李　宏，顧建青，譚國(guó)林，程　雷，王珮華，張　羅，李添應(yīng)，王德輝，尹　佳#

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科，北京 100730)

變應(yīng)性鼻炎是全球性的鼻部變態(tài)反應(yīng)性疾病，人群患病率為10%～20%[1]。變應(yīng)性鼻炎是IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)，組胺作為其中最重要的炎性介質(zhì)，在誘發(fā)打噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞等鼻部癥狀時(shí)起關(guān)鍵作用。因此，抗組胺藥被推薦為輕度變應(yīng)性鼻炎的首選治療藥物?；A(chǔ)研究顯示，鹽酸奧洛他定做為一種新型第二代H1受體拮抗劑不僅具有抗組胺作用，還能抑制調(diào)節(jié)激活正常T-細(xì)胞表達(dá)分泌因子(regulated upon activation normal T-expressed and secreted，RANTES)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，抑制嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞浸潤(rùn)[2-3]。本試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)抗組胺藥鹽酸奧洛他定治療變應(yīng)性鼻炎的有效性和安全性。

對(duì)象和方法

試驗(yàn)設(shè)計(jì)

采用多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行對(duì)照設(shè)計(jì)。

研究對(duì)象

病例選擇：2007年8月至2008年1月7個(gè)研究中心(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院耳鼻喉科、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻喉科、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科)就診的變應(yīng)性鼻炎患者。凡符合入選標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)任何1項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)，且自愿參加者均納入試驗(yàn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲，男女不限。(2)符合變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。病史：具有打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢4項(xiàng)癥狀中的3項(xiàng)，季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎常伴有眼癢、結(jié)膜充血、流淚，病程≥1年；鼻腔檢查：鼻黏膜蒼白、水腫、水樣或黏液樣鼻涕，可有程度不等的通氣不暢，眼結(jié)膜充血和水腫等；變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)；并可通過(guò)熒光酶聯(lián)免疫反應(yīng)UniCAP方法進(jìn)行特異性sIgE(≥2級(jí))檢測(cè)輔以診斷。(3)癥狀積分中至少有2個(gè)鼻部癥狀達(dá)到2分及以上。(4)愿意接受治療并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦及未采取有效避孕措施的育齡婦女(視必要進(jìn)行妊娠檢查)，以及哺乳期婦女。(2)從事危險(xiǎn)工作的人員及駕駛員。(3)正在參加其他臨床試驗(yàn)或在近3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)的受試者。(4)非變應(yīng)性鼻炎患者(指未查出變應(yīng)原者)。(5)嚴(yán)重鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎、肥厚性鼻炎者。(6)正處于哮喘發(fā)作期的患者。(7)器質(zhì)性心臟病或心律失常者，心電圖參數(shù)異常者。(8)肝腎功能異常者。(9)對(duì)試驗(yàn)藥或?qū)φ账幾儜?yīng)者。(10)阿司咪唑停藥時(shí)間小于6周，其他抗組胺藥停藥時(shí)間小于1周。(11)鼻吸入抗組胺藥停藥時(shí)間小于1周。(12)皮質(zhì)激素滴鼻劑或噴鼻劑停藥時(shí)間小于1周。(13)系統(tǒng)使用皮質(zhì)類固醇停藥時(shí)間小于4周。(14)正在使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，和(或)正在系統(tǒng)使用咪唑類抗真菌劑。(15)正罹患嚴(yán)重疾病者(如癌癥、心肌梗死等)的患者。(16)需要維持服用精神類安定藥、鎮(zhèn)靜藥的患者。(17)研究者認(rèn)為其他不宜入選的患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)。(2)入選后未曾用藥者。(3)無(wú)任何隨訪記錄者。

試驗(yàn)用藥

受試藥安慰劑：同受試藥外觀相同，但是不含鹽酸奧洛他定。由協(xié)和發(fā)酵工業(yè)株式會(huì)社提供。批號(hào)為0198-A，生產(chǎn)日期為2006年11月21日，有效期為2009年11月20日。

