劉俊霞

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué) 公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430073)

自中共中央、國務(wù)院于2009年3 月17 日頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(新醫(yī)改方案)，明確了“逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革目標(biāo)以來，我國大力推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)和監(jiān)管體制的改革，取得了明顯的成效。然而，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人民生活水平提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求必然更高，加上人口老齡化、環(huán)境污染問題日益嚴(yán)重，給醫(yī)保體系的承受能力帶來考驗(yàn)，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給與需求的矛盾凸顯，我國居民“看病難、看病貴”的問題依然存在。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域地區(qū)發(fā)展不平衡、資源配置不合理、藥品流通不順暢、政府投入不足、個(gè)人負(fù)擔(dān)過重，這些問題導(dǎo)致社會(huì)分配不公、醫(yī)療群體性事件時(shí)有發(fā)生。為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，從而提升人民健康水平，保障人民生活質(zhì)量，維護(hù)社會(huì)公平公正，是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然選擇，進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，找準(zhǔn)改革的重點(diǎn)和突破口，既是基本的民生議題，也是社會(huì)保障研究者亟待關(guān)注的學(xué)術(shù)課題。

一、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本取向及其動(dòng)因

關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本取向，理論界目前仍然存在不同的認(rèn)識(shí)。主要的分歧有兩個(gè):一是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本取向是以政府為主導(dǎo)，還是以市場(chǎng)為主導(dǎo);二是如果以政府為主導(dǎo)，政府是否僅在構(gòu)建全民醫(yī)療保險(xiǎn)方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。筆者認(rèn)為，我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革應(yīng)以政府主導(dǎo)為基本取向，政府不僅要在構(gòu)建全民醫(yī)療保險(xiǎn)方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，還應(yīng)在構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)供給體系上發(fā)揮重要作用。其主要理由如下:

(一)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的內(nèi)在要求

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在以下幾個(gè)基本特征:一是醫(yī)療服務(wù)的不確定性。包括醫(yī)療服務(wù)需求的不確定性，個(gè)人身體狀況與疾病發(fā)生的不確定性，大的突發(fā)疫情發(fā)生的難以把握;疾病治療結(jié)果的不確定性和疾病治療結(jié)果的不可測(cè)定性［1］。二是信息的不對(duì)稱性。這種信息不對(duì)稱表現(xiàn)在醫(yī)生與患者、投保人與商業(yè)保險(xiǎn)公司以及藥品的供方與需方之間等多個(gè)方面。就醫(yī)生與患者而言，醫(yī)生擁有更多的專業(yè)知識(shí)，能夠更好地判斷病人生何種病，需要如何醫(yī)療，用何種藥，而病人則一般不具有專業(yè)知識(shí)。就醫(yī)療保險(xiǎn)來說，人們購買商業(yè)保險(xiǎn)來分散醫(yī)療需求不確定性的風(fēng)險(xiǎn)，但商業(yè)保險(xiǎn)具有很大的局限性，尤其是信息不對(duì)稱導(dǎo)致逆向選擇，患病概率高的人可能更多選擇購買保險(xiǎn)，而患病概率低的人可能較少選擇購買保險(xiǎn)。這樣，商業(yè)保險(xiǎn)公司為了保證償付和盈利，采取提高保費(fèi)的措施，則會(huì)使更多患病概率低的人放棄購買保險(xiǎn)。并且，商業(yè)保險(xiǎn)以繳費(fèi)為前提，不能解決低收入家庭居民的醫(yī)療保障問題。為了彌補(bǔ)醫(yī)患之間知識(shí)信息的不對(duì)稱以及商業(yè)保險(xiǎn)的不足，無疑需要政府在建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。三是低價(jià)格彈性。病人通常會(huì)接受醫(yī)生提供的治療方案，而很少就價(jià)格進(jìn)行談判。當(dāng)危重病人面臨生死選擇時(shí)，病人及其家人更是難有時(shí)間進(jìn)行價(jià)格的選擇。這些現(xiàn)象說明，在自發(fā)狀態(tài)下，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是供方主導(dǎo)的市場(chǎng)，價(jià)格極易受供方的左右。沒有政府的干預(yù)，醫(yī)療服務(wù)的提供者可能出于盈利的動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)病人過度檢查和過度治療，還可能為牟取高額利潤而人為抬高醫(yī)療價(jià)格。四是負(fù)外部性。一些傳染性疾病如不及時(shí)加以控制和治療，可能傳染給別人，從而危害他人健康。例如，2003年SARS 疫情的大范圍爆發(fā)及其處理說明，公共傳染性疾病的防治不僅需要政府提供資金保障，往往還需要政府直接提供醫(yī)療服務(wù)。

