王春燕，陳志瓊

（四川省人民醫(yī)院，四川成都 610072）

肝源性糖尿病是繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病，臨床表現(xiàn)以高血糖、葡萄糖耐量減低為特征［1］。低血糖是肝源性糖尿病治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其最早表現(xiàn)是交感神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、大汗、煩躁、面色蒼白、震顫等，臨床上易診斷并能及時(shí)治療［2］，如血糖降低程度不嚴(yán)重且下降速度較為緩慢，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者對(duì)低血糖產(chǎn)生適應(yīng)，低血糖癥狀不典型，臨床上稱(chēng)為無(wú)癥狀低血糖（unawareness of hypoglycemia，UH），如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致患者心腦功能受損，甚至威脅生命，因此實(shí)施預(yù)防護(hù)理十分重要。2011年10月至2012年9月，本院消化科對(duì)192例肝源性糖尿病患者進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組192例，均無(wú)糖尿病家族史，診斷符合國(guó)際肝源性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男120例、女72例；年齡28～70歲，平均年齡（45±2.7）歲；肝病病程3～6年，慢性乙型肝炎102例，肝炎后肝硬化40例，酒精性肝硬化16例，膽汁淤積性肝硬化12 例，其他肝病22 例；伴胸腹水38例、高血壓病20例、腎病綜合征8例；入院后血糖波動(dòng)在2.68～9.58mmol／L。

1.2 結(jié)果 192例中，經(jīng)預(yù)防護(hù)理，發(fā)生顯性低血糖2例，顯性低血糖發(fā)生率1.0%，監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖＜3.36mmol／L 6例，無(wú)癥狀低血糖發(fā)生率3.1%；192例患者血糖動(dòng)態(tài)圖完成率99%，患者自我管理參與率97%，大大提高了依從性。

2 預(yù)防護(hù)理

2.1 健康教育 由于患者病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、預(yù)后差，常存在焦慮、憂郁、煩躁、易怒、恐懼、失望、抗拒等負(fù)性心理，使患者產(chǎn)生精神不振、失眠多夢(mèng)、食欲下降，甚至拒絕進(jìn)食，易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。因此，加強(qiáng)健康教育，科室每周安排1次肝病及糖尿病知識(shí)的講座，責(zé)任護(hù)士實(shí)施一對(duì)一個(gè)體化講解，內(nèi)容包括預(yù)防感染、出血、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生，指導(dǎo)合理飲食及運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)積極配合治療的重要性，并介紹臨床成功案例，使患者具有良好的心境，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 血糖監(jiān)測(cè) 據(jù)李玲［4］提出的血糖監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者三餐前后血糖、睡前血糖、夜間（3∶00～5∶00）血糖，并繪制成曲線圖，使患者了解自己血糖動(dòng)態(tài)，也為醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化提供依據(jù)，提前預(yù)防無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生。本組44例血糖動(dòng)態(tài)圖顯示血糖波動(dòng)幅度增大或血糖持續(xù)降低，及時(shí)調(diào)整用藥，使血糖得到良好控制。

2.3 飲食護(hù)理 肝源性糖尿病患者合理飲食，既有利于控制血糖，又有利于肝病恢復(fù)。根據(jù)血糖水平及肝病程度，隨時(shí)調(diào)整飲食譜，總熱量計(jì)算與原發(fā)性糖尿病相同，蛋白質(zhì)每日1.5g／kg，脂肪每日0.6～1.0g／kg，糖250～300g／d，三餐熱能分配為1／5、2／5、2／5；告知患者嚴(yán)格禁酒，忌食粗糙及刺激性的食物，以免引起上消化道出血；對(duì)肝昏迷先兆、重度黃疸持續(xù)不退患者限制蛋白質(zhì)攝入，以免誘發(fā)肝昏迷；伴腹水患者，限制水、鈉攝入；對(duì)食欲明顯下降同時(shí)注射胰島素患者，要求按時(shí)、按量進(jìn)餐，如出現(xiàn)餐后嘔吐或進(jìn)餐少，可補(bǔ)充甜食，防止低血糖［5］；做好健康宣教，嚴(yán)格控制家屬隨意帶食品給患者食用，并及時(shí)把患者的食療效果反饋給醫(yī)生。