對(duì)照藥安慰劑：同對(duì)照藥外觀相同，但是不含鹽酸西替利嗪。由江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司為此次臨床試驗(yàn)專門(mén)定制。批號(hào)為20061101，生產(chǎn)日期為2006年11月10日，有效期為2009年11月9日。

用藥方法

鹽酸奧洛他定組：早飯后服用鹽酸奧洛他定(5 mg)1片+模擬鹽酸西替利嗪安慰劑1片；晚飯后服用鹽酸奧洛他定(5 mg)1片+模擬鹽酸西替利嗪安慰劑1片。

鹽酸西替利嗪組：早飯后服用鹽酸奧洛他定安慰劑1片+鹽酸西替利嗪(10 mg)1片；晚飯后服用鹽酸奧洛他定安慰劑1片+鹽酸西替利嗪安慰劑1片。

兩組均連續(xù)用藥14 d。

療效評(píng)估

主要療效指標(biāo)：本試驗(yàn)采用癥狀積分下降指數(shù)(symptom score reduce index，SSRI)作為療效評(píng)定的主要終點(diǎn)指標(biāo)。本藥系H1受體拮抗劑，評(píng)價(jià)該類藥物療效主要根據(jù)患者癥狀的改善程度。由于入組時(shí)患者病情輕重不同，所以評(píng)定療效時(shí)要參考患者入組時(shí)的癥狀積分，根據(jù)用藥前與用藥后癥狀積分之差顯示患者癥狀改善程度，以用藥前與用藥后癥狀積分之差與治療前癥狀積分比值表示癥狀改善幅度。SSRI越大說(shuō)明療效越顯著。計(jì)算公式為SSRI=(治療前積分-治療后積分)治療前積分。癥狀積分按4級(jí)評(píng)分法記錄受試者噴嚏、鼻涕、鼻癢、鼻塞情況(表1)，上述4項(xiàng)評(píng)分相加即為癥狀積分，試驗(yàn)期間要求患者每日如實(shí)記錄癥狀變化情況，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。

表1　變應(yīng)性鼻炎癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1　Symptoms scoring of allergic rhinitis

*1次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)；#每日擤鼻次數(shù)

癥狀積分下降指數(shù)為負(fù)數(shù)時(shí)的數(shù)據(jù)處理：當(dāng)中期隨訪和最終隨訪后癥狀積分大于用藥前積分時(shí)，下降指數(shù)可能為負(fù)數(shù)，此時(shí)記分均為0。負(fù)值的出現(xiàn)往往與疾病自身有關(guān)，并非因藥物所致。在花粉季節(jié)空氣中花粉計(jì)數(shù)隨時(shí)間和氣象條件變化，如果入組時(shí)空氣花粉濃度較低，結(jié)束時(shí)花粉濃度陡然上升，藥物應(yīng)用又不能控制癥狀時(shí)，可出現(xiàn)此種情況，故將負(fù)值計(jì)為0是合理的。

次要療效指標(biāo)：變應(yīng)性鼻炎是一種嚴(yán)重困擾生活質(zhì)量的疾病，除了應(yīng)用癥狀積分的方法評(píng)價(jià)療效外，還應(yīng)從鼻炎癥狀對(duì)生活質(zhì)量影響程度的角度綜合分析，據(jù)此評(píng)定出總體療效。為便于進(jìn)行總體療效評(píng)價(jià)，將病情分為4級(jí)，并將4級(jí)繪制成4個(gè)階梯(圖1)?？傮w療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后癥狀消失或基本消失(下降2級(jí)或2級(jí)以上)；良效：癥狀明顯改善(下降1級(jí))；微效：癥狀略有改善；無(wú)效：癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加劇?？傆行室燥@效加良效之和計(jì)算。

