翁峰霞，衛(wèi)建華，王 薇，程 芳，馮潔惠

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

心臟機械瓣膜置換（mechanical heart valve replacement，MHVR）術(shù)后需要長期抗凝，是臨床上公認的治療方案，口服華法令是主要的抗凝方法［1］，但單獨口服華法令抗凝在MHVR 術(shù)后并發(fā)栓塞的風險很高，發(fā)生率為0～4.2%［2］。Allou等［3］提出了肝素靜脈注射抗凝治療的方案，認為MHVR術(shù)后3d 內(nèi)肝素靜脈注射可降低栓塞的風險。Whitlock等［4］建議可采用肝素（普通肝素或低分子肝素）聯(lián)合其他抗血小板藥物進行MHVR術(shù)后的抗凝治療。2011年3月起，本院外科重癥監(jiān)護室對578例接受MHVR 的患者采取華法令＋肝素（普通肝素）或華法令＋速碧林（低分子肝素）的聯(lián)合抗凝治療方案，實施針對性的分期護理，取得較好效果，現(xiàn)將分期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標準：接受MHVR 患者，無肝功能異常，無血液系統(tǒng)疾病，無其他抗凝藥物的影響。排除標準：接受MHVR＋CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)）的患者；術(shù)前服用抗血小板凝集藥物；血小板低下；2次手術(shù)患者；年齡＞85歲患者。符合納入標準患者578例，男319例，女259例；年齡31～68 歲；體重35～67kg；主動脈瓣置換術(shù)207例，二尖瓣置換術(shù)222例，主動脈瓣＋二尖瓣置換術(shù)149例。

1.2 抗凝治療方法 287例采用華法令＋肝素抗凝，291例采用華法令＋速碧林抗凝，抗凝治療要求使國際標準化比值（international normalized ra-tio，INR）維持在2.0～3.0，平均2.5［4］，術(shù)后第1天開始口服華法令，起始劑量為進口華法令3mg，根據(jù)INR 增長率調(diào)節(jié)劑量，每次增減＜1.5mg，不能口服者留置胃管，經(jīng)胃管鼻飼；術(shù)后6h內(nèi)，出血量＜50ml／h，從術(shù)后6h起每6h靜脈注射1次肝素，或者每12h皮下注射1次速碧林，肝素使用劑量為40～50U／kg，速碧林使用劑量根據(jù)患者的體重情況決定，體重＜50kg者每次劑量為0.3 ml，體重50～70kg者每次劑量為0.4ml，體重＞70kg 者每次劑量為0.6 ml，至INR 達到靶值停止使用肝素或者速碧林，主動脈瓣置換INR 靶值1.8～2.3，平均2.0，二尖瓣置換INR 靶值2.0～2.5，平均2.3。

1.3 結(jié)果 578例患者經(jīng)精心治療和分期護理，576例患者順利出院。術(shù)后發(fā)生腦栓塞6例，其中肝素抗凝3 例、速碧林抗凝3 例，經(jīng)救治后死亡2例。并發(fā)術(shù)后出血109 例，術(shù)后第1 天出血量＞600ml 82例（包含當天再次開胸止血者10例），肝素抗凝42例，速碧林抗凝40例；術(shù)后胸部切口或穿刺點滲血25例，肝素抗凝12例，速碧林抗凝13例；術(shù)后出現(xiàn)血尿2例，肝素抗凝1 例，速碧林抗凝1 例。術(shù)后出現(xiàn)心包填塞7 例，肝素抗凝4例，速碧林抗凝3例。

2 分期護理

按患者病情輕重程度及病程進展，將MHVR術(shù)后患者的護理分為重癥監(jiān)護期、病房穩(wěn)定期、出院隨訪期三個階段。

2.1 重癥監(jiān)護期護理 重癥監(jiān)護期是自患者手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入ICU 至病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)至病房前的特定時期，是MHVR 術(shù)后患者接受聯(lián)合抗凝治療的關(guān)鍵階段，也是術(shù)后大出血及早期栓塞的高發(fā)期。重癥監(jiān)護期的護理側(cè)重點是術(shù)后生命體征及早期并發(fā)癥的觀察。

