朱 茜，周 琦，王佳園

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

角膜病是當(dāng)今眼科三大致盲原因之一，目前我國因角膜病所致單眼和雙眼角膜盲患者約有400～500萬，其中約80%可以通過角膜移植手術(shù)脫盲［1］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)及眼科顯微手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)成功率明顯提高，但排斥反應(yīng)仍是造成移植失敗的最主要原因。所以角膜移植術(shù)后需長期使用局部免疫抑制劑和/或皮質(zhì)類固醇激素，對于高危移植的患者還需聯(lián)合應(yīng)用全身免疫抑制劑。由于這些藥物要嚴(yán)格按醫(yī)囑應(yīng)用，不可隨意加減，更不能隨意停藥，以防激素反跳等不良反應(yīng)。因此患者出院后用藥依從性對于角膜移植手術(shù)的成功與否，具有非常重要的意義。為此，本研究對可能影響角膜移植術(shù)后患者用藥依從性的因素進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院門診2010年10月—2012年2月角膜移植術(shù)后復(fù)診的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲，角膜移植術(shù)后病程≥1周。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 患者一般資料 主要包括性別、年齡、職業(yè)、教育程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、原發(fā)疾病等。

1.2.2 用藥依從性 采用5個問題的量表［2］考察患者用藥依從性:①您能否按照醫(yī)師要求的次數(shù)用藥;②您能否按照醫(yī)師要求的量用藥;③您能否按照醫(yī)師要求的時間用藥;④自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫(yī)師的要求長期用藥從不間斷;⑤自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫(yī)師的要求用藥從不擅自增加或減少藥品品種。采取賦分制(根本做不到=1分;偶爾做得到=2分;基本做得到=3分;完全做得到=4分)定量測評，總分≥15分判定為依從性佳，否則為依從性不佳，總分越高，說明依從性越好。

1.2.3 用藥依從性影響因素 從5個方面展開調(diào)查:①患者疾病特征(病程、手術(shù)時間、目前視力術(shù)后視力、術(shù)后有無并發(fā)癥);②藥物治療特征(治療效果、用藥數(shù)量、種類、次數(shù)、是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng));③健康信念(對醫(yī)務(wù)人員的信任、定期復(fù)診、目前的藥品價(jià)格認(rèn)知、對于長期用藥對身體傷害的顧慮);④患者關(guān)懷指標(biāo)(家人的關(guān)心、朋友關(guān)心)、⑤社會環(huán)境(工作或家務(wù)影響用藥程度、疾病對工作或生活的影響程度)。

1.3 資料收集與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 由培訓(xùn)合格的調(diào)查員按調(diào)查計(jì)劃參與角膜移植?？崎T診復(fù)診工作，對符合條件的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，如實(shí)填寫調(diào)查表。調(diào)查結(jié)束后，進(jìn)行5%左右的問卷復(fù)查，以核準(zhǔn)調(diào)查信息的準(zhǔn)確性。所得數(shù)據(jù)運(yùn)用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本次調(diào)查共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷300份，回收有效率94%。其中男215例，女85例，平均年齡(46.9±17.1)歲。文化程度:大學(xué)46例，中學(xué)174例，小學(xué)80例。原發(fā)病診斷:感染性角膜炎69例，角膜白斑70例，大泡性角膜病變10例，角膜燒傷24例，角膜營養(yǎng)不良或變性30例，圓錐角膜30例，其他(角膜潰瘍，角膜變性和角膜內(nèi)皮失代償)67例。

2.2 患者用藥依從性情況 從5個條目的總分來看，300例患者用藥依從性平均得分16.33分，最低為5分，最高滿分為20分。其中得分在5～10分9例，11～14分89例，15～17分83例，18～20分119例，以得分≥15分為界，依從性評價(jià)為佳的患者有202例，故依從率為67.3%。

2.3 患者用藥依從性各條目得分情況 見表1。

表1 患者用藥依從性各條目得分情況 (n=300)