2.4 用藥護(hù)理 口服降糖藥（如磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)）可引起肝損害，胰島素是目前保肝和治療糖尿病的理想藥物，臨床上提倡以短效胰島素為主劑量，用量少于非肝損傷的糖尿病患者，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量。反復(fù)告知患者按時(shí)、按量注射胰島素的重要性，飲食變化較大時(shí)要主動(dòng)告訴責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生，避免血糖過(guò)高、過(guò)低，如出現(xiàn)頭暈、軟弱、出汗等癥狀立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士；靜脈補(bǔ)充熱能患者，注意輸液藥物的順序及能量液體的分時(shí)段輸入。本組6例患者夜間血糖降低的幅度較白天大，全天要求輸入5組液體，根據(jù)患者病情設(shè)定上午輸液2組、下午1組和前夜、后夜再分別輸入1組，按需補(bǔ)充熱能，避免了夜間無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生。

2.5 預(yù)防感染 肝病、糖尿病均使患者抵抗力下降，容易發(fā)生感染，因此加強(qiáng)預(yù)防感染護(hù)理尤為重要。病室通風(fēng)良好，及時(shí)更換床單、被褥、病員服；告知患者保持皮膚清潔，勤修剪指甲，進(jìn)食后漱口，若皮膚有瘙癢，禁用堿性肥皂；每晚臨睡前用溫水洗腳，預(yù)防糖尿病足發(fā)生。本組患者未發(fā)生感染。

2.6 指導(dǎo)患者自我管理 肝源性低血糖的癥狀與肝性腦病癥狀相似，容易被肝病的全身表現(xiàn)掩蓋而疏漏，患者加強(qiáng)自我管理，對(duì)預(yù)見(jiàn)性判斷病情、及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖極其重要。根據(jù)楊廷忠等［6］分析的自我管理技術(shù)，讓患者通過(guò)概念認(rèn)可、目標(biāo)設(shè)定、自我監(jiān)控、自我強(qiáng)化和演練等方法管理自己，達(dá)到疾病治療和促進(jìn)康復(fù)的目的。采用體驗(yàn)式、參與式、互動(dòng)式的學(xué)習(xí)模式［7］，讓患者暢談治療中的感受及問(wèn)題，主動(dòng)糾正生活中的不良習(xí)慣，激勵(lì)正確的行為習(xí)慣，如堅(jiān)持寫(xiě)日記，詳細(xì)記錄每天飲食的種類(lèi)、量，輸液的時(shí)間，注射胰島素的時(shí)間和量；鼓勵(lì)患者主動(dòng)交流，說(shuō)說(shuō)今天的生活感受，在治療護(hù)理中有何困難，是否出現(xiàn)過(guò)胸悶、四肢無(wú)力等現(xiàn)象，從多方面改變患者在用藥、飲食、鍛煉、監(jiān)測(cè)血糖、并發(fā)癥預(yù)防、血糖異常處理及心理社會(huì)調(diào)適等方面的自護(hù)行為。本組經(jīng)干預(yù)后，11 例患者改掉了偷吃甜食、作息不規(guī)律等習(xí)慣，血糖波動(dòng)逐漸穩(wěn)定；181例患者深感自我管理的重要性和科學(xué)性，做到準(zhǔn)時(shí)參加課堂學(xué)習(xí)，認(rèn)真描繪血糖曲線圖，隨時(shí)記錄治療的反應(yīng)和感受，發(fā)現(xiàn)有變化告知主管護(hù)士，及時(shí)獲得預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。

3 小 結(jié)

肝源性低血糖是肝臟疾病的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，可危及患者生命或造成永久性腦低氧損害。護(hù)理重點(diǎn)為做好健康教育，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，重視飲食護(hù)理，鼓勵(lì)患者自我管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，使患者得到及時(shí)、正確的救治，減少或避免發(fā)生并發(fā)癥。

［1］汪秀梅，孫蓮芳.肝源性糖尿病病人的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2010，24（11）：2829-2830.

［2］劉連杏，黃蕓香.無(wú)癥狀低血糖反應(yīng)相關(guān)因素探討及護(hù)理對(duì)策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（6）：955-956.

［3］姜麗萍，趙金滿(mǎn).肝源性糖尿病的診斷與治療［J］.世界華人消化雜志，2007，15（6）：617-621.

［4］李玲.肝源性糖尿病低血糖應(yīng)急處理及護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22（11）：1377-1378.

［5］張亞卓，韓悅?cè)?護(hù)患雙向溝通式急診分診的探討［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，21（11）：75.

［6］楊廷忠，李智巧，黃麗.自我管理理論和方法對(duì)現(xiàn)代護(hù)理的啟示［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（11）：906-908.

［7］吳麗琴，何亦紅，胡朝暉，等.授權(quán)教育對(duì)提高糖尿病患者自我效能感的探索［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（4）：303-306.