王 靜，蔡蘊(yùn)敏，金 杰

(1.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090;2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508)

目前，因各種因素，乳腺癌的發(fā)病率以每年0.2%～8%的幅度上升，平均年增長(zhǎng)率為2.3%，占我國(guó)各種惡性腫瘤的7% ～10%，占女性惡性腫瘤的第1位［1-2］。手術(shù)仍然是現(xiàn)階段治療乳腺癌的主要手段之一，以改良根治和根治手術(shù)為主，但是根治術(shù)后皮瓣壞死依然是臨床常見的并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10% ～60%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為51% ～71%［3-4］。多與術(shù)中電刀燒傷、皮瓣貼合不佳、皮下積液和術(shù)后局部感染有關(guān)［5］。皮瓣壞死，將導(dǎo)致切口延期愈全，給患者的精神和肉體造成極大的痛苦。2012年5月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院收治1例乳房癌根治術(shù)后皮瓣壞死的患者，根據(jù)傷口的不同階段使用不同的新型敷料，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，73歲。身高158 cm，體重74 kg。發(fā)現(xiàn)右乳腫塊半年，2012年3月28日擬“右乳腫塊”收治入院。體檢:右乳可及3枚直徑3 cm左右的腫塊，邊界清，緊貼，有壓痛，活動(dòng)度可?；加刑悄虿?～8年，口服降糖藥(格列苯脲2 mg，每日1次;二甲雙胍1粒，每日3次)，血糖控制在6～7 mmol/L。睡眠欠佳，步行需扶助。完善各項(xiàng)檢查后于2012年3月31日局部麻醉下行“右乳腫塊切除術(shù)”，術(shù)中冰凍病理示:右乳浸潤(rùn)性癌，呈鱗狀分化，遂在全身麻醉下行“右側(cè)乳癌改良根治術(shù)”。同年4月24日進(jìn)行第1次化療，化療用藥:歐貝、奧沙利鉑、CF和5-FU，5月3日來換藥室進(jìn)行換藥，發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死。患者術(shù)側(cè)有皮下積液，漏出量每日15～20 mL，確診為淋巴漏。血生化示:白蛋白33 g/L，球蛋白36 g/L，白球比例0.92。肝功能示:TB/CB 15.7/6.2 μmol/L，ALT/AST 16/20 U/L。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 影響傷口愈合因素的評(píng)估

2.1.1 高齡 患者73歲，老年患者組織和器官功能退行性改變，成纖維細(xì)胞的分裂周期也明顯延長(zhǎng)，免疫功能減退，致使傷口愈合的過程延遲。

2.1.2 糖尿病 糖尿病患者吞噬細(xì)胞功能障礙，致使傷口感染率增加;同時(shí)高血糖使巨噬細(xì)胞功能受損，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)弱，直接導(dǎo)致了成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和膠原蛋白合成減少從而使傷口難以愈合。

2.1.3 化療藥物 患者術(shù)后進(jìn)行化療，每月1次，細(xì)胞毒性藥物能抑制骨髓中細(xì)胞的分裂增殖，使炎性細(xì)胞和血小板數(shù)量降低，相關(guān)生長(zhǎng)因子不足，從而對(duì)傷口愈合產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。免疫抑制劑一方面降低白細(xì)胞的活性，使傷口的清創(chuàng)過程受阻，另一方面，免疫抑制劑會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，從而干擾傷口愈合的過程。

2.1.4 心理狀況 患者由于行右側(cè)乳腺改良根治術(shù)后外觀有所改變，傷口持久不愈，又發(fā)生了皮瓣壞死，使患者面容憂郁，沉默不語。負(fù)面情緒間接地影響傷口的愈合。

2.1.5 肥胖 患者身高158 cm，體重74 kg，在化療期間體重減少3 kg左右，后又恢復(fù)正常。肥胖患者廣泛的皮下脂肪術(shù)后容易形成死腔和血腫妨礙血氧向傷口釋放，為感染提供了病灶;脂肪組織的血液供應(yīng)相對(duì)較少，傷口血供不足，易發(fā)生液化壞死;太多的脂肪組織會(huì)導(dǎo)致傷口的張力增加(1期縫合傷口)，會(huì)阻礙傷口局部的血液循環(huán)，影響傷口的愈合。