(二)發(fā)達(dá)國家醫(yī)療體制改革的經(jīng)驗(yàn)所示

世界各國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制不盡相同，區(qū)別主要在于:一是由政府主導(dǎo)還是由市場(chǎng)主導(dǎo)。二是在政府主導(dǎo)的模式中，政府是既提供籌資保障又提供服務(wù)保障，直接興辦和運(yùn)營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是僅提供籌資保障。三是政府作為籌資主體，可以根據(jù)其投入的方式不同，分為補(bǔ)供方(醫(yī)院和醫(yī)生)和補(bǔ)需方(補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn))。四是政府補(bǔ)需方，可以根據(jù)其提供保障范圍的不同，分為全民醫(yī)療保險(xiǎn)或僅向部分居民提供。此外，醫(yī)院作為供給方，可以分為公益性和非公益性兩類?；卺t(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，大多數(shù)國家的政府選擇在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用。從世界范圍看，目前已有130 多個(gè)國家建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大多數(shù)發(fā)達(dá)國家建立起了覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在提供籌資保障的同時(shí)，對(duì)供方實(shí)行一定程度的影響、補(bǔ)貼和干預(yù)，包括建立公共傳染性疾病的防治體系、設(shè)立公立醫(yī)院、利用醫(yī)療保險(xiǎn)影響私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及對(duì)私立醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管等。

美國是至今惟一沒有建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)達(dá)國家。美國醫(yī)療資金的籌措，主要通過居民自愿購買商業(yè)保險(xiǎn)來解決;醫(yī)療服務(wù)主要由私人營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院提供。但是，美國建有較為完善的公共醫(yī)療救助制度，它的公共醫(yī)療救助制度主要包括三個(gè)計(jì)劃:醫(yī)療照顧計(jì)劃、醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。其對(duì)象分別是所有65 歲以上的老年人、未滿65 歲的殘疾人以及所有罹患晚期腎臟病的居民;低收入個(gè)人和家庭;貧困家庭兒童。近幾年，美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本取向是強(qiáng)化政府的干預(yù)。美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性在國內(nèi)倍受質(zhì)疑，而政府和居民花在醫(yī)療上的支出不斷增加，這些促使奧巴馬政府積極推動(dòng)醫(yī)療保障制度的改革，試圖通過強(qiáng)化政府的適當(dāng)干預(yù)，以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，改善醫(yī)療體系作為公共產(chǎn)品的公平性，在降低成本的同時(shí)提高醫(yī)保體系運(yùn)行效率［2］。

(三)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展現(xiàn)實(shí)的內(nèi)在要求

我國是一個(gè)擁有13 億多人的人口大國，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間發(fā)展極不平衡，居民收入水平的差距過大，這是我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。我國現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制是在傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制解構(gòu)的基礎(chǔ)上重新建立起來的，改革開放30 多年，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革大大提高了醫(yī)藥供應(yīng)水平和醫(yī)療服務(wù)的效率，但其無序不公的弊端也十分明顯。實(shí)踐證明，要讓所有社會(huì)成員享有基本醫(yī)療保障，滿足人民群眾對(duì)健康保障不斷增長的需求，在市場(chǎng)功能頻頻失效的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)這個(gè)特殊領(lǐng)域，不能離開政府的主導(dǎo)作用。一方面，我國剛剛建立起來的全民醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量還有待提高，基層公共醫(yī)療服務(wù)體系有待完善，這些方面需要政府發(fā)揮主導(dǎo)作用;另一方面，我國事實(shí)上已經(jīng)存在龐大的公立醫(yī)院系統(tǒng)，不是政府要不要提供醫(yī)療服務(wù)保障的問題，而是如何有效發(fā)揮政府在推動(dòng)公立醫(yī)院體制改革中作用的問題。

