胡葉平，林戎兒，陳央婷

（慈溪市婦幼保健院，浙江 慈溪 315300）

新生兒鎖骨骨折是產(chǎn)傷性骨折中最常見的一種，發(fā)生率為0.14%～2.10%［1］，常發(fā)生于巨大胎兒的肩難產(chǎn)，也可發(fā)生于順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，而以陰道難產(chǎn)發(fā)生率最高［2］。骨折多數(shù)為單側(cè)性，好發(fā)于鎖骨中部或中外1／3處，可以是完全性或不完全性（青枝骨折）［3］，5%可合并臂叢神經(jīng)損傷［4］。有資料報道［1］，新生兒枕左前位分娩時發(fā)生右側(cè)鎖骨骨折，枕右前位分娩時發(fā)生左側(cè)鎖骨骨折，均為娩出時的前肩鎖骨骨折，故與胎肩娩出的接產(chǎn)方式有密切關(guān)系，另有資料報道［5］，前肩鎖骨骨折是后肩鎖骨骨折的3.2倍。新生兒鎖骨骨折造成患兒痛苦，給家屬帶來較大心理負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此避免或減少其發(fā)生對醫(yī)患雙方均有利。為更好地提高助產(chǎn)質(zhì)量，降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率，現(xiàn)將鎖骨骨折的原因與預(yù)防作綜述。

1 新生兒鎖骨骨折的原因

1.1 胎兒因素

1.1.1 鎖骨解剖特點 新生兒鎖骨骨折發(fā)生部位與其解剖特點有關(guān)。鎖骨外半段向后凹，內(nèi)半段向前凸，略呈“S”形，外1／3上下扁平呈扁圓形，內(nèi)2／3段較粗略呈三菱形，中外1／3交界部相對較細(xì)［6］，此處無肌肉附著，當(dāng)胎肩娩出受阻時S形鎖骨凹面正好卡在母親恥骨弓下，容易折斷［7］。另外，新生兒骨質(zhì)含礦物質(zhì)少，骨強(qiáng)度低，易發(fā)生骨折［8］。筆者醫(yī)院2011年7月至11月發(fā)生5例新生兒鎖骨骨折，均為鎖骨中部骨折。

1.1.2 性別與體重因素 男嬰發(fā)生比例高于女嬰，上海第一婦嬰保健院檢出的新生兒鎖骨骨折男女比例為2∶1，多為重體重兒［9］。嚴(yán)荔煌等［10］報道，男女嬰比例為1.2∶1。這可能與男嬰相對女嬰雙肩徑大有關(guān)。胎兒過大，肩圍過大，分娩較困難時易發(fā)生肩難產(chǎn)而骨折［5］。隨著新生兒出生體重的增加，鎖骨骨折的發(fā)生率也隨之增高［1］。有報道胎兒體重＞3500g是鎖骨骨折等損傷的重要誘發(fā)因素，＞4000g更為明顯［11］。當(dāng)今優(yōu)越的物質(zhì)生活條件以及整個社會對優(yōu)生優(yōu)育的重視，使準(zhǔn)媽媽們在懷孕期間得到了悉心照顧，胎兒體重比以往明顯增加，＞3500g高體重兒和巨大兒出生比例大大增加，為分娩時難產(chǎn)及新生兒鎖骨骨折等產(chǎn)傷的發(fā)生埋下了隱患。巨大兒經(jīng)陰道分娩者易肩難產(chǎn)，致臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折，甚至新生兒窒息死亡［12］。筆者醫(yī)院檢出的5例新生兒鎖骨骨折均為男嬰，體重3250～4100g。

