王 歡，徐佳美，郭艷香

（杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007）

腹膜透析是治療尿毒癥的重要方法之一。由于操作簡(jiǎn)單，因此患者在醫(yī)院培訓(xùn)后便可在家自行透析治療。腹膜透析可并發(fā)低血壓，臨床表現(xiàn)為輕者頭暈、頭痛、疲乏無力，重者暈厥、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或腦血管意外，需引起高度重視。2009年1月至2013年1月，本院腎內(nèi)科收治32 例發(fā)生低血壓的腹膜透析患者，現(xiàn)將發(fā)生低血壓原因及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組32例，其中男14例、女18例；年齡40～81歲，平均年齡60.4歲；慢性腎小球腎炎27 例，多囊腎3例，高血壓性腎損害1例，藥物性腎損害1例；在家行維持性腹膜透析時(shí)間6～250月，平均48.6月，平均透析劑量7.46L／d；腹膜透析患者發(fā)生低血壓反應(yīng)后，即與腹膜透析?？谱o(hù)士聯(lián)系來本科，經(jīng)過治療和去除誘因后，除1 例死亡外，31例患者血壓升至正常水平。住院天數(shù)1～35d，平均10.5d。

2 原因分析

2.1 有效血容量不足 腹膜透析患者均有不同程度的腎性貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良及惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等問題，這些問題導(dǎo)致患者攝入不足、體液丟失過多，使有效循環(huán)血量相對(duì)不足，心排出量降低致低血壓；另外夏季氣溫高，容易出汗，可致有效血容量不足引發(fā)低血壓。本組14例患者因有嚴(yán)重的乏力、納差、惡心、嘔吐、腹瀉問題導(dǎo)致低血壓。

2.2 降壓藥使用不當(dāng) 患者未監(jiān)測(cè)血壓，未能及時(shí)調(diào)整降壓藥的種類或劑量引發(fā)低血壓。本組5例患者未重視測(cè)血壓，另有1例患者認(rèn)為血壓越低越好而自行加用降壓藥導(dǎo)致低血壓。

2.3 超濾過多 多次腹膜透析會(huì)丟失體內(nèi)大量的蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)成分；高濃度高劑量的腹膜透析也會(huì)加快水分排出，血容量下降，從而導(dǎo)致低血壓。本組3例患者因超濾過多引發(fā)低血壓。

2.4 腎上腺皮質(zhì)功能不全 腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)皮質(zhì)激素分泌常有不同程度的不足或缺乏，導(dǎo)致腎小管再吸收鈉不足，尿鈉排出增多，細(xì)胞外液中失鈉多于失水，滲透壓降低，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起血容量減少、血壓下降［1］。本組2例患者腎上腺皮質(zhì)功能不全。

2.5 充血性心力衰竭 腹膜透析患者由于心肌缺血和左心室肥厚導(dǎo)致收縮功能不全，心臟射血（EF）分?jǐn)?shù)明顯降低；心肌缺血和心肌纖維化引起心臟舒張功能異常，從而引起低血壓［2］。本組1例因心力衰竭引發(fā)低血壓致死亡。

2.6 其他因素 原因不明的低血壓可能與惡性腫瘤、自主神經(jīng)功能紊亂［3］、血管β1 受體異常、遺傳因素［4］、抗抑郁藥以及鎮(zhèn)靜藥物的使用有關(guān)。本組1例惡性腫瘤，1例患者服用抗抑郁藥，1例患者服用鎮(zhèn)靜藥。

3 護(hù) 理

3.1 應(yīng)急護(hù)理 入院時(shí)立即監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓平均80mmHg，其中1例收縮壓為40mmHg，舒張壓測(cè)不出，立即予平臥位，有嘔吐者頭偏向一側(cè)，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，氧流量3L／min，開通靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉、參附注射液、人血白蛋白針等補(bǔ)液升壓、溫陽(yáng)強(qiáng)心，并予營(yíng)養(yǎng)支持治療，遵醫(yī)囑給予微量泵靜脈注射多巴胺針。本組經(jīng)對(duì)癥處理后血壓逐步上升至正常參考值。

