王 冉，胡寶華，謝小麗

（寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波 315010）

當聽覺系統(tǒng)中的傳音、感音部、聽神經(jīng)和其各級中樞發(fā)生病變，聽功能出現(xiàn)障礙，即發(fā)生不同程度的聽力下降，稱為耳聾［1］。耳聾分類不同，治療方法也不盡相同，其中人工耳蝸植入是幫助雙側重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾患者康復聽覺的有效手段之一［2］。2009年2 月 至2012 年12 月，本院耳鼻咽喉科為78例患者實施人工耳蝸植入術，現(xiàn)將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例，男42例，女36例；年齡10月～76歲，平均年齡8 歲；重度感音性神經(jīng)性聾8例，極重度神經(jīng)性聾67例，耳蝸骨化1例，人工耳蝸再植入術2例；醫(yī)學檢查無手術禁忌證，耳蝸發(fā)育基本正常，無腦性麻痹，無蝸后病變，智力及行為正常。

1.2 手術方法 人工耳蝸裝置是由體內部分（植入體）和體外部分（言語處理器和發(fā)射線圈）組成［3］。全身麻醉下在外耳道上方做切口，分離皮瓣，切開肌骨膜，暴露乳突及骨性外耳道后壁，用耳鉆打開乳突腔，暴露鼓室，經(jīng)面隱窩處找到圓窗膜定位，行耳蝸鉆孔，在顱骨表面磨出安放植入體的骨床，將植入體安放在骨床內，將植入電極置入鼓階、參考電極置于顳部骨膜下，依次縫合肌骨膜、皮下組織和皮膚。

1.3 結果 78例人工耳蝸植入術經(jīng)過順利，手術時間1～3h，平均1.5h；術中失血量15～30ml，平均18ml；術后經(jīng)電腦檢測電極阻抗和神經(jīng)反應遙測（neural response telemetry，NRT）測得典型NRT 波形，電極電阻正常；未發(fā)生面神經(jīng)損傷病例，無致殘和死亡。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 俞彩芹和張文美［4］認為術前評估患者及家屬所擔心的問題，如出血、疼痛、全麻意外、遠期療效等很有必要。巡回護士術前1d 探視患者，全面了解病情，向家屬簡要地介紹人工耳蝸的作用原理，使他們了解術后期望值，降低焦慮情緒；用簡單的手語或文字向患者或家屬介紹手術和麻醉的有關事項，減輕患者及家屬的恐懼心理；檢查患者術側耳后備皮范圍是否符合要求，告知女性患者手術日將周圍的長發(fā)梳理固定，以防影響手術區(qū)消毒。

2.1.2 物品準備 手術器材：無菌敷料包，乳突器械包，耳鉆，手套（每人2副），小洞巾，臺套，沖水管，沖洗球，耳腦膠，顯微鏡套，面神經(jīng)記錄電極，5ml注射器、1 ml注射器各1 副，45cm×45cm醫(yī)用粘貼巾1 塊，電刀，雙極電凝，明膠海綿，3-0薇喬抗菌縫線（圓針），4-0 薇喬抗菌縫線（角針）。手術器械：植入體模型，電極叉，鑷子，圓探針，顯微鏡，面神經(jīng)監(jiān)護儀。

2.1.3 手術間準備及物品擺放 選用無菌手術間，并于術前1h 開啟層流。顯微鏡置于術耳對側，放在手術床旁。面神經(jīng)監(jiān)護儀擺放時遠離電刀、麻醉機等，連接電源時，將其接入到手術間內并聯(lián)電路中的一路，而非選擇串聯(lián)電路中的電源，并確認該條線路上無其他電子儀器使用。手術器械臺準備2個，分別置于手術床頭部和尾部，以方便術者操作。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 核對 全麻插管后、手術開始前，再次與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生核對患者信息及手術部位。

2.2.1.2 體位護理 將患者安置仰臥側頭位，術耳在上，頭下放置大小合適的頭圈，體位墊置于患者肩頸下方，四肢用約束帶固定，松緊適宜。

2.2.1.3 使用面神經(jīng)監(jiān)護儀的配合 使用面神經(jīng)監(jiān)護儀能反饋面神經(jīng)部位、范圍及術中面神經(jīng)的功能狀態(tài)，幫助面神經(jīng)定位［5］。全麻插管、消毒后，手術醫(yī)生將面神經(jīng)監(jiān)護儀的電極分別放于相對應的肌群和皮下處，用透明貼固定，巡回護士將各電極的另一端插入監(jiān)護儀界面盒中相對應顏色的插口，界面盒盡量放置在手術床相對平坦的地方，遠離各種障礙物，并妥善固定，防止意外滑動影響監(jiān)測效果。肌肉松弛劑順式阿曲庫銨間斷注射，對面神經(jīng)監(jiān)測有一定的影響，文獻表明［6］，用肌肉松弛劑后行面神經(jīng)監(jiān)測，仍可引出面肌的肌電圖信號，但所需閾值電流強度增大，因此，在術中詢問麻醉醫(yī)生肌肉松弛劑的有效維持時間，及時觀察患者有無體動，如出現(xiàn)體動，告知麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生，必要時靜脈注射異丙酚鎮(zhèn)靜劑加深麻醉。在乳突術腔輪廓化后，常規(guī)將刺激電流調整至0.8mA，然后用單級刺激器探測面神經(jīng)。