2.1.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 監(jiān)護目的是維持血流動力學和循環(huán)的穩(wěn)定，及時糾正低心排綜合征。術(shù)后常規(guī)使用多巴酚丁胺200mg＋等滲鹽水30ml，以2～10ml／h微泵靜脈注入，以調(diào)節(jié)心臟前、后負荷，增加心肌收縮力；常規(guī)留置動脈測壓管監(jiān)測患者有創(chuàng)血壓，每8h或有創(chuàng)血壓出現(xiàn)波動時監(jiān)測無創(chuàng)血壓進行對照，維持動脈收縮壓＞90mmHg、平均壓＞70mmHg，出現(xiàn)血壓降低或升高遵醫(yī)囑對癥處理；持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率和心律，心率控制在80～110次／min，出現(xiàn)心率和心律異常時（不包括室顫），在3～5min內(nèi)未能自行恢復(fù)者遵醫(yī)囑予相應(yīng)處理；每小時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP 8～15cmH2O、尿量1～2 ml／（kg·h），若CVP＜8cmH2O 伴（或不伴）尿量＜50ml／h，予補液處理，CVP＞15cmH2O 伴尿量＜50ml／h，予呋塞米10～20 mg靜脈注射；鉀離子濃度異常是心律失常的主要誘因，每4h 監(jiān)測電解質(zhì)，維持鉀離子濃度在4.0～5.0mmol／L，低于下限及時補鉀，高于上限限制鉀的攝入并遵醫(yī)囑予50%葡萄糖＋胰島素進行降鉀處理；每4h監(jiān)測血氣分析，結(jié)果顯示酸中毒時，遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉靜脈滴注，血氣分析結(jié)果顯示呼吸性堿中毒時，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，降低患者的呼吸支持壓力。本組49例出現(xiàn)血壓降低、32例出現(xiàn)血壓增高，經(jīng)對癥處理后血壓穩(wěn)定；147例出現(xiàn)心律失常，室性心動過速10 例，心室顫動1例，交界性心動過速5例，房性心動過速17例，心房撲動4例，心房顫動110例，其中房性心動過速和心房撲動患者在進行處理前自行恢復(fù)自主心律，110例房顫患者經(jīng)處理后保持心率在80～110次／min，其他心律失常患者經(jīng)積極處理后心律失常消失；258例出現(xiàn)CVP 異常、305例出現(xiàn)尿量減少，經(jīng)相應(yīng)處理后恢復(fù)正常；494例出現(xiàn)鉀離子濃度降低、84例出現(xiàn)鉀離子濃度升高，伴心律失常10例，遵醫(yī)囑對癥處理后恢復(fù)正常；93例出現(xiàn)酸中毒，155例出現(xiàn)呼吸性堿中毒，經(jīng)積極治療后恢復(fù)正常。

2.1.2 栓塞的觀察 術(shù)后前3d，每日2次監(jiān)測凝血功能，采血時間選擇在肝素或者速碧林使用前，若要在使用藥物后采血，由于肝素的半衰期為40～90min，在使用肝素后2h采血，速碧林的半衰期為3.5h左右，則在使用后4h采血。患者麻醉清醒后，需使用丙泊酚或咪達唑侖鎮(zhèn)靜，每4h評估患者的意識、瞳孔及四肢活動情況，保持鎮(zhèn)靜評分［5］在3～4分；患者拔除氣管插管后，每4h評估患者的活動能力、四肢肌力、局部疼痛、感覺、末梢循環(huán)、動脈搏動等情況，及時發(fā)現(xiàn)四肢動脈栓塞，評估患者有無頭痛、嘔吐、偏癱、昏迷，及時發(fā)現(xiàn)腦栓塞，CT 或者血管造影檢查可以明確診斷。本組在重癥監(jiān)護期發(fā)生腦栓塞4例，為單側(cè)肢體偏癱，經(jīng)肢體被動活動治療后好轉(zhuǎn)。