2.1.6 營(yíng)養(yǎng)狀況 患者手術(shù)范圍較大，術(shù)后又發(fā)生了皮瓣壞死和淋巴漏，丟失了大量的蛋白質(zhì)。另外術(shù)后化療造成了惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重，造成納差;白蛋白33 g/L，球蛋白36 g/L，白球比例0.92。白蛋白的缺乏，白球比例的倒置提示肝功能下降，合成蛋白能力欠佳，機(jī)體負(fù)氮平衡必然影響傷口的愈合。

2.2 傷口評(píng)估 此次手術(shù)為乳腺癌改良根治術(shù)，位于右側(cè)胸部可見一約2.5 cm×9.8 cm的傷口，為中度皮瓣壞死。25%的黃色腐肉;75%的黑色壞死組織，可見黑色縫線外露?；颊咧髟V局部疼痛伴壓痛，有中等量黃色、淡紅色滲液，無異味。傷口周圍皮膚不整齊、紅腫，皮膚溫度稍高于正常。

3 護(hù)理

3.1 局部傷口處理 為了去除壞死組織，控制感染，吸收滲液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和表皮爬行，使用水凝膠，泡沫銀離子敷料，親水纖維，美鹽，無粘性泡沫敷料和水膠體敷料。

3.1.1 去除創(chuàng)面異物 患者創(chuàng)面上可以看到多個(gè)黑色的線結(jié)，縫線排斥反應(yīng)屬于細(xì)胞免疫性變態(tài)反應(yīng)，可表現(xiàn)為線頭周圍的組織反復(fù)積液積膿，皮膚紅腫。將創(chuàng)面線頭輕輕剪除，不損傷周圍的肉芽組織。

3.1.2 清創(chuàng) 采用自溶性清創(chuàng)法進(jìn)行清創(chuàng)［6-7］。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，以0.9%氯化鈉棉球徹底清洗傷口，將壞死組織及膿性分泌物清除干凈。水凝膠均勻涂抹于壞死區(qū)，無粘性泡沫敷料保濕覆蓋，低敏寬膠帶封貼［8］。第2天就診時(shí)發(fā)現(xiàn)滲液中等量，黑色壞死組織變軟并且部分脫落，按照保守性銳器清創(chuàng)指南使用無菌剪刀，用血管鉗分離和提起壞死組織并剪除［5］。

3.1.3 敷料的選擇和使用方法 針對(duì)傷口問題和治療目的選擇恰當(dāng)?shù)姆罅喜⒄_的使用［9］。方法:水凝膠涂于黃色壞死組織表面，因滲液較多外層敷料選用無粘性的泡沫敷料，紗布、彈力繃帶固定，每3日1次，每次換藥時(shí)均進(jìn)行保守性銳器清創(chuàng)。5月21日，治療第17天，創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)，縮小為 1.3 cm ×8.5 cm，100%紅色肉芽組織，為了更好的管理好滲液滲液并保持相對(duì)密閉的濕性環(huán)境，改用親水性纖維和泡沫敷料，換藥次數(shù)為每2～3日1次。6月1日，治療第27天，因傷口肉芽水腫，改用美鹽，因滲液仍較多，外敷料繼續(xù)使用泡沫敷料。3 d后來院換藥，水腫已消退，但傷口周圍紅腫，患者主訴傷口周圍疼痛明顯，改用泡沫銀，管理好滲液并維持濕潤(rùn)的同時(shí)破壞細(xì)菌的DNA、呼吸酶以及細(xì)胞膜，利于控制感染［10］。給傷口營(yíng)造一個(gè)微濕、低氧的環(huán)境，既促使了上皮化，又防止肉芽組織高于創(chuàng)面，促進(jìn)切口的愈合。6月28日，治療第35天，創(chuàng)面縮小為0.3 cm×3 cm，傷口基地100%紅色肉芽組織，肉芽組織生長(zhǎng)良好。傷口周圍皮膚完好，無浸漬，滲液少量給予水膠體敷料，每3～5天換藥1次，2012年7月2日，治療第39天，傷口完全愈合。