目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)展主要體現(xiàn)在全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初步建立上。2011年，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)達(dá)到13 億，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率達(dá)到95%以上［3］。新農(nóng)合各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼從2009年的每人80 元提高到2011年的200 元;新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院藥費(fèi)報(bào)銷比例從2009年的50%左右提高到2011年的70%左右［4］。但是，我國居民“看病難、看病貴”的問題仍然沒有得到有效解決。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年，我國醫(yī)院門診人次均醫(yī)藥費(fèi)用為179.8 元，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用6 632.2 元。一次住院費(fèi)接近城鎮(zhèn)居民年人均收入的1/3，接近農(nóng)民一年的人均純收入［5］。我國衛(wèi)生總費(fèi)用由2006年的9 843 億，增長到2011年的22 224 億，4年翻了一番多。次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用中，藥品和檢查費(fèi)用所占比重居高不下，門診兩項(xiàng)之和在80%以上，住院兩項(xiàng)之和在50%以上。這表明經(jīng)過3年的改革以藥養(yǎng)醫(yī)的瓶頸問題并沒有得到有效解決［6］，這自始至終都是一個(gè)利益平衡的問題，原有的機(jī)制不打破新的更公平的機(jī)制很難確立。醫(yī)療資源總量不足，而且配置不合理，城鄉(xiāng)和區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市和大醫(yī)院，居民在大型醫(yī)院就醫(yī)排隊(duì)難，農(nóng)村居民特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾就醫(yī)更難。我國居民看病難和看病貴的原因不僅在于醫(yī)療保險(xiǎn)的水平還較低，更重要的還在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制的改革不到位。要解決這些問題，僅靠發(fā)揮市場(chǎng)的作用是不夠的，政府必須在構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)供給體系上發(fā)揮重要作用。

二、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)及突破口

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，涉及多個(gè)方面，但重點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)改革以及藥品生產(chǎn)流通體制改革。這三個(gè)方面的改革相互聯(lián)系，相互影響，需要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，做好聯(lián)動(dòng)推進(jìn)。但是，它們具有不同功能，面臨不同的風(fēng)險(xiǎn)和障礙，推進(jìn)三項(xiàng)重點(diǎn)改革時(shí)，又需要區(qū)分主次，找準(zhǔn)突破口。

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面存在的問題與改革的突破口

目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要存在如下幾個(gè)方面的問題:一是保障水平不高。這不僅表現(xiàn)為醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的范圍有諸多的限制，報(bào)銷的比例還有待提高，還表現(xiàn)為報(bào)銷的總額限制標(biāo)準(zhǔn)也有待提高。二是保險(xiǎn)制度不統(tǒng)一。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅存在城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的差別，還存在公務(wù)員、事業(yè)單位職工與城鎮(zhèn)企業(yè)職工的差別。各個(gè)地區(qū)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保險(xiǎn)償付標(biāo)準(zhǔn)也存在很大差異。三是醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不高，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(新農(nóng)合)還停留在縣級(jí)水平上。四是管理水平不高。醫(yī)療保險(xiǎn)的管理不僅分散在不同層級(jí)的政府部門手中，而且分散在不同部門，城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保障部門管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)則由衛(wèi)生部門管理。在農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用的收繳和保險(xiǎn)的償付等方面，公共服務(wù)的社會(huì)化程度較低，人員素質(zhì)參差不齊，專業(yè)化水準(zhǔn)不高，服務(wù)能力嚴(yán)重不足。

伴隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和保險(xiǎn)待遇水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性問題將逐漸凸現(xiàn)出來?？沙掷m(xù)性的風(fēng)險(xiǎn)可能來自醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部，也可能來自制度外部。來自制度內(nèi)部的風(fēng)險(xiǎn)主要是由制度設(shè)計(jì)不合理和管理不善等原因?qū)е碌?。來自制度外部的風(fēng)險(xiǎn)既可能來自需求方，也可能來自供給方。未來時(shí)期，人口老齡化以及生態(tài)環(huán)境的惡化，疾病發(fā)生的概率增加;醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)步，使多種疾病的治療和人均壽命的延長成為可能，客觀上會(huì)提高醫(yī)療成本。除此之外，可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)主要在于能否有效地控制過度醫(yī)療以及醫(yī)院、醫(yī)療器械和醫(yī)藥供給機(jī)構(gòu)的無序漲價(jià)行為。如果不能有效控制，可能的結(jié)果有兩種:一是現(xiàn)有的保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和支出，不能有效地滿足全社會(huì)居民就醫(yī)的需求;二是提高標(biāo)準(zhǔn)，增加支出，公共財(cái)政和居民個(gè)人不堪重負(fù)。這兩種情形都會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不可持續(xù)性。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)是構(gòu)建惠及全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目的是為全民享受基本醫(yī)療服務(wù)提供必要的資金來源。我國下一步醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)應(yīng)在于從根本上提升全民醫(yī)保的質(zhì)量。具體來說主要包括以下幾方面內(nèi)容:一是加大投入。在進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍的基礎(chǔ)上，提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，尤其是要加大對(duì)大病救助的保障。二是提高公平性。制定可行的實(shí)施計(jì)劃，逐漸推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一化，逐步實(shí)現(xiàn)不同人群、不同地區(qū)的基本保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼待遇水平均等化。三是提高統(tǒng)籌層次，適應(yīng)人口流動(dòng)性加大的需要。四是健全管理制度，優(yōu)化服務(wù)流程，提高管理人員素質(zhì)和專業(yè)水平，提升管理的信息化水平。