2.4 用藥依從性的影響因素 單因素分析中，對醫(yī)師的信任、家人關(guān)心、朋友關(guān)心、藥品價(jià)格、收入情況、治療效果、工作或家務(wù)對用藥的影響、疾病對工作或生活的影響、定期復(fù)查和藥物不良反應(yīng)共10項(xiàng)分別對用藥依從率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以依從性得分總分為因變量，將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入多元回歸模型，結(jié)果顯示，共5個變量進(jìn)入最終的回歸模型。對醫(yī)務(wù)人員信任、定期復(fù)診、家人關(guān)心與應(yīng)變量成正性關(guān)系，即這些因素是提高患者用藥依從性的保護(hù)因素;而工作或家務(wù)忙、疾病對工作或生活的影響可降低患者用藥依從性，結(jié)果見表2。

表2 患者出院后用藥依從性的多元回歸分析(n=300)

3 討論

角膜移植是器官移植中成功率最高的一種手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥較多，且用藥時間較長，患者在出院后仍需用藥治療。因此患者出院后能否遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，將直接影響術(shù)后效果。從本次調(diào)查結(jié)果來看，300例角膜移植出院患者中依從性評價(jià)為佳的有202例，依從率為67.3%，與王林菊等［3］報(bào)道的用藥依從性26%有很大差距，而且對用藥依從性的影響因素只做了單因素的分析。而單因素分析僅能反映單個影響因素分別與依從性的關(guān)系，不能描述多個影響因素對結(jié)果的聯(lián)合作用，同時單因素分析無法控制各個變量之間的相互作用，存在較多的混雜效應(yīng)和偏倚。本研究在單因素分析的基礎(chǔ)上采用多元回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果獲得依從性促進(jìn)因素3項(xiàng)、阻礙因素2項(xiàng)。

3.1 角膜移植術(shù)后患者用藥依從性促進(jìn)因素

3.1.1 定期復(fù)診 定期復(fù)診對患者出院后用藥依從性有重要影響，調(diào)查顯示，患者對定期復(fù)診越重視，用藥依從性也就越好。提示眼科護(hù)理人員對需要長期用藥患者除了要加強(qiáng)健康教育外，還要囑咐患者定期隨訪;適當(dāng)增加隨訪頻率可有助于提高其依從性。過去有研究表明，患者在復(fù)診前后10 d內(nèi)的依從性會明顯提高，被稱為“白大衣依從性”［4］。但就診后隨著時間的推移，不依從行為逐漸加重，在下一次復(fù)診前，依從性又好轉(zhuǎn)，如此循環(huán)。還有研究表明，就醫(yī)不方便和候診時間過長也是導(dǎo)致不依從的原因［5-6］。這些都提示我們做好患者出院后的復(fù)診指導(dǎo)尤其重要，根據(jù)患者的個體差異給予有針對性地個體化健康教育，讓患者充分了解角膜移植術(shù)后還需要長期使用眼部藥物，及時復(fù)診可以使醫(yī)師根據(jù)情況及時調(diào)整藥物，為鞏固手術(shù)效果減少排斥反應(yīng)提供有力保證。同時在平時的健康教育中可以通過個別咨詢、書面指導(dǎo)、團(tuán)體觀看影像資料等方式加強(qiáng)宣教。也可以發(fā)放一些輔助資料，如通俗易懂、圖文并茂的宣傳手冊并定期進(jìn)行電話回訪等。我們設(shè)想為了提高患者術(shù)后復(fù)診的依從性，可以使用現(xiàn)代化的通訊方式，如開通短信提醒功能等，以定時通知患者按期復(fù)診。