3.2 病情觀察 每4h監(jiān)測(cè)血壓，注意觀察低血壓的先兆癥狀［5］，如打哈欠、便意、背部酸脹、全身發(fā)熱感等，發(fā)現(xiàn)上述癥狀，立即監(jiān)測(cè)血壓并對(duì)癥處理；患者出現(xiàn)頭暈眼花、惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、心率增快、煩躁不安等癥狀，甚至發(fā)生一過性意識(shí)喪失，立即測(cè)血壓、脈搏，并報(bào)告醫(yī)生予相應(yīng)處理。本組患者入院后未再出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，血壓穩(wěn)定。

3.3 安全護(hù)理 入院后給患者使用床欄，外出檢查坐輪椅護(hù)送，專人陪護(hù)，防跌倒及墜床；告知患者暫停用降壓藥，嚴(yán)防自行服藥引起低血壓再發(fā)，入院后每6～8h 測(cè)血壓1次，仍繼續(xù)透析治療的給予低濃度透析液進(jìn)行透析治療，減少透析液交換總量、延長(zhǎng)透析液交換時(shí)間，以減少超濾量。本組患者未發(fā)生跌倒及墜床事件，未發(fā)生再服降壓藥患者。

3.4 心理護(hù)理 近年來，越來越多的研究表明低血壓與眩暈、疲勞、較低的生活質(zhì)量、精神和心理障礙［6］等現(xiàn)象相關(guān)，另外低血壓使患者出現(xiàn)緊張、恐懼心理。護(hù)士主動(dòng)熱情與其溝通，認(rèn)真聽取患者的敘述，站在患者的角度給予安慰關(guān)心，說明低血壓的原因及應(yīng)對(duì)措施，指導(dǎo)患者通過放松療法減輕緊張情緒，同時(shí)取得家庭支持，促使患者保持心情開郎，積極配合治療。

3.5 加強(qiáng)出院指導(dǎo) 向患者宣教腹膜透析相關(guān)知識(shí)；為改善貧血及低蛋白血癥，注重加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，蛋白質(zhì)的攝入量為1.2～1.3g／（kg.d），少量多餐，平時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸合劑以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；詳細(xì)告知降壓藥的作用、副作用及服用方法，按醫(yī)囑規(guī)則服藥，再三強(qiáng)調(diào)不可隨意增減或更換降壓藥，家中備血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)量；發(fā)放腹膜透析居家日記本，教會(huì)患者記錄每日超濾總量和飲水量、尿量，每周評(píng)估全身情況以及時(shí)了解自身容量負(fù)荷情況；每1～3月門診復(fù)查1次，調(diào)整藥物及透析方案，在家中若有任何不適或問題可電話咨詢腹膜透析中心；腎上腺皮質(zhì)功能不全患者遵醫(yī)囑服用氫化可的松，于上午8時(shí)、下午2時(shí)服，不可自行減少或撤藥。

4 小 結(jié)

腹膜透析并發(fā)低血壓與有效血容量不足、降壓藥使用不當(dāng)、超濾過多、患者腎上腺皮質(zhì)功能不全或充血性心力衰竭等有關(guān)。入院后對(duì)低血壓患者做好應(yīng)急護(hù)理，密切觀察病情，重視安全護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，注重出院指導(dǎo)，以減少低血壓的再發(fā)生。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（上冊(cè)）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1181.

［2］呂路，張?jiān)鋈A，黃鋒先.腹透患者低血壓的原因及對(duì)策探討［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2006，5（5）：794-795.

［3］王蘇珠，陶燕娜，葉雪君，等.血液透析中低血壓的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（6）：537-538.

［4］奚惠峰，柯越海，肖君華，等.原發(fā)性低血壓家系2號(hào)染色體掃描和連鎖分析［J］.科學(xué)通報(bào)，2002，47（13）：1007-1009.

［5］陳春葉.透析性低血壓的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（1）：60.

［6］汪媛，姜勇，張梅，等.中國(guó)成人低血壓患病率及其相關(guān)因素［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16（1）：49-51.