賴晉智，徐　東，張抒揚(yáng)，張奉春

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100730)

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(polyarteritis nodosa，PAN)是以中小肌性動(dòng)脈受累為特征的全身性壞死性血管炎。可累及全身多個(gè)器官系統(tǒng)，如皮膚、心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等。其血管病變多見，一旦累及重要臟器的動(dòng)脈，可造成器官缺血導(dǎo)致死亡或致殘。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)PAN心血管受累的報(bào)道較少。我們希望通過此研究初步了解PAN心血管病變的發(fā)病率及其臨床特點(diǎn)，以便早期發(fā)現(xiàn)及治療。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象

北京協(xié)和醫(yī)院2002年1月至2012年8月PAN住院患者共64例，均滿足1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)PAN分類標(biāo)準(zhǔn)及1994年Chapel Hill Consensus Conference(CHCC)血管炎命名標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。對(duì)PAN導(dǎo)致心血管病變患者(除外其他原因，如動(dòng)脈粥樣硬化、先天性等因素)進(jìn)行分析。

方法

收集患者資料，對(duì)其臨床特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0系統(tǒng)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一般情況

64例PAN患者中，心血管病變者41例，PAN相關(guān)心血管受累發(fā)病率為64%(4164)。臨床表現(xiàn)為缺血所致癥狀，其中出現(xiàn)腹痛者15例(1564，23%)，肢端壞疽者8例(864，12%)，腎功能不全者4例(464，6%)，腦梗死者2例(264，3%)，胸悶胸痛者7例(764，11%)。

41例PAN相關(guān)心血管病變者，年齡為12～66歲，平均(35.1±13.6)歲，男27例，女14例，病程為1～203個(gè)月，平均為(36.4±46.0)個(gè)月。

PAN累及心臟特點(diǎn)

64例PAN患者中，11例累及心臟(17.2%)。其中，5例患者表現(xiàn)為胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀，余6例患者無相應(yīng)臨床表現(xiàn)。有癥狀的5例患者中，3例患者出現(xiàn)心肌梗塞，其中2例室壁瘤形成；4例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者均存在冠狀動(dòng)脈受累；另1例23歲女性患者超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，因死亡未行冠狀動(dòng)脈檢查。無癥狀的6例患者中，2例為檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或閉塞，2例心包積液(3.1%)，3例輕度肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PAH)(44～47 mm Hg)，其中1例合并右冠狀動(dòng)脈竇瘤(表1)。冠狀動(dòng)脈受累的患者均同時(shí)存在其他部位血管受累。

PAN合并心血管病變影像學(xué)特點(diǎn)

41例患者共197支動(dòng)脈受累，每例患者動(dòng)脈受累1～12支，平均(5±3)支，單動(dòng)脈受累2例。動(dòng)脈病變表現(xiàn)多樣，以狹窄(30例，47%)和閉塞(24例，36%)最常見，其次為動(dòng)脈瘤形成(17例，27%)及擴(kuò)張(9例，14%)，多種表現(xiàn)可同時(shí)存在于1支動(dòng)脈造成串珠樣改變。對(duì)稱性受累少見，非對(duì)稱與對(duì)稱性受累比例為5746。

除1例患者肺動(dòng)脈受累外，其余均為主動(dòng)脈分支受累。一級(jí)分支受累35支(右冠狀動(dòng)脈6，鎖骨下動(dòng)脈1，腎動(dòng)脈10，腹腔干4，腸系膜上動(dòng)脈9，髂總動(dòng)脈5)，二級(jí)及以上分支受累161支。

7例患者冠狀動(dòng)脈受累(表1)，9例患者上肢動(dòng)脈受累(22支動(dòng)脈)，19例患者下肢動(dòng)脈受累(55支動(dòng)脈)，10例患者頭頸部動(dòng)脈受累(20支動(dòng)脈，其中6例患者腦動(dòng)脈受累)，25例患者內(nèi)臟動(dòng)脈受累(85支動(dòng)脈)。腎動(dòng)脈及其分支受累最常見(19例，31支，單側(cè)雙側(cè)712)，其次是脛前動(dòng)脈(15例，20支)及脛后動(dòng)脈(12例，16支)，腸系膜上動(dòng)脈9例，余動(dòng)脈受累均在9支(9例)以下。共33例進(jìn)行了腹部血管造影和(或)CT血管造影檢查，其中腎動(dòng)脈及其分支受累占58%(1933)。