2.1.3 大出血的觀察及護理 大出血是MHVR術(shù)后最常見并且危及生命的并發(fā)癥。將MHVR術(shù)后每小時引流量＞50 ml 或者24h 出血量＞600ml歸為大出血的范疇［6］。患者入ICU 后，每30min用“S”型手法擠壓心包和縱隔引流管，保持引流管通暢，同時觀察引流液的量、性狀，如1h內(nèi)出血量＞100ml、活化凝血時間（activated coagulation time，ACT）＞130s時根據(jù)醫(yī)囑使用魚精蛋白對抗；觀察患者有無皮膚淤斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便、嘔血、月經(jīng)量過多等情況，每日監(jiān)測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、INR，維持PT 16～30s、INR 1.8～2.3，抗凝藥物劑量根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整；對大出血者遵醫(yī)囑暫停肝素或速碧林抗凝，復(fù)查凝血功能，并予輸注紅細胞和血漿，凝血功能不良者予輸注凝血酶原及人纖維蛋白原，PT 延長者予維生素K1注射液拮抗。本組98例出現(xiàn)ACT＞130s，醫(yī)囑予魚精蛋白對抗，ACT 恢復(fù)至80～120s；術(shù)后第1 天出血量＞600ml 82例，經(jīng)補液、止血治療后病情好轉(zhuǎn)。

2.1.4 心包填塞的觀察及預(yù)防 心包填塞是MHVR 術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要是由心包積液引流不暢引起。聯(lián)合抗凝患者發(fā)生心包填塞多，一般在術(shù)后3～4d 發(fā)生。臨床表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭，如血壓下降、脈壓差降低、心率增快、呼吸困難、紫紺、出汗、頸靜脈怒張、CVP增高等。保持心包引流管通暢和定時擠壓是預(yù)防和治療心包填塞的關(guān)鍵，病情危急時可緊急開胸治療。本組7例心包填塞，共同特點是臨床癥狀不典型，CVP不增高或增高不明顯，脈壓差不降低反而增高，其中1例患者術(shù)后第3天經(jīng)胸部B 超檢查確診心包填塞后行床邊緊急開胸引流。

2.1.5 心理護理 MHVR 是在全麻低溫體外循環(huán)下進行的大手術(shù)，患者壓力大，對入住ICU 產(chǎn)生恐懼，對手術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生影響。ICU 護士告知患者及家屬入住ICU 的注意事項［7］、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及如何配合治療護理等內(nèi)容，減輕患者恐懼感；護理工作有條不紊，動作輕巧，給患者安全感，每4h予疼痛評估，及時鎮(zhèn)痛；了解患者的生活和精神需求，及時給與幫助和安慰；每日下午2～3時為家屬探視時間，使患者感受家庭成員的精神支持。

2.2 病房穩(wěn)定期護理 病房穩(wěn)定期是患者經(jīng)ICU 治療后病情穩(wěn)定至患者出院前的必經(jīng)時期，大部分患者在此期病情趨于穩(wěn)定，少數(shù)患者可有病情波動甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。所以病房穩(wěn)定期的護理側(cè)重點在于術(shù)后并發(fā)癥的觀察和抗凝期間的健康教育。

2.2.1 出血和栓塞的觀察及護理 監(jiān)測生命體征；每2d復(fù)查凝血功能，醫(yī)生根據(jù)INR 值調(diào)整華法令的劑量，若患者未拔除心包和縱隔引流管，每4～6h觀察引流液的量、性狀及顏色，24h引流量＜120ml予以拔除引流管，如引流量＞120ml，每1～2h 擠壓引流管，并檢測凝血功能，必要時行胸部B超檢查；每8h評估患者活動能力、局部疼痛、感覺等情況，及時發(fā)現(xiàn)四肢動脈栓塞，患者主訴頭痛、出現(xiàn)偏癱時，立即報告醫(yī)生，及時發(fā)現(xiàn)腦栓塞。本組患者在病房穩(wěn)定期出現(xiàn)2例腦栓塞轉(zhuǎn)ICU 治療，因病情嚴重死亡。