安全性評(píng)估

記錄治療過(guò)程中患者出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的各種不良事件，說(shuō)明其程度、持續(xù)時(shí)間、是否需要處理及轉(zhuǎn)歸等情況。對(duì)所有不良事件與治療藥物的相關(guān)性均按“肯定”、“很可能”、“可能”、“可疑”及“不可能有關(guān)”5項(xiàng)進(jìn)行分析，并將前3種定為藥物不良反應(yīng)。

圖1　病情分級(jí)階梯圖Fig 1　Disease grades ladder diagram

測(cè)定用藥前后患者的血、尿常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并進(jìn)行心電圖檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SAS V8.2版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有試驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，當(dāng)P≤0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別描述用藥2周和1周時(shí)SSRI的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，并用t檢驗(yàn)或wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較兩組有無(wú)差別，計(jì)算兩組95%可信區(qū)間及兩組之差的95%可信區(qū)間。檢驗(yàn)假設(shè)為非劣效性假設(shè)，以0.1作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)SSRI的非劣效界值。分別描述兩組試驗(yàn)前后病情分級(jí)評(píng)分分布及總體療效分布，并用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)作兩組比較。安全性分析包括不良事件反應(yīng)例數(shù)及其百分比、實(shí)驗(yàn)室異常例數(shù)及其百分比。用藥后的主要和次要療效指標(biāo)對(duì)全分析數(shù)據(jù)集(full analysis set，F(xiàn)AS)進(jìn)行分析，安全性分析對(duì)安全集(safety set，SS)進(jìn)行分析。

結(jié)　　果

一般資料

7個(gè)研究中心共篩選了200例受試者，篩選合格180例。鹽酸奧洛他定組91例，鹽酸西替利嗪組89例。其中173例受試者數(shù)據(jù)進(jìn)入FAS，鹽酸奧洛他定組87例、鹽酸西替利嗪組86例。7例未進(jìn)入FAS原因：未服藥(兩組各1例)，違反方案用藥(兩組各1例)，受試者無(wú)療效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)(兩組各1例)，不符合入選標(biāo)準(zhǔn)(鹽酸奧洛他定組1例)。178例數(shù)據(jù)進(jìn)入SS，其中鹽酸奧洛他定組90例、鹽酸西替利嗪組88例。兩組患者入組年齡、性別、總癥狀積分等均具有可比性(表2)。

療效分析

SSRI：FAS集分析結(jié)果顯示，治療中，鹽酸奧洛他定組及鹽酸西替利嗪組分析例數(shù)(缺失數(shù))分別為85(2)例、83(3)例。鹽酸奧洛他定組癥狀積分下降指數(shù)0.460±0.223，95%可信區(qū)間為(0.412～0.508)，鹽酸西替利嗪組癥狀積分下降指數(shù)0.422±0.281，95%可信區(qū)間為(0.360～0.483)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.329)；兩組間差及95%可信區(qū)間為0.038(-0.039～0.115)。治療后，鹽酸奧洛他定組及鹽酸西替利嗪組分析例數(shù)(缺失數(shù))分別為87(0)例、86(0)例。鹽酸奧洛他定組癥狀積分下降指數(shù)0.597±0.266，95%可信區(qū)間為(0.540～0.654)，鹽酸西替利嗪組癥狀積分下降指數(shù)0.596±0.282，95%可信區(qū)間為(0.536～0.657)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.984)；兩組間差及95%可信區(qū)間為0.001(-0.082～0.083)。

總體療效評(píng)價(jià)及總有效率：FAS集分析結(jié)果顯示，治療中，兩組在總體療效的顯效、良效、微效、無(wú)效的分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.517)；鹽酸奧洛他定組的總有效率及95%可信區(qū)間為70.6%(60.9～80.3)，鹽酸西替利嗪組的總有效率及95%可信區(qū)間為60.2%(49.7～70.8)，兩組間總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.158)。兩組間總有效率差及95%可信區(qū)間為10.3%(-4.0～24.7)(表3)。治療后，兩組在總體療效的顯效、良效、微效、無(wú)效的分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.917)。鹽酸奧洛他定組的總有效率及95%可信區(qū)間為79.3%(70.8～87.8)，鹽酸西替利嗪組的總有效率及95%可信區(qū)間為81.4%(73.2～89.6)，兩組間總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.730)，兩組間總有效率差及95%可信區(qū)間為-2.1%(-13.9～9.8)(表4)。