治療

41例PAN相關(guān)心血管病變者中，40例應(yīng)用了激素及免疫抑制劑。應(yīng)用甲潑尼龍沖擊13例，大劑量激素(相當(dāng)于>30 mgd潑尼松)25例，中等劑量激素(相當(dāng)于7.5～30 mgd潑尼松)2例，小劑量激素(相當(dāng)于≤7.5 mgd潑尼松)1例。31例應(yīng)用1種免疫抑制劑，8例應(yīng)用2種免疫抑制劑聯(lián)合治療，1例同時(shí)應(yīng)用3種免疫抑制劑。

39例患者應(yīng)用環(huán)磷酰胺，5例應(yīng)用甲氨喋呤，應(yīng)用雷公藤多甙、羥氯喹、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤及沙利度胺者各1例。2例在急性期進(jìn)行血管內(nèi)支架植入，均出現(xiàn)血管內(nèi)支架再狹窄。2例因動(dòng)脈瘤進(jìn)行手術(shù)治療。

預(yù)后

41例PAN相關(guān)心血管病變者隨診時(shí)間為0.3～88.9個(gè)月，平均(6.5±17.8)月。死亡或出現(xiàn)不可逆性臟器損害者5例(12.2%)，其中死亡2例，截肢2例，永久腹膜透析1例。

表1　結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者心臟受累情況Table 1　Characteristics of cardiac involvements in polyarteritis nodosa

NA：未檢查；—：無異常

PAN合并心血管受累者與未合并者臨床特點(diǎn)及治療預(yù)后比較

64例PAN患者中，合并心血管病變者41例，未合并者23例。合并心血管病變與未合并者在出現(xiàn)皮疹(46.3%vs.91.3%)、舒張壓升高(68.3%vs.34.8%)，鏡下血尿(4.9%vs.26.1%)、激素治療(沖擊大劑量中小劑量)(13例25例3例vs.2例19例2例)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

討　　論

PAN心血管受累并不少見，以青壯年男性多見。本研究顯示，約15的PAN患者會(huì)出現(xiàn)心臟受累，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈受累造成的心肌缺血，心包積液并不常見。文獻(xiàn)報(bào)道PAN心臟受累的發(fā)生率差異很大(4%～65%)[1，3-4]，原因考慮為(1)部分PAN心臟受累患者無明顯的心臟癥狀和心電圖典型表現(xiàn)，而某些研究只著重于癥狀，因此并未進(jìn)行相應(yīng)檢查，從而造成發(fā)病率降低；(2)部分研究發(fā)表較早，當(dāng)時(shí)對(duì)于PAN的診斷包含了部分小血管炎，如顯微鏡下多血管炎，這類疾病心臟受累相對(duì)于PAN較為常見，從而造成了發(fā)病率增加。

PAN冠狀動(dòng)脈病變包括狹窄、擴(kuò)張、廣泛冠脈動(dòng)脈瘤、急性冠脈剝離和破裂[5]，部分患者會(huì)出現(xiàn)血管痙攣。本研究顯示，右冠狀動(dòng)脈受累更為常見，狹窄、擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤均可出現(xiàn)，部分患者無明顯癥狀。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)病變尤為重要，特別是對(duì)于血管擴(kuò)張為主但無明顯癥狀的患者。目前，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈病變最主要和直接的方法，同時(shí)亦可以進(jìn)行治療。冠狀動(dòng)脈CT血管造影也可以用來診斷冠狀動(dòng)脈病變，雖然其準(zhǔn)確性低于冠狀動(dòng)脈造影，但作為無創(chuàng)性檢查方法可以用于對(duì)無癥狀的高?；颊哌M(jìn)行篩查。