3.1.4 負(fù)壓球引流 患者皮下積液，由淋巴漏引起，量多，浸濕外層敷料。2012年5月25日，醫(yī)師在無菌操作下在漏口處放置引流管并連接負(fù)壓球。次日換藥見負(fù)壓球內(nèi)12 mL淡紅色引流液，外層敷料外未見滲出液。10 d后滲液引流液減少至0.3 mL，醫(yī)師在無菌操作下成功拔出引流管。

3.2 全身治療方法

3.2.1 全身營(yíng)養(yǎng)支持 基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食都是非常有必要的。營(yíng)養(yǎng)不良可延緩傷口的愈合［12］?；颊哂刑悄虿∈?，合理的控制飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持組織健康、促進(jìn)組織修復(fù)、感染的預(yù)防非常的重要。以高能量、適量蛋白、高維生素和易消化的飲食為主，適當(dāng)?shù)氖秤盟?，合理分?餐，結(jié)合個(gè)體情況作動(dòng)態(tài)調(diào)整，使傷口真正由內(nèi)而外的愈合。忌高脂飲食，因?yàn)橹舅峤?jīng)芳香化可轉(zhuǎn)化成雌激素，而雌激素活性對(duì)乳房癌的發(fā)生起重要的作用。合理的安排飲食和化療的時(shí)間，化療?？梢饜盒?、嘔吐及食欲不振等，因此化療期間合理安全飲食非常重要?；煯?dāng)天，飲食應(yīng)清淡可口;經(jīng)靜脈化療時(shí)空腹進(jìn)行較好，因此應(yīng)在化療前3 h進(jìn)食，化療結(jié)束后晚餐時(shí)間可推遲，減少惡心、嘔吐等消化道癥狀。

3.2.2 心理護(hù)理 乳房癌根治術(shù)創(chuàng)面大，瘢痕大術(shù)后又發(fā)生了皮瓣壞死加重了其心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)與患者建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，了解并掌握不同的心理變化，耐心傾聽，做好安撫和解釋工作，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和擔(dān)憂，做好換藥前后的心理疏導(dǎo)，說明盡管發(fā)生了并發(fā)癥，但只要正確合理的處置，問題會(huì)得到有效的解決，由于護(hù)理中逐漸向預(yù)期的效果發(fā)展，有效地緩解了患者的不良情緒，促進(jìn)了其對(duì)治療的配合。

3.2.3 健康教育 指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉方式和時(shí)機(jī)，改善上肢的血液循環(huán)，有利于促進(jìn)傷口的愈合。囑患者盡量穿開衫，為換藥提供方便。保持傷口周圍的皮膚清潔，避免傷口感染。同時(shí)告知家屬及患者保持引流的通暢的重要性，避免管道扭曲、折疊，保持負(fù)壓球呈半癟狀態(tài)。