表2　受試者一般資料Table 2　Analysis of clinical basic information

*參考值為0.70 kUAL，檢測(cè)對(duì)象為全數(shù)據(jù)分析集患者

根據(jù)主要和次要療效指標(biāo)分析結(jié)果，兩組各項(xiàng)療效指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)非劣效性檢驗(yàn)結(jié)果，證明鹽酸奧洛他定臨床療效非劣效于鹽酸西替利嗪。

安全性評(píng)價(jià)

所有患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。鹽酸奧洛他定組發(fā)生不良反應(yīng)28例(31.1%)，鹽酸西替利嗪組發(fā)生不良反應(yīng)24例(27.3%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.573)。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為嗜睡、口干、鼻干、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常、心電圖異常和出血。兩組均以嗜睡和口干發(fā)生最多，其中鹽酸奧洛他定組出現(xiàn)18例嗜睡(20.0%)和7例口干(7.8%)，鹽酸西替利嗪組出現(xiàn)17例嗜睡(19.3%)和6例口干(6.8%)。有關(guān)出血傾向的不良反應(yīng)，鹽酸奧洛他定組發(fā)生子宮異常出血1例(1.1%)和鼻出血1例(1.1%)，鹽酸西替利嗪組發(fā)生1例痰中帶血(1.1%)(表5)。

討　　論

表3　治療中兩組總體療效評(píng)估統(tǒng)計(jì)描述(全分析數(shù)據(jù)集)Table 3　Global efficacy of the two groups during treatments (full analysis set)

表4　治療后兩組總體療效評(píng)估統(tǒng)計(jì)描述(全分析數(shù)據(jù)集)Table 4　Global efficacy of the two groups after treatments (full analysis set)

表5　兩組主要不良反應(yīng)發(fā)生率Table 5　Incidence of adverse drug reactions between two groups　[n(%)]

a丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平分別為72、68、59、62、53 UL；b天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平分別為68、30 UL；cⅠ°房室傳導(dǎo)阻滯1例、T波倒置低平1例；dST段抬高、T波高尖及QRS波呈M型

鹽酸奧洛他定除了具有抑制組胺H1受體的作用外，還具有抑制白三烯、血栓素、血小板活化因子等介質(zhì)產(chǎn)生和釋放的作用[4-6]，對(duì)速激肽(tachykinin)釋放和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)也有抑制作用[7]。在變應(yīng)性鼻炎豚鼠、大鼠模型試驗(yàn)中，對(duì)抗原誘發(fā)的血管通透性增加和鼻塞有抑制作用[8-9]。

第一代H1受體拮抗劑常見(jiàn)不良反應(yīng)有困倦感、口干等。本試驗(yàn)患者也以上述不良反應(yīng)為主，但程度較輕。以往研究顯示，鹽酸奧洛他定對(duì)組胺H1受體選擇性高，通過(guò)血腦屏障少[2]。對(duì)蕈毒堿M1受體幾乎無(wú)親合性[10]。

口服鹽酸奧洛他定后，約30%經(jīng)肝臟代謝，70%通過(guò)腎臟以藥物原形排泄。對(duì)血清蛋白結(jié)合率和肝藥酶影響較小，藥物相互作用小。本臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)2例天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常者及5例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常，所有肝功能異常者停藥后均恢復(fù)。說(shuō)明鹽酸奧洛他定治療后對(duì)肝酶影響程度較輕。

H1受體拮抗劑對(duì)心肌的毒性作用受到重視[11]。本研究中，鹽酸奧洛他定組有2例患者出現(xiàn)心電圖異常，鹽酸西替利嗪組有1例患者心電圖異常，患者均無(wú)心血管系統(tǒng)相關(guān)臨床癥狀，且停藥后心電圖均恢復(fù)正常。