PAN心血管病變除心肌缺血表現(xiàn)外，報(bào)道最多的心臟表現(xiàn)是心包炎，但也并不常見，發(fā)生率1.9%～5.5%[2-3]。本研究中有2例出現(xiàn)心包積液(3.1%)，但并無明顯胸痛等表現(xiàn)。此外，1項(xiàng)關(guān)于兒童PAN心臟受累的研究結(jié)果顯示，心瓣膜反流(二尖瓣或三尖瓣反流)常見，發(fā)生率可達(dá)40%。但檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，未看到成人的相應(yīng)報(bào)道。然而，本研究發(fā)現(xiàn)有3例患者出現(xiàn)了輕度肺動(dòng)脈高壓，這在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)從未檢索到。肺動(dòng)脈高壓可能與PAN影響肺動(dòng)脈造成狹窄有關(guān)。由于本研究的3例患者肺動(dòng)脈壓較低，并且無相應(yīng)癥狀，因此未進(jìn)行右心導(dǎo)管及肺動(dòng)脈檢查，是否為真正的PAH仍無法判斷，仍需要長(zhǎng)期觀察隨診。

檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，目前尚未有專門針對(duì)PAN合并血管病變的研究。2010年法國(guó)1項(xiàng)研究指出348例PAN患者中，22.4%的患者出現(xiàn)了心血管受損表現(xiàn)，但只包含了血管炎相關(guān)的心肌病、心包炎、指缺血及指壞死和(或)肢體跛行4種表現(xiàn)[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，64%的患者出現(xiàn)動(dòng)脈病變，且大多數(shù)患者同時(shí)出現(xiàn)多動(dòng)脈受累，以主動(dòng)脈二級(jí)及以下分支受累最多見。雖然動(dòng)脈受累很多，但只有部分患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腹痛(23%)及肢端壞疽(12%)，其發(fā)病率與法國(guó)報(bào)道相近[腹痛35.6%、指缺血6.0%、指壞死和(或)肢體動(dòng)脈性跛行6.3%][2]，容易造成漏診。

在受累動(dòng)脈中，以腎動(dòng)脈及其分支出現(xiàn)動(dòng)脈瘤或狹窄最常見(1964，30%)。但本研究?jī)H33例患者進(jìn)行了腹部血管造影和(或)CT血管造影檢查(絕大多數(shù)為有癥狀或高血壓患者)，其他患者只進(jìn)行了腎動(dòng)脈超聲檢查，無法對(duì)分支動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估。本研究結(jié)果(58%)與文獻(xiàn)報(bào)道(66.2%)相近。此外我們發(fā)現(xiàn)，有皮疹和鏡下血尿的PAN患者不易出現(xiàn)動(dòng)脈受累，而出現(xiàn)舒張壓升高的PAN患者易出現(xiàn)動(dòng)脈病變。前者原因不清，后者考慮與腎動(dòng)脈及其分支病變?cè)斐墒鎻垑荷哂嘘P(guān)。除腎動(dòng)脈及分支外，下肢動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈受累也較常見，這提示若中青年人出現(xiàn)原因不明的舒張壓升高、腹痛和(或)下肢壞疽跛行時(shí)，需警惕PAN的可能性，盡早進(jìn)行動(dòng)脈篩查。四肢因動(dòng)脈相對(duì)表淺可應(yīng)用超聲進(jìn)行篩查，腹部因腸氣等影響超聲檢查效果不佳，可應(yīng)用無創(chuàng)性檢查CT血管造影為篩查手段，如高度懷疑時(shí)應(yīng)采用血管造影檢查。