1.2 產(chǎn)婦因素

1.2.1 骨盆因素 骨盆狹窄是新生兒肩難產(chǎn)、鎖骨骨折的高危因素［13］。當(dāng)今穿高跟鞋低齡化，甚至跟越穿越高致骨盆傾斜度過大，使恥骨弓壓低、恥骨弓角度小的產(chǎn)婦增多［14］，為新生兒鎖骨骨折危險因素；產(chǎn)道狹窄使手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷［15］。有資料報道［16］48例新生兒鎖骨骨折中有11例產(chǎn)婦恥骨弓壓低，姜桂英和吳慶慶［17］報道141例產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折中38例產(chǎn)婦骨盆異常（恥骨弓壓低或恥骨弓角度小于90°、骶凹平直、中骨盆側(cè)壁內(nèi)聚或骶尾關(guān)節(jié)前翹）。但也有報道［1］在產(chǎn)傷性鎖骨骨折109例中產(chǎn)婦骨盆外測量均正常。筆者醫(yī)院檢出5例新生兒鎖骨骨折，產(chǎn)婦均為外來務(wù)工人員，骨盆外測量均正常，有2例產(chǎn)婦身材偏矮，恥骨弓角度小。

1.2.2 產(chǎn)婦肥胖 有研究表明［18］，孕期體重過重者發(fā)生妊娠期糖尿病及巨大兒、肩難產(chǎn)的幾率較體重偏低者明顯增高。肥胖產(chǎn)婦的骨盆底軟組織堆積，軟產(chǎn)道相對狹窄，骨盆出口阻力增大，影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降而易致難產(chǎn)。筆者醫(yī)院檢出5例新生兒鎖骨骨折，產(chǎn)婦中有1例體重達(dá)90kg。

1.2.3 產(chǎn)婦年齡 有報道［2］，產(chǎn)婦年齡增加，新生兒鎖骨骨折增多，可能與產(chǎn)道順應(yīng)性減退有關(guān)。巨大兒多見于經(jīng)產(chǎn)婦，有資料報道［18］，胎兒體重隨分娩次數(shù)增加而增加。有資料報道［19］，在21例產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折中高齡孕婦有12例。筆者醫(yī)院檢出5例新生兒鎖骨骨折，產(chǎn)婦年齡為19～30歲，因外來務(wù)工人員結(jié)婚生育普遍偏早，其中3例為經(jīng)產(chǎn)婦。

1.3 產(chǎn)科因素 難產(chǎn)是產(chǎn)傷的基礎(chǔ)因素，而產(chǎn)傷又是由機(jī)械因素所造成，故助產(chǎn)方式是產(chǎn)傷發(fā)生的重要原因之一［20］。產(chǎn)時接生手法不當(dāng)已上升引起新生兒鎖骨骨折的主要因素［4］。

1.3.1 娩肩手法不當(dāng) 助產(chǎn)過程胎頭娩出后胎兒尚未完成外旋轉(zhuǎn)，助產(chǎn)人員過早過度地壓前肩會使肩部受到過度牽拉而骨折［13］，或助產(chǎn)人員過早干涉胎頭外旋轉(zhuǎn)，使外旋轉(zhuǎn)方向錯誤，此時因胎兒雙肩徑未轉(zhuǎn)至骨盆出口最佳徑線前后徑上，任何外力牽拉非但徒勞，反而使其前肩受阻于恥骨弓而易致骨折。前肩未充分娩出時，就過早過度地抬后肩，勢必造成前肩壓于恥骨弓下過度彎曲而造成骨折［8］。過度保護(hù)產(chǎn)婦會陰可減小骨盆出口后矢狀徑，使胎兒娩出受阻，與前后肩鎖骨骨折發(fā)生有關(guān)。

1.3.2 肩難產(chǎn) 肩難產(chǎn)時胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，此時助產(chǎn)者牽拉胎兒肩部，強(qiáng)使胎兒娩出骨盆出口時兩肩劇烈向內(nèi)側(cè)壓后造成骨折［8］。使用壓前肩法時暴力壓恥骨聯(lián)合上方也易導(dǎo)致鎖骨骨折的發(fā)生［19］。