(二)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)體制與監(jiān)管方面存在的問題與改革的突破口

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的供給主體，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革，對(duì)于更好地滿足社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求以及保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，具有關(guān)鍵性的意義。近年來，我國在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的完善上取得了一些成績，但醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)體制與監(jiān)管的改革不到位，主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面:一是公立醫(yī)院比重過高，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不足。目前，我國公立醫(yī)院床位占全國床位的89%，門診診療人次數(shù)和出院人數(shù)均占總數(shù)的92%［7］。并且，我國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展嚴(yán)重不足?，F(xiàn)有的民營醫(yī)院主要為一些專科醫(yī)院或特色醫(yī)院，由于在醫(yī)保定點(diǎn)、財(cái)政投入、人才政策等多方面不能享有與公立醫(yī)院同等的待遇，很難與公立醫(yī)院平等競(jìng)爭(zhēng)，這樣就形成了供方由公立醫(yī)院高度壟斷的格局。二是公立醫(yī)院的管辦不分。衛(wèi)生部門既是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理者，同時(shí)又是公立醫(yī)院的經(jīng)辦者，雙重角色的矛盾，既影響了對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度使得公立醫(yī)院改革難以推進(jìn)，又影響了醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的進(jìn)程?！靶碌睦娌┺膶?duì)政府醫(yī)改新政帶來挑戰(zhàn):一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了小團(tuán)體利益鉆政策空子，想方設(shè)法加大醫(yī)療合法成本，千方百計(jì)到醫(yī)保這個(gè)富礦淘金?！保?］有業(yè)內(nèi)人士憂心，醫(yī)保上的不法行為遲早會(huì)掏空醫(yī)保資金，使醫(yī)保體系難以運(yùn)營。三是公益性和非公益性不分。我國政府投資興建并運(yùn)營的公立醫(yī)院本應(yīng)是非盈利性的公益性機(jī)構(gòu)，但各級(jí)城市的大中型醫(yī)院始終供不應(yīng)求，每年的盈利上億元，甚至更多，這些盈利在顯著改善醫(yī)務(wù)人員收入及醫(yī)療條件的同時(shí)，也產(chǎn)生了醫(yī)療資源過度集中，管理成本增大、分配不公甚至官員尋租等弊端。四是醫(yī)藥不分。公立醫(yī)院的收入主要不是來自醫(yī)生的服務(wù)性收入，而是來自醫(yī)療檢驗(yàn)和藥品的收入，由此導(dǎo)致檢查費(fèi)和藥品費(fèi)居高不下。

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革既是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要組成部分，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的突破口。深化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的主要措施應(yīng)包括:一是鼓勵(lì)民間資本投資醫(yī)院，在嚴(yán)格把控進(jìn)入關(guān)口以及資質(zhì)審查關(guān)口，且日常管理制度有效運(yùn)行下，大力發(fā)展民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是繼續(xù)加大財(cái)政支持基層醫(yī)療體系建設(shè)的力度，將資金集中用于農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)院硬件和人才隊(duì)伍的建設(shè)，更好地滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。三是設(shè)立獨(dú)立的公立醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，將公立醫(yī)院的資產(chǎn)運(yùn)營管理與衛(wèi)生部門的醫(yī)療監(jiān)管分開;同時(shí)將農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸人保部門統(tǒng)一管理。四是明確公立醫(yī)院的公益性，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行收支兩條線管理。五是醫(yī)藥分開，公立醫(yī)院的收入主要來自服務(wù)性收入，不得以藥求利。六是完善公立醫(yī)院的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，設(shè)立法人董事會(huì)，由公立醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的代表、政府部門的代表、醫(yī)學(xué)專家和社會(huì)公眾代表擔(dān)任董事。七是加強(qiáng)對(duì)各類醫(yī)院的社會(huì)監(jiān)督。