PAN心血管病變的藥物治療方面，除了治療原發(fā)病外，可按照冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的二級(jí)預(yù)防進(jìn)行治療。但對(duì)于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，如果未合并冠狀動(dòng)脈狹窄，不推薦應(yīng)用硝酸酯類藥物，原因是該類藥物可能加重心外膜血管擴(kuò)張，進(jìn)一步減慢冠狀動(dòng)脈血流[6]。對(duì)于非藥物治療，目前尚未達(dá)成一致。本研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈病變以彌漫性病變多見，支架植入大多數(shù)情況下并不能取得良好效果。有關(guān)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)報(bào)道少見，主要以左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈移植，考慮到PAN可影響乳動(dòng)脈，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)靜脈搭橋比動(dòng)脈搭橋重要[7-9]。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選取PAN病情穩(wěn)定時(shí)，若處于活動(dòng)期，需仔細(xì)權(quán)衡延遲手術(shù)和炎性活動(dòng)時(shí)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和收益。

表2　結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎合并與未合并血管受累患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及預(yù)后比較Table 2　Comparison of clinical manifestations， laboratory findings， treatment and outcome between polyarteritis nodosa patients with and without cardiovascular manifestations

*陽性例數(shù)檢查例數(shù)；#死亡或不可逆性臟器損傷，如透析或截肢

本研究顯示，雖然無論P(yáng)AN患者合并心血管病變與否，預(yù)后無顯著性差異，但出現(xiàn)心血管病變的患者激素治療更為積極，由此可以看出，出現(xiàn)血管病變時(shí)應(yīng)積極治療來改善預(yù)后。有報(bào)道提示，免疫抑制治療可減輕甚至消除動(dòng)脈瘤[10]。由此可以看出，出現(xiàn)心血管病變時(shí)應(yīng)積極治療、改善預(yù)后。

綜上，PAN心血管病變多見，動(dòng)脈病變表現(xiàn)多樣。內(nèi)臟和下肢動(dòng)脈最易受累，尤其是腎動(dòng)脈及其分支。大多數(shù)患者并無相應(yīng)臨床表現(xiàn)，容易漏診，應(yīng)引起風(fēng)濕科醫(yī)生的重視；對(duì)有危險(xiǎn)因素，如舒張壓升高的年輕患者應(yīng)積極予以篩查。PAN心血管病變易造成不可逆性臟器損害，早期發(fā)現(xiàn)、積極并綜合治療有助于改善預(yù)后。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8：436-437.

[2]Jennette JC， Falk RJ， Andrassy K， et al. Nomenclature of systemic vasculitides： proposal of an international consensus conference[J]. Arthritis Rheum， 1994，37：187-192.

[3]Cohen RD， Conn DL， Ilstrup DM. Clinical features， prognosis， and response to treatment in polyarteritis[J]. Mayo Clin Proc， 1980，55：146-155.

[4]Young DB， Hyo JC， Jung CL， et al. Clinical features of polyarteritis nodosa in Korea[J]. J Korean Med Sci， 2006，21：591-595.

[5]Reichart MD， Bogousslavsky J， Janzer RC. Early lacunar strokes complicating polyarteritis nodosa： thrombotic microangiopathy[J]. Neurology，2000，54：883-889.

[6]羅裕，普家海. 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的研究現(xiàn)狀[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展，2012，33：494-498.

[7]Bobby Y， Pawan K， Hiroshi T， et al. Coronary Artery Bypass in the Context of Polyarteritis Nodosa[J]. The Annals of Thoracic Surgery， 2010， 89：623-625.

[8]U?ar HI， O? M， Tok M， et al. Coronary artery bypass with saphenous vein graft in a middle-aged patient with polyarteritis nodosa[J]. Anadolu Kardiyol Derg， 2007， 7：231-232.

[9]Trüeb RM， Scheidegger EP， Pericin M， et al. Periarteritis nodosa presenting as a breast lesion： report of a case and review of the literature[J]. Br J Dermatol，1999， 141：1117-1121.

[10] Hagspiel KD， Angle JF， Spinosa DJ， et al. Diagnosis please. Case 13： polyarteritis nodosa-systemic necrotizing vasculitis with involvement of hepatic and superior mesenteric arteries[J]. Radiology， 1999， 212：359-364.