1.3.3 急產(chǎn) 急產(chǎn)時子宮過強(qiáng)收縮，胎頭迅速下降娩出，胎肩未隨胎頭轉(zhuǎn)位，仍處于骨盆的斜徑上，由于產(chǎn)力過強(qiáng)，使胎兒鎖骨在恥骨弓受到快速擠壓碰撞而骨折［19］。

1.3.4 胎方位異常 產(chǎn)程中胎方位異常（持續(xù)性枕后位、枕橫位）行產(chǎn)科干預(yù)，改變體位、手轉(zhuǎn)胎頭后，胎肩位置并未隨之轉(zhuǎn)正，導(dǎo)致胎頭娩出后雙肩徑未與骨盆前后徑保持一致，而以較大的橫徑或斜徑娩出，造成鎖骨骨折［19］。胎兒未娩出時，胎體在宮內(nèi)轉(zhuǎn)位幅度過大，胎肩在恥骨弓處受到擠壓，亦可導(dǎo)致骨折［13］。產(chǎn)程中胎方位異常往往是因為中骨盆狹窄影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)所致，而中骨盆狹窄常與骨盆出口平面狹窄相伴行［18］。

1.3.5 宮縮乏力 當(dāng)產(chǎn)婦宮縮乏力時，第二產(chǎn)程延長傾向，若助產(chǎn)者過于心急，采取在腹部或恥骨上加壓的方法迫使胎頭下降，使肩部受到強(qiáng)烈沖擊而發(fā)生骨折，這是造成新生兒鎖骨骨折的主要原因［13］。繼發(fā)宮縮乏力及第二產(chǎn)程停滯又是骨盆出口平面狹窄的臨床表現(xiàn)［18］。

1.3.6 臀位牽引術(shù) 臀位牽引助產(chǎn)時不熟悉分娩機(jī)轉(zhuǎn)，錯轉(zhuǎn)牽拉，過度用力壓迫胎兒肩部致鎖骨骨折［2］。

1.3.7 剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)切口過緊，娩出胎肩困難時，也可發(fā)生鎖骨骨折［4］。

2 新生兒鎖骨骨折的預(yù)防

國外學(xué)者［21］認(rèn)為，新生兒鎖骨骨折是正常分娩中無法預(yù)測和無法避免的并發(fā)癥，其風(fēng)險存在于每例產(chǎn)婦分娩過程中，因此應(yīng)在日常工作中引起足夠重視。

2.1 孕期體重管理 產(chǎn)科門診加強(qiáng)孕期體重管理，控制孕婦體重過快增長，督促孕婦適當(dāng)運動；營養(yǎng)門診指導(dǎo)孕婦合理膳食，防止?fàn)I養(yǎng)過度，從而控制胎兒體重，減少巨大兒的發(fā)生率。

2.2 分娩方式選擇 根據(jù)產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小等因素，合理選擇分娩方式。估計非糖尿病孕婦的胎兒體重≥4500g或糖尿病孕婦的胎兒體重≥4000g，即使孕婦骨盆正常，為防止母兒產(chǎn)時損傷應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；骨盆狹窄、扁平骨盆應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生，適時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。骨盆出口平面狹窄（坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm）時不應(yīng)陰道試產(chǎn)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩［18］；熟練掌握臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)及牽引技巧，放松剖宮產(chǎn)指征。