2.2.2 抗凝的健康教育 制作通俗易懂的健康教育宣傳卡片，包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、自我觀察護理、出院指導(dǎo)等，由主管護士適時宣教并發(fā)給患者及家屬［8］。告知患者及家屬注意飲食調(diào)理，若長期大量食用富含維生素K1的食物，如菠菜、白菜、菜花、馬鈴薯、動物內(nèi)臟等，可增加血液黏度，使PT 縮短，藥效減輕［9］；云耳、黑木耳具有抗血小板凝集作用，可使PT 延長，增加華法令的效果。在專業(yè)營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，為患者制定用藥期間的合理膳食［10］。指導(dǎo)患者按時、按量服用華法令，并告知患者增強抗凝藥作用的藥物有廣譜抗生素、抑制藥劑分解的酶類（如氯霉素、甲硝噠唑）及阿司匹林、苯海拉明等協(xié)同抗凝或干預(yù)血小板作用的藥物，減弱抗凝藥作用的藥物有與抗凝劑相結(jié)合的消膽胺、促進抗凝藥代謝的利福平或提高凝血因子的雌激素等。本組5例有明顯的偏食，喜食菠菜、動物內(nèi)臟等食物，經(jīng)指導(dǎo)后，患者均糾正了不利于抗凝的飲食習慣；1例患者術(shù)前長期口服阿司匹林，經(jīng)健康教育后，了解了阿司匹令與華法令的協(xié)同作用，表示要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

2.2.3 出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)是提高患者抗凝依從性不可缺少的環(huán)節(jié)。強調(diào)定期檢查凝血功能，出院后前2個月每周檢查1次至凝血功能穩(wěn)定，第3～6個月每半個月檢查1次，第6～12個月每月檢查1次，第1～2年每2個月檢查1次，2年后每3個月檢查1 次至終身；偶爾忘記服抗凝藥，第2天不可將前1d 的藥物一起服用，一起服用會導(dǎo)致凝血時間延長，引起出血，甚至死亡。本組576例患者均接受主管護士的出院指導(dǎo)宣教，并經(jīng)復(fù)述考核合格后出院。

2.3 出院隨訪期 出院隨訪期是MHVR 術(shù)后聯(lián)合抗凝分期護理的最后1個時期，是患者康復(fù)的保障?？剖医⒁?guī)范的隨訪登記專冊，隨訪工作由受過培訓(xùn)的專職主管護士擔任［11］?；颊甙匆?guī)定時間隨訪，并做好相應(yīng)記錄，總結(jié)抗凝效果和存在問題，根據(jù)患者病情增加隨訪次數(shù)，隨訪時間持續(xù)1年。本組521例按出院醫(yī)囑定時復(fù)查凝血功能和口服華法令；38例因家庭經(jīng)濟原因未按時復(fù)查凝血功能和調(diào)整華法令的劑量，經(jīng)再次宣教有效抗凝的重要性后仍有17 例患者未按醫(yī)囑復(fù)查；17例患者失訪。

3 小 結(jié)

MHVR 術(shù)后聯(lián)合抗凝治療方案是一種新的治療理念，是涉及多學科、多環(huán)節(jié)的綜合性治療方案。為提升治療的有效性，對護理提出了更高的要求。實施分期護理，重癥監(jiān)護期做好循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護，加強栓塞、大出血、心包填塞的觀察及預(yù)防，重視心理護理；病房穩(wěn)定期做好出血和栓塞的觀察及護理，重視抗凝的健康教育，注重出院指導(dǎo)；出院隨訪期注重抗凝治療依從性的宣教和術(shù)后遠期資料的收集，以提高患者抗凝治療的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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