3.1.2 社會和家庭支持 由于術(shù)后需要長期用藥，讓患者和家屬對疾病有深刻認(rèn)識，提高對疾病的認(rèn)識程度，尤其對一些用藥困難的患者，需要家屬掌握正確的用藥方法，保證患者按時按量用藥，可以改善其用藥依從性。此時家人的關(guān)心和支持有著重要的作用，家庭成員不僅能夠幫助患者用藥，起到督促的作用，還可以在經(jīng)濟(jì)上給予一定的支持，使患者在精神和物質(zhì)上得到幫助。同時社區(qū)干預(yù)對患者也是一種支持，可將患者組織起來建立小群體，相互鼓勵和支持、相互提醒用藥，定期組織患者相互交流經(jīng)驗(yàn)等。另外，整個醫(yī)療保健系統(tǒng)對于患者不依從也負(fù)有一定的責(zé)任，如就醫(yī)時間和地點(diǎn)的限制、藥物處方受限制、藥品價(jià)格及是否納入醫(yī)保等［7］。建議加快擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，使更多的患者可以享受到社會福利，增加醫(yī)保范圍內(nèi)藥物的種類，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1.3 對醫(yī)師的信任 良好的醫(yī)患關(guān)系有助于提高依從性［8］。醫(yī)師和患者之間友好交流、溝通、使患者容易產(chǎn)生信任感，可提高依從性。早在1995年，Spaeth［9］就指出不依從不是患者的錯，而是醫(yī)患溝通出現(xiàn)了問題。之后Friedman等［10］的研究表明，就診過程中醫(yī)師采用封閉式的提問，患者只是被動聽取醫(yī)師的意見而沒有機(jī)會陳述自己的想法會導(dǎo)致患者不合作，醫(yī)師的親和力，良好的醫(yī)患溝通有助于提高患者的依從性。這些研究都提示我們，醫(yī)護(hù)人員必須與患者建立起良好的關(guān)系，耐心回答患者提出的問題，通過醫(yī)患親密交流，彼此間形成一種伙伴關(guān)系，以此來強(qiáng)化患者對疾病的認(rèn)識，由此所產(chǎn)生的動力可以提高患者的依從性程度。

3.2 角膜移植術(shù)后患者用藥依從性阻礙因素 多元回歸分析中，工作或家務(wù)忙、疾病對工作或生活的影響程度重的患者用藥依從性得分越低。分析原因，由于角膜移植術(shù)后需長期用藥，有些患者還需多種藥物多次聯(lián)合使用，會給工作、生活帶來不便，常有患者因工作或家務(wù)忙而忘記用藥或長時間中斷用藥。為此，醫(yī)師在給患者設(shè)計(jì)治療方案時如果考慮到患者的實(shí)際情況，幫助患者安排好用藥時間，避免在工作時間內(nèi)用藥，選擇便于攜帶的藥物，在患者外出時也能保證按時用藥，這些都將有助于提高依從性。另一方面，加快研發(fā)并推廣一些有助于提高用藥依從性的技術(shù)設(shè)備，如自動提醒、記錄裝置及智能藥瓶等也是將來研究的方向。

4 小結(jié)

角膜移植術(shù)后患者用藥依從性對臨床治療效果及患者的視力恢復(fù)影響很大，故應(yīng)做好術(shù)后護(hù)理，尤其是出院指導(dǎo)。依據(jù)角膜移植術(shù)后的用藥特點(diǎn)，加強(qiáng)患者院外用藥的知識教育，不同對象給予不同側(cè)重點(diǎn)的指導(dǎo)，加強(qiáng)患者及其家屬的溝通，啟動家庭支持系統(tǒng)及社會保障系統(tǒng)，有利于提高患者用藥依從性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］謝立信.我國角膜手術(shù)的現(xiàn)狀和發(fā)展策略［J］.中華眼科雜志，2005，41(8):702-704.

［2］Morisky DE，Green LW，Levine DM.Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence［J］.Med Care，1986，24(1):67-74.

［3］王林菊，楊紅梅.角膜移植術(shù)后院外用藥依從性調(diào)查分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(25):3548-3549.

［4］Feinstein AR.On white-coat effects and the electronic monitoring of compliance［J］.Arch Intern Med，1990，150(7):1377-1378.

［5］Tsai JC.Medication adherence in glaucoma:approaches for optimizing patient compliance［J］.Curr Opin Ophthalmol，2006，17(2):190-195.

［6］吳鴻雁.青光眼患者藥物治療依從性的臨床調(diào)查研究［D］.杭州:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2008.

［7］Tsai JC，McClure CA，Ramos SE，et al.Compliance barriers in glaucoma:a systematic classification［J］.J Glaucoma，2003，12(5):393-398.

［8］杜文民，王永銘，陳斌艷，等.社區(qū)高血壓人群抗高血壓藥物的利用情況、依從性及影響因素［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2002，28(5):425-428.

［9］Spaeth GL.“Noncompliance”-not a patient problem，but rather a sign of a sick doctor-patient relationship［J］.Ophthalmic Surg，1995，26(3):189-193.

［10］Friedman DS，Hahn SR，Quigley HA，et al.Doctor-patient communication in glaucoma care:analysis of videotaped encounters in community-based office practice［J］.Ophthalmology，2009，116(12):2277-2285.