在前法上略加活絡(luò)行血之藥以助除痹，[23]活血止痛，如[7][3][1]地龍、穿山甲、全蝎、蘄蛇、露蜂房、僵蠶、土鱉蟲(chóng)等搜風(fēng)通絡(luò)。[15][6]丹參、三七、紅花、桃仁、當(dāng)歸、牛膝、姜黃、制乳香、沒(méi)藥等活血祛風(fēng)。也可略用[24]身痛逐痛湯、[25]九分散之義。

但活血之法不可喧賓奪主，應(yīng)是起畫(huà)龍點(diǎn)睛之義。

6 整體而論

痹證按六氣分型可劃為厥陰風(fēng)木之痹、少陽(yáng)相火之痹、太陰濕土之痹、太陽(yáng)寒水之痹。但六氣并非會(huì)停留在一氣而靜止不動(dòng)，痹證也會(huì)有各種不一的轉(zhuǎn)歸。譬如寒水不溫可使風(fēng)木無(wú)生發(fā)之根，風(fēng)木失去生發(fā)之力便易下陷，全身氣機(jī)失去宣發(fā)的動(dòng)力，風(fēng)木下陷郁久又可化火直升，形成相火不降之勢(shì)，木火直升更會(huì)橫逆中土，濕土運(yùn)化受阻，釀生痰濁，再次阻郁氣機(jī)，久病又可及腎，寒水再次受損，成為一個(gè)死循環(huán)。所以診治痹證時(shí)需摸清其發(fā)生的主要矛盾以及矛盾的主要方面，才可尋清打破循環(huán)的突破點(diǎn)，如果將死循環(huán)其中一環(huán)被打開(kāi)，六氣便會(huì)舒轉(zhuǎn)自順，體安而愈。但又需綜合考慮，如參考[14]高體三教授“水暖土和木達(dá)”的治療思想。治其一環(huán)時(shí)同時(shí)考慮旁及的疏導(dǎo)，久病更可稍加化瘀之藥。如此在臨床上可做到心中了了，處變不驚。

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