在本臨床研究中，鹽酸奧洛他定組發(fā)現(xiàn)子宮異常出血1例、鼻出血1例。根據(jù)日本上市前及上市后9620例臨床調(diào)查結(jié)果顯示，與上述病例相似的不良反應(yīng)僅發(fā)現(xiàn)1例(0.01%)，表現(xiàn)為鼻出血。另外，在日本自發(fā)呈報(bào)的報(bào)告中，有數(shù)例患者出現(xiàn)月經(jīng)異常。鹽酸奧洛他定與異常出血傾向的相互機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

鹽酸奧洛他定能改善變應(yīng)性鼻炎患者噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞等癥狀，其療效與鹽酸西替利嗪相似，較為安全，具有一定的臨床使用價(jià)值。

[1]Brozek JL， Bousquet J， Baena-Cagnani CE， et al. Allergic Rhinitis and its impact on Asthma guidelines： 2010 revision[J]. JACI， 2010，126：466-476.

[2]Yamauchi Y， Fujikura T， Shimosawa T. The effect of H1 antagonists carebastine and olopatadine on histamine induced expression of CC chemokines in cultured human nasal epithelial cells[J]. Allergol Int， 2007， 56：171-177.

[3]Ono SJ， Lane K. Comparison of alcaftadine and olopatadine on conjunctival epithelium and eosinophil recruitment in a murine model of allergic conjuntivititis[J]. Drug Des Devel Ther， 2011， 5：77-84.

[4]佐佐木康夫， 池村俊秀， 石井秀衛(wèi)，等. 新規(guī)抗アレルギー薬KW-4679のplatelet-activating factor (PAF)誘発モルモット気道収縮反応，気道過(guò)敏癥および気道への細(xì)胞浸潤(rùn)に及ぼす影響[J]. 日藥理志， 1995， 106：347-357.

[5]佐佐木康夫， 池田よしみ， 池村俊秀，等. 新規(guī)抗アレルギー薬KW-4679のラット腹腔浸出細(xì)胞からのヒスタミン遊離およびロイコトリエン遊離に及ぼす影響[J]. 藥理與臨床， 1995， 5：1837-1849.

[6]Ikemura T， Manabe H， Sasaki Y， et al. KW-4679， an antiallergic drug， inhibits the production of inflammatory lipids in human polymorphonuclear leukocytes and guinea pig eosinophils[J]. Int Arch Allergy Immunol， 1996， 110：57-63.

[7]Ikemura T， Okarmura K， Sasaki Y， et al. KW-4679-induced inhibition of tachykininergic contraction in the guinea-pig bronchi by prejunctional inhibition of peripheral sensory nerves[J]. Br J Pharmacol， 1996， 117：967-973.

[8]石井秀衛(wèi)， 佐佐木康夫， 池村俊秀，等. 抗アレルギー薬KW-4679の薬理作用(第1報(bào))受身皮膚アナフィラキシーおよび実験的喘息に及ぼす影響[J]. 日藥理志， 1995， 106：289-298.

[9]石井秀衛(wèi)， 佐佐木康夫， 池村俊秀，等. 抗アレルギー薬KW-4679の薬理作用-受身皮膚アナフィラキシー(PCA) および気道収縮反応に及ぼす影響[J]. 基礎(chǔ)與臨床， 1995， 29：3543-3559.

[10] 野中裕美， 石井明男， 三木一郎，等. 新規(guī)抗アレルギー薬， KW-4679の各種受容體およびex vivoヒスタミンH1受容體に対する作用[J]. 藥理與臨床， 1995， 5：1817-1824.

[11] Soldovieri MV， Miceli F， Taglialatela M. Cardiotoxic effects of antihistamines： from basics to clinics (…and back)[J]. Chem Res Toxicol， 2008， 21：997-1004.