2.2.1.4 乳突腔沖洗配合 術者開放乳突腔時，適時調整耳鉆沖洗液的流速，當沖洗液快用完時，及時更換。

2.2.1.5 植入體植入配合 在手術醫(yī)生打磨植入床時，傳呼聽力師至手術間準備電極測試。耳蝸鉆孔后，仔細核對植入體的型號和生產(chǎn)日期，并將植入體拆開后交與器械護士，避免發(fā)生污染和損壞。

2.2.2 器械護士配合 檢查術中所需用物是否齊全，術前15min洗手，按順序擺放所需器械。切開皮膚之前，遞0.5%利多卡因20ml＋6滴腎上腺素注射液在切口周圍局部注射，以減少切口出血；于外耳道上方0.5cm 處做切口，距耳后溝0.5～1cm，切口呈弧型，遞神經(jīng)剝離子沿乳突輪廓將皮瓣翻起向前，遞乳突撐開器暴露骨性外耳道；術者用耳鉆動力系統(tǒng)開放部分乳突腔，配合其換上大小合適的切割鉆，并相應更換大小不同的吸引器頭，保證吸引通暢；待面隱窩暴露后，找到圓窗龕予以定位；做植入床時，在乳突腔切口后方，遞磨鉆磨出與植入體模板形狀、大小相同的骨槽，遞小號磨鉆在植入床與乳突腔之間制作2～3cm 寬骨槽，用以放置電極束；耳蝸鉆孔前，遞等滲鹽水連續(xù)沖洗術腔，清除骨屑和積血，協(xié)助醫(yī)生更換手套和切口手術巾，術者換上1.0～1.5 mm的金剛鉆頭行耳蝸鉆孔；遞電極叉，術者將電極輕柔的插入鼓階，在全部電極成功植入后，用小塊結締組織填充鉆孔周圍，遞耳腦膠封住耳蝸孔。手術切口復位，將外接線圈裝入準備好的無菌手套內交與術者，置于對應刺激／接受器位置的皮膚上，行電極測試，包括電極電阻測試和NRT 測試，如電極測試結果良好，則逐層縫合切口，如電極測試結果不明顯，則尋找相應的原因?？p合顳筋膜層時，使用3-0薇喬抗菌縫線，如遇切口出血，遞雙極電凝止血。縫合頭皮時，若患者頭皮過厚，可引起外接線圈與植入體連接不緊造成信號傳輸不良，配合手術醫(yī)生行頭皮削薄術，厚度以＜7 mm為準。

2.3 術后護理

2.3.1 麻醉復蘇護理 手術結束患者全麻未醒時，取出患者身下的體位墊，給患者平臥位、頭偏向非手術側，必要時進行吸痰，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸；整理患者衣服，蓋好被單；注意生命體征、瞳孔、意識的觀察；全麻患者麻醉復蘇時易出現(xiàn)煩躁，注意安全，用體位帶固定四肢，并維持靜脈輸液的通暢；待患者意識清醒，呼吸、血壓、脈搏、脈搏氧飽和度正常，肌張力恢復，與麻醉醫(yī)生護送患者回病房，并與病房護士做好交接工作。如患者為小兒，檢查體位帶是否松散，重新妥善固定，力度適中，著力點放在膝關節(jié)和腕關節(jié)上，防止患兒蘇醒中用手拉扯手術包扎區(qū)；送回病房后告知家長，如患兒發(fā)生嘔吐立即將頭偏向非手術側，以免污染切口，并立即清除口腔內容物，防止窒息。

2.3.2 貴重儀器及器械的處理 手術結束后，各種儀器設備先關閉主機上的開關，再拔去電源線，電源線纏繞成大小合適的圈放置于儀器上，儀器表面的污漬用中性洗滌劑擦凈，然后套上防塵罩，歸位至手術間固定位置，專人定期保養(yǎng)維護；術中使用的耳科顯微器械，由器械護士用軟毛刷或軟布清洗，擦干上油，器械尖銳處套硅膠管保護，放置于器械廚內，專人保管；面神經(jīng)監(jiān)護儀的電極頭套上手術剩下的明膠海綿予以保護，用等離子過氧化氫消毒。

3 小 結

良好的手術配合可提高手術效率，使手術順利進行。巡回護士術前對患者做好訪視、完善物品準備、手術間準備及物品擺放，術中關注手術進度，密切配合，及時調節(jié)沖洗液的流速，熟練使用面神經(jīng)監(jiān)護儀；器械護士熟悉手術步驟，正確傳遞器械，醫(yī)護密切配合、良好互動，保證人工耳蝸植入術順利完成；術后做好患者麻醉復蘇護理及貴重儀器及器械的保養(yǎng)。

［1］黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：985.

［2］李旭，溫立婷，高磊，等.Nucleus 24CA 型人工耳蝸植入后電極阻抗及T／C值變化分析［J］.中華耳科學雜志，2012，10（1）：19-22.

［3］張道行.人工耳蝸植入的臨床應用［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2006，20（20）：36-43.

［4］俞彩芹，張文美.小兒多導人工耳蝸植入術的圍手術期護理［J］.護理與康復，2007，6（2）：116-117.

［5］伊力哈木·依馬木，孫捷，張華.685例乳突根治術中神經(jīng)完整性監(jiān)護儀使用的意義分析［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2010，33（5）：565-567.

［6］孟秀麗，王軍，張利萍.阿曲庫胺對耳外科手術面神經(jīng)監(jiān)測的影響［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（2）：137-141.