(三)藥品生產(chǎn)流通體制方面存在的問題與改革對(duì)策

藥品生產(chǎn)流通體制是決定醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)藥成本高低的源頭。我國藥品流通模式分為代理和自主經(jīng)營兩種，各種藥品零售終端市場(chǎng)規(guī)模與發(fā)展速度差異較大。目前，藥品零售市場(chǎng)仍處于失衡狀態(tài)，有專業(yè)研究人員指出，藥品流通體制主要存在如下問題:醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)利益鏈條固化、價(jià)格矛盾和體制成本凸顯、藥品不合理開發(fā)及使用較為普遍等［9］。此外，在我國公立醫(yī)院高度壟斷而醫(yī)藥不分的條件下，“以藥補(bǔ)醫(yī)”不僅帶來了藥費(fèi)居高不下的問題，也嚴(yán)重影響了醫(yī)療器械和藥品的生產(chǎn)和流通，是“過度檢查”、“大處方”和醫(yī)藥供應(yīng)商業(yè)賄賂等諸多亂象的根源。

我國實(shí)行基本藥物制度，基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)，統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，零差率銷售，這對(duì)于規(guī)范藥品生產(chǎn)、流通秩序，確保基本藥品質(zhì)量可靠、價(jià)格合理、供應(yīng)及時(shí)和安全有效，減輕人民群眾的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)具有極其重要的意義。但是，這項(xiàng)制度目前還只是在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施，解決我國藥品生產(chǎn)流通體制方面的問題，首先要順利推進(jìn)基本藥物制度的改革，擴(kuò)大實(shí)施范圍;其次要打破大型公立醫(yī)院的壟斷及其醫(yī)藥不分的格局，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理布局及監(jiān)管促進(jìn)基本藥物制度完善;再次要加大藥品成本調(diào)查審核的力度，理順現(xiàn)有藥品價(jià)格體制。另外，還必須防止形成醫(yī)療器械和醫(yī)藥生產(chǎn)的過度壟斷。為此，政府應(yīng)盡快建立醫(yī)療器械和醫(yī)藥生產(chǎn)的反壟斷立法，對(duì)同一廠商同種醫(yī)療器械和醫(yī)藥的市場(chǎng)份額作出限制性規(guī)范;要嚴(yán)厲打擊醫(yī)療器械和醫(yī)藥招投標(biāo)中廠商的價(jià)格串謀行為;要合理設(shè)定醫(yī)療器械和藥品知識(shí)產(chǎn)權(quán)的有效保護(hù)期;增加政府對(duì)重大疾病醫(yī)療器械和醫(yī)藥的研發(fā)投入，并由政府掌握和控制部分技術(shù)專利。

［1］ARROW K J.Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care［J］.American Economic Review，1963，53(9):942－973.

［2］高健.美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案［EB/OL］.［2013－03－09］.http:∥money.163.com/11/0121/03/6QT28GAG00253B0H.html .

［3］夏波光.統(tǒng)籌城鄉(xiāng):社會(huì)保障的歷史性跨越［J］.中國社會(huì)保障，2012(11):12－16.

［4］夏波光.深化醫(yī)改，保障民生——訪國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任孫志剛［J］.中國社會(huì)保障，2012(1):8－10.

［5］中共中央宣傳部理論局.辯證看，務(wù)實(shí)辦［M］.北京:學(xué)習(xí)出版社，人民出版社，2012:34.

［6］李玲，陳劍鋒.新醫(yī)改的進(jìn)展述評(píng):基于歷史視野和全球視角的分析［J］.社會(huì)保障制度，2012(7):55－61.

［7］李克強(qiáng).不斷深化醫(yī)改，推動(dòng)建立符合國情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制［J］.新華文摘，2012(2):1－5.

［8］周聞道.欲說暫?。跩］.讀者，2013(4):36－38.

［9］何倩，曹麗君.我國藥品流通體制的現(xiàn)狀、問題及對(duì)策［J］.中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012(6):53－56.