4 討論

創(chuàng)面的愈合是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，受到很多因素的影響。認(rèn)真全面的評(píng)估顯得尤為重要［12］。該患者存在延緩傷口愈合的因素包括高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、化療藥物的影響、肥胖、糖尿病、淋巴漏及心理壓抑等。針對(duì)這些問題，制定個(gè)性化的護(hù)理方案，有效落實(shí)。在傷口的不同時(shí)期，合理選用不同的敷料，保持傷口干濕平衡，促進(jìn)傷口愈合。另外，對(duì)家屬的溝通和健康教育也很重要，特別在清創(chuàng)前，要做好知情同意工作，取得家屬理解和配合。選用的是自溶性清創(chuàng)和保守性銳器清創(chuàng)相結(jié)合的方式，去除了影響愈合的失活組織、壞死組織、腐肉和異物等，原則是盡量減少對(duì)組織的損傷，促進(jìn)組織修復(fù)和愈合［13］。傳統(tǒng)的傷口換藥干性愈合的方式，需頻繁更換敷料，需保持傷口的干燥，換藥時(shí)傷口容易與敷料粘連、結(jié)痂，易損傷和破壞創(chuàng)面和新生肉芽組織，導(dǎo)致傷口愈合速度緩慢的同時(shí)還增加了患者的疼痛不適。濕性愈合的概念是近幾年來，因國(guó)外新型敷料不斷進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，并為傷口治療、換藥提出一個(gè)關(guān)于傷口愈合的新理論［14］。濕性愈合由于其微創(chuàng)無痛的治療理念、有循證依據(jù)的方法和顯著的效果在歐美國(guó)家得到承認(rèn)。濕性愈合能控制水分蒸發(fā)，使氧氣和水蒸氣透過，并隔絕外界細(xì)菌，減少傷口感染的發(fā)生，在敷料和創(chuàng)面之間造成一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境。另外，新型敷料與創(chuàng)面無粘連，在取出敷料時(shí)不會(huì)損傷肉芽組織，無疼痛，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合;并且保留了傷口滲液中各種可促進(jìn)傷口愈合的免疫細(xì)胞和生成因子，如表皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和白介素-1等［15］。在處理該患者的傷口時(shí)，根據(jù)TIME原則，清除壞死組織，控制感染，管理好滲液，應(yīng)用濕性愈合理論及針對(duì)性的選用新型敷料促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和上皮的移行［16］。同時(shí)結(jié)合整理護(hù)理的理念，做好患者營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理和健康教育等護(hù)理措施，增加了患者治愈的信心及依從性，在護(hù)患雙方的共同努力下，達(dá)到了滿意的效果。

［1］呂大鵬，徐光煒.乳腺癌普查的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(1):68-70.

［2］沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:259.

［3］Carlson GW，Bostwick J 3rd，Styblo TM，et al.Skin-sparing mastectomy.Oncologic and reconstructive considerations［J］.Ann Surg，1997，225(5):570-578.

［4］蔣國(guó)勤，吳浩榮，劉根壽.乳腺癌術(shù)后3種負(fù)壓引流效果對(duì)比觀察［J］.臨床外科雜志，2001，9(5):290-291.

［5］王冰濤，姚金華，余力偉，等.乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死原因的分析與預(yù)防:附51例報(bào)告［J］.北京醫(yī)學(xué)，2007，29(4):250-251.

［6］蔣琪霞，徐格林，劉新峰.神經(jīng)內(nèi)科患者壓瘡不同清創(chuàng)方法的效果［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(3):197-200.

［7］蔣珙霞，申萍，劉云，等，改良式濕性療法治療老年壓瘡的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20(11):1182-1185.

［8］蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.壓瘡的不同清創(chuàng)方法清創(chuàng)效果及其影響因素分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(11A):1-4.

［9］Fonder MA ，Mamelak AJ，Lazarus GS ，et al.Occlusive wound dressings in emergency medicine and acute care［J］.Emerg Med Clin North Am，2007，25(1):235-242.

［10］吳玲，周芳，范英華.銀離子泡沫敷料對(duì)延遲不愈潰瘍的療效［J］.上海護(hù)理，2008，8(1):52-54.

［11］沈香榮.慢性傷口長(zhǎng)期不愈的原因分析及對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4(6):11-12.

［12］張玲玲，袁藝，盧春嬌.難愈性傷口潛在影響因素的探討［J］.臨床護(hù)理雜志，2008，7(1):38-39.

［13］蔣琪霞，李曉華.清創(chuàng)方法及其關(guān)鍵技術(shù)的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(11):1045-1047.

［14］Keryln C.Wound care manual［M］.5th ed.Osborne Park ，Western Australia:The Silver Chain Foundation，2005:45-55，82-93.

［15］張慧芹，張美芬，郭素萍，等.濕性愈合原理在手術(shù)切口二期愈合護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(8):693-694.

［16］張梅.濕性愈合理論在II期壓瘡治療中的應(yīng)用［J］.臨床護(hù)理雜志，2011，10(1):79-80.