2.3 重視產(chǎn)程中干預(yù)措施 認(rèn)真正確處理產(chǎn)程，及時協(xié)助產(chǎn)婦排空膀胱；把胎兒大、急產(chǎn)、胎位異常（持續(xù)性枕后位、枕橫位）、繼發(fā)性宮縮乏力、第二產(chǎn)程延長、恥骨弓低、需行陰道助產(chǎn)術(shù)（胎吸產(chǎn)、產(chǎn)鉗術(shù)）者列為可能發(fā)生鎖骨骨折的高危因素［22］，在接生之前就引起高度重視，注意操作輕柔正確；骨盆傾斜度過大、恥骨弓壓低的高危產(chǎn)婦，分娩時屈曲大腿或墊高臀部，使產(chǎn)婦腰骶部變直、脊柱彎曲度縮小，減小骨盆傾斜度［18］，使產(chǎn)婦用力的方向與骨盆入口平面垂直［23］，以預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生；嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的使用原則，避免宮縮過強(qiáng)造成急產(chǎn)，避免腹部加壓［24］；使用普貝生引產(chǎn)者一旦臨產(chǎn)應(yīng)及時取出藥物［19］；指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，對于急產(chǎn)及子宮收縮過強(qiáng)者為防止胎頭胎體一并沖出陰道口，囑咐產(chǎn)婦哈氣減輕腹壓，在宮縮間歇慢慢娩出胎頭及胎體，以防產(chǎn)傷。

2.4 提高助產(chǎn)技巧

2.4.1 提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)反復(fù)學(xué)習(xí)骨盆解剖、分娩機(jī)轉(zhuǎn)及接產(chǎn)要領(lǐng)，掌握豐富的?？评碚?，同時要加強(qiáng)助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)，在助產(chǎn)手法和肩難產(chǎn)的處理方法上精益求精。針對特殊病例開展討論，理論結(jié)合實際，總結(jié)分析原因，同事間相互交流，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，可減少新生兒鎖骨骨折的發(fā)生。

2.4.2 注重常規(guī)助產(chǎn)技巧 常規(guī)助產(chǎn)胎頭娩出后，切勿急于協(xié)助進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，應(yīng)讓胎頭自然復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，并繼續(xù)指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，使胎肩同時自然下降，讓胎頭持續(xù)娩出至前肩可見［23］；胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒雙肩徑應(yīng)與骨盆出口前后徑一致，此時方可輕輕按壓胎頭協(xié)助胎兒前肩娩出［18］；胎兒前肩應(yīng)從恥骨弓下娩至近胎兒的肘部再娩后肩［20］，也就是說讓前肩盡可能向下傾斜避開恥骨弓，并充分利用骨盆后三角娩出肩膀，使后肩輕松娩出并避免損傷。同時，為防止過度保護(hù)會陰影響胎兒娩出，助產(chǎn)過程保護(hù)會陰的力量應(yīng)輕重不等，胎頭仰伸、后肩娩出時會陰體受力大，為防止會陰損傷應(yīng)適當(dāng)用力保護(hù)，其余時間只需托扶會陰適度保護(hù)即可。

2.4.3 正確處理肩難產(chǎn) 肩難產(chǎn)發(fā)生時切忌暴力牽拉，可采用切大口、曲大腿、壓前肩、旋肩或牽后臂的方法進(jìn)行處理，以順利娩出胎兒并避免產(chǎn)傷［1］。筆者在臨床工作中遇到肩難產(chǎn)時，常讓助手協(xié)助產(chǎn)婦雙手抱膝屈曲雙腿緊貼腹部，同時放開保護(hù)會陰的手，改為右手向下牽拉前肩，左手為輔，當(dāng)前肩娩出后，再用右手保護(hù)會陰，左手協(xié)助后肩娩出，在肩難產(chǎn)接生過程中取得了滿意的效果。理由如下：讓產(chǎn)婦屈曲大腿，可使骨盆軸方向改變、骶骨相對后移，骨盆入口前后徑增大，骶尾關(guān)節(jié)增寬，嵌頓于恥骨聯(lián)合的胎兒前肩自然松動；因胎兒前肩娩出時會陰體部受力不大，此時松開保護(hù)會陰的手，可以使胎兒前肩娩出時因前部受阻于恥骨聯(lián)合和恥骨弓而充分利用骨盆出口后矢狀徑；因產(chǎn)婦疲乏、宮縮乏力、胎兒大等因素不能很好使用腹壓，此時外部牽拉前肩的力量應(yīng)相應(yīng)增大，而人的右手力量比左手大，就彌補了牽引力量不足的因素，此時助手在恥骨聯(lián)合上方適度壓胎兒前肩后部可使胎肩內(nèi)收胎兒雙肩徑縮小，有助于嵌頓的前肩娩出［18］，此時千萬不可在宮底加壓，因這種做法不能解脫嵌頓的前肩，反會加劇嵌頓，并可危及胎兒或母親［23］。

