姚晉囡，曹 晶

(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

大劑量甲氨喋呤(MTX)化療通常是指使用劑量1.0 g/次以上的化療［1］。MTX 與甲酰 四氫葉酸 鈣(CF)解救(HD-MTX-CF-R)療法是治療某些實(shí)體瘤的常用方案。HD-MTX-CF-R化療是一種強(qiáng)烈化療方法，在早期的文獻(xiàn)報(bào)道中，因?qū)ζ洳涣挤磻?yīng)認(rèn)識(shí)不足，處置不當(dāng)，病死率高達(dá)16%［2］。在近期的文獻(xiàn)中，因使用HD-MTX-CF-R化療致死的幾乎無(wú)報(bào)道，但發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的則屢見不鮮［3］。我科近年來(lái)骨肉瘤化療劑量已達(dá)到8～12 g/m2，隨著MTX用量的增加，其危險(xiǎn)性也更加不容忽視。2009年5月我科收治1例9歲骨肉瘤患兒行MTX化療后，出現(xiàn)了血藥濃度持續(xù)居高不下的情況，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒女，9歲。因右肱骨上骨肉瘤術(shù)后化療于2009年5月29日收入我科。5月30進(jìn)行水化堿化治療，同時(shí)口服碳酸氫鈉0.5 g，別嘌呤醇100 mg，每日3次。5月31日予以5%葡萄糖500 mL+MTX 8 g化療，全天總輸液量為2 000 mL?；熀?小時(shí)血藥濃度767.44 μmol/L。用藥后6 h 開始肌肉注射 CF 12 mg，每6小時(shí)1次解救。6月1日測(cè)24 h血藥濃度20.53 μmol/L，繼續(xù)水化堿化，注射CF。6月2日測(cè)48 h血藥濃度為2.71 μmol/L，遠(yuǎn)高于正常值(正常值48 h＜0.5 μmol/L)。查血常規(guī):白細(xì)胞 1.69 ×109/L，紅細(xì)胞3.70×1012/L，血小板 63 ×109/L，肝、腎功能未見異常。停止注射CF，給予0.9%氯化鈉100 mL+同奧100 mg靜脈滴注，每6小時(shí)1次解救治療，10%葡萄糖500 mL+甘草酸二銨20 mL保肝治療，增加每日輸入液量至2 500 mL，繼續(xù)輸入5%碳酸氫鈉堿化尿液。非格司亭100 μg每12小時(shí)1次皮下注射。每日監(jiān)測(cè)血藥度濃變化?；純合嗬^出現(xiàn)頭面部、頸部、胸部大面積紅疹伴瘙癢?？谇惶弁矗p唇紅腫，雙側(cè)頰黏膜潰瘍，張口困難不能進(jìn)食。對(duì)患兒積極進(jìn)行了口腔護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚保護(hù)、心理疏導(dǎo)等護(hù)理。經(jīng)過治療，患兒72 h血藥濃度降至0.99 μmol/L(正常值72 h＜0.05 μmol/L)，110 h 血藥濃度0.27 μmol/L，240 h 血藥濃度降至0.04 μmol/L?；純旱目谇粷兗捌ふ畹玫搅擞行У目刂?，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。6月21日患兒查各項(xiàng)化驗(yàn)正常后出院。

2 護(hù)理

2.1 口腔護(hù)理 每日給患兒做6次口腔護(hù)理，用生理鹽水反復(fù)沖洗，保持口腔清潔。當(dāng)患兒能夠進(jìn)食后，每餐前后還要以清水漱口。選擇1∶100 CF、0.05%氯已定、5%碳酸氫鈉為漱口液?；純簭埧诶щy期間，以小吸管置于牙縫間，用注射器抽取2%利多卡因緩慢注入達(dá)到止痛的目的，再抽取生理鹽水沖洗，用0.05%氯已定、5%碳酸氫鈉漱口，最后用1∶100 CF含漱。盡量讓CF在口內(nèi)多停留一會(huì)。用注射器注入漱口液時(shí)不能用力過大，避免患兒?jiǎn)芸??；純簭埧诤笠悦耷蛘菏谝呵鍧嵖谇?，?dòng)作輕柔?？诖酵恳苑彩苛直Ｗo(hù)。

2.2 皮膚保護(hù) 患兒皮疹部位使用爐甘石洗劑涂抹止癢，每日用溫水擦洗1次保持清潔。穿柔軟棉質(zhì)衣服保護(hù)，床單位保持清潔無(wú)渣。向家屬宣教看護(hù)患兒，避免患兒撓抓皮疹。癢感較重時(shí)局部以毛巾裹冰袋降溫止癢或讓患兒看電視、聽故事分散注意力。

2.3 預(yù)防交叉感染 患兒因化療致骨髓抑制，免疫力低下，另一方面，由于患兒年幼，家人強(qiáng)烈要求陪護(hù)，因此，需嚴(yán)格做好保護(hù)性隔離護(hù)理工作。謝絕來(lái)人探訪，告知家屬，有呼吸系統(tǒng)感染的家人避免照顧患兒;紫外線消毒房間，每日2次;定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮;遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用升白細(xì)胞藥物，每日3次觀察體溫變化。