2.5 剖宮產(chǎn)的注意點 剖宮產(chǎn)時要合理選擇切口類型及長短。術(shù)前考慮胎兒為巨大兒，手術(shù)橫切口應(yīng)足夠大或選用縱切口［17］。一般來說，12cm長的腹壁切口足矣，12cm長的腹壁切口可有1cm的彈性伸展度，對于患者腹壁缺乏彈性（過于肥厚、水腫嚴(yán)重、腹壁瘢痕）或大體重的胎兒，只需將預(yù)計的腹壁切口延長0.5cm即可。同時要掌握胎兒娩出的時機(jī)，不要盲目吸羊水，羊水吸盡后宮腔壓力減小，促進(jìn)子宮收縮，切口縮小，不利于胎兒的娩出［25］。

3 結(jié) 語

產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，細(xì)心觀察和處理產(chǎn)程，根據(jù)產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒等因素合理選擇分娩方式，不斷提高助產(chǎn)技巧和產(chǎn)科質(zhì)量，是降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率的關(guān)鍵。

［1］卞詠梅.新生兒鎖骨骨折38例臨床分析及防治探討［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19（7）：91－93.

［2］白萍.產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折109例臨床分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（12）：29－30.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：939.

［4］王澤華.婦產(chǎn)科治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：285.

［5］馮瓊，卓樂雯.產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折121例分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（10）：619－620.

［6］張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：539.

［7］沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：140－141.

［8］甘峻檸，郭芳芳.產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折相關(guān)因素分析［J］.全科護(hù)理，2010，8（6）：1623－1624.

［9］邵曉梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：861.

［10］嚴(yán)荔煌，胡永芳，王山米，等.新生兒鎖骨骨折44例臨床分析［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，1998，1（3）：152－154.

［11］蔡絮吟.新生兒產(chǎn)傷性鎖骨骨折21例分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（4）：239.

［12］岳亞飛.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)（二）［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001：97.

［13］宋艷文.7例新生兒鎖骨骨折的原因分析及預(yù)防對策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（17）：3495－3496.

［14］董立芹，姜學(xué)強(qiáng)，胡淑紅，等.防止陰道分娩新生兒并發(fā)癥助產(chǎn)技巧臨床探討［J］.中國計劃生育學(xué)雜志，2001（4）229－231.

［15］夏海鷗.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：134.

［16］宋育新.新生兒鎖骨骨折48例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（3）：664－665.

［17］姜桂英，吳慶慶.新生兒產(chǎn)傷性鎖骨骨折141例分析［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，20002，23（1）：68－69.

［18］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：110－186.

［19］潘映紅，陳曉霞，林冬霞.21例產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折的原因分析與防治對策［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：124－125.

［20］向亞利，鄭樂知.助產(chǎn)過程中預(yù)防新生兒鎖骨骨折的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2008，（9）：45－46.

［21］Cunningham GF.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006：969.

［22］時亞平，劉江勤，潘迎潔.新生兒鎖骨骨折的護(hù)理評估及干預(yù)［J］.中國實用護(hù)理雜志，2006，22（1）：34－35.

［23］蓋銘英，龔曉明.產(chǎn)科高級生命支持［M］.5版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：190－192.

［24］劉瀟，劉仙芳，趙軍妮，等.21例產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折相關(guān)因素分析及預(yù)防措施［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（15）：3252－3253.

［25］楊鸝.現(xiàn)代實用剖腹產(chǎn)術(shù)與產(chǎn)鉗術(shù)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：200.