2.4 保證營(yíng)養(yǎng)供給 由于患兒口腔黏膜潰瘍疼痛嚴(yán)重，加上化療藥物的不良反應(yīng)又使患兒頻繁嘔吐，出入量嚴(yán)重不平衡。必須結(jié)合合理的水化、堿化尿液，才能保證患兒化療的安全有效。同時(shí)在患兒不能進(jìn)食期間，通過靜脈輸液補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)，提供足夠的水分。當(dāng)患兒可以張口時(shí)給予流質(zhì)食物，少食多餐，注意溫度不要過高，可適當(dāng)進(jìn)些冷食。

2.5 尿酸性腎病的防護(hù) 因大劑量MTX進(jìn)入體內(nèi)90% ～95%以上通過腎臟，并以原形由尿排出［4］。MTX及其代謝產(chǎn)物會(huì)在酸性環(huán)境中結(jié)晶形成沉淀而阻塞腎小管，從而引起腎衰竭。為預(yù)防腎衰竭發(fā)生，一方面進(jìn)行堿化尿液，另一方面嚴(yán)密觀察患兒尿pH變化?；純好看闻拍蚓栌迷嚰垳y(cè)試尿pH，確保pH＞7.0。結(jié)合每日留取尿標(biāo)本送化驗(yàn)室檢查，共同檢測(cè)尿pH值及尿比重情況。pH＜6.5時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取相應(yīng)措施。記錄24 h尿量，保證每日尿量在2 000 mL左右。

2.6 出血的預(yù)防 每日觀察患兒皮膚有無(wú)淤血、淤斑、胃部不適、視力改變、尿色加深，特別是PICC針眼處有無(wú)滲血。讓患兒絕對(duì)臥床休息，加床檔保護(hù)。保持病室濕度在50% ～60%，使患兒感覺舒適。穿寬松柔軟的衣服減少摩擦，凡能引起患兒受傷的物品如指甲刀等全部移走。盡量減少有創(chuàng)操作，每次采血或注射后局部按壓5 min以上。

2.7 心理護(hù)理 因口腔劇烈疼痛，張口困難，患兒不愿意接受口腔護(hù)理。應(yīng)耐心向患兒講解口腔護(hù)理對(duì)疼痛愈合的重要作用，以表?yè)P(yáng)的方式鼓勵(lì)患兒配合。當(dāng)患兒雙唇水腫及口腔黏膜潰瘍糜爛，暫時(shí)不能說(shuō)話表達(dá)自己的需求時(shí)，則出現(xiàn)煩躁、哭泣等表現(xiàn)。應(yīng)與家人一同耐心地指導(dǎo)患兒表達(dá)個(gè)人需求，讓患兒通過打手勢(shì)和寫字來(lái)表達(dá)自己的需要。采取各種手段給患兒以心理支持，尋找可能的交流方法，使其心情舒暢地接受護(hù)理。

3 討論

MTX化療是骨肉瘤化療的主要用藥之一，其化療劑量的強(qiáng)度與治療效果明顯相關(guān)。隨著藥物濃度的增加，不良反應(yīng)也會(huì)增加?；純阂騻€(gè)體差異可引致不同程度的不良反應(yīng)。當(dāng)患兒血藥濃度長(zhǎng)時(shí)間居高不下時(shí)，出現(xiàn)的不良反應(yīng)也會(huì)比較嚴(yán)重。通過嚴(yán)密觀察和采取有效的預(yù)防措施可以防止尿酸性腎病、交叉感染及出血等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)患兒出現(xiàn)不舒適時(shí)，及時(shí)采取對(duì)癥的護(hù)理措施可以避免癥狀的進(jìn)一步加重。同時(shí)當(dāng)患兒不配合治療時(shí)，應(yīng)耐心進(jìn)行安慰，取得患兒的信任，讓患兒明白治療的重要性。加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)的溝通，取得家屬的積極配合能收到事半功倍的護(hù)理效果，給化療的成功提供重要的保證。

［1］Gillmer DJ，Mitha AS.Primary(stress)thrombosis of the upper arm associated with multiple pulmonary embolism［J］.S Afr Med J，1980，57(7):251-254.

［2］王奇璐.大劑量氨早喋呤及甲酰四氫葉酸鈣解數(shù)(HDMTXCFR)治療惡性腫瘤21例分析［J］.中華腫瘤雜志，1979，1(2):144-149.

［3］孫祎蘭，胡曉，張曉莉.大劑量氨甲喋呤致嚴(yán)重不良反應(yīng)2例護(hù)理體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32(4):383.

［4］Bleyer WA.Methotrexate:clinical pharmacology，current status and therapeutic guidelines［J］.Cancer Treat Rev ，1977，4(2):87-101.