徐 虹，吳喜萍

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315040）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所引發(fā)的閉塞性腦血管病，為缺血性腦血管疾病相對少見的類型，約占缺血性腦血管疾病的3%～5%［1］，具有發(fā)生率低、早期診斷率低、治愈率低等特點［2］。2011年1月至2012年12月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治12例CVST 患者，經(jīng)積極治療和護理，11例好轉(zhuǎn)出院、1 例死亡，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男9例，女3例；年齡22～64歲，中位年齡43.0歲；病因：頭部外傷1例，繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜1例，腎病綜合征1例，血管炎1例，雙足骨折后1例，繼發(fā)于上呼吸道感染1例，高血壓病4例，糖尿病1例，無明顯誘因1例；臨床表現(xiàn)：頭痛9例，頭暈2 例，意識不清1 例，視物模糊、視物不清3例，癇性發(fā)作1例，發(fā)熱1例，昏迷、腦疝1例，眼瞼下垂、眼球固定1例，偏癱1例；實驗室檢查：纖維蛋白原升高8 例，D-二聚體升高5 例；經(jīng)CT及／或磁共振檢查確診CVST。

1.2 治療及結(jié)果 均給予擴容、抗癲癇及控制顱內(nèi)壓等對癥治療，同時積極抗凝治療。10 例患者予低分子肝素、華法令抗凝治療，其中9例癥狀緩解，無后遺癥，1例使用低分子肝素后病情仍進行性加重，出現(xiàn)偏癱（肌力0級）、癲癇、意識障礙等，予抗凝聯(lián)合降纖酶注射液（東菱迪芙注射液）降纖治療后肢體肌力恢復(fù)至Ⅲ～Ⅳ級，好轉(zhuǎn)出院；1例因并發(fā)枕葉水腫伴少許滲血，應(yīng)用阿司匹林治療，7d后CT 復(fù)查顯示滲血未擴大，改用華法令，癥狀好轉(zhuǎn)出院；1例腦疝患者因合并子宮出血、消化道出血，抗凝治療禁忌，予中性保守治療，住院3d時死亡。

2 護 理

2.1 病情觀察及護理

2.1.1 顱內(nèi)壓增高的觀察及護理 血栓性靜脈竇閉塞使靜脈回流受阻，靜脈壓升高，導(dǎo)致腦組織淤血、腫脹，引起腦細胞變性、壞死；腦脊液吸收障礙引起顱內(nèi)壓增高，部分患者可發(fā)生出血性梗死，加重腦水腫和顱內(nèi)高壓［3］。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的臨床表現(xiàn)，夜間或清晨時明顯，呈持續(xù)性、搏動性、伴有陣發(fā)性加??；顱內(nèi)壓增高使眶內(nèi)靜脈回流受阻，引起視乳頭水腫，外展神經(jīng)受到牽拉，產(chǎn)生視物模糊；意識障礙是顱內(nèi)壓增高較嚴重的表現(xiàn)，入院時昏迷是預(yù)后不良的強烈預(yù)測因素。護理上嚴密觀察患者意識、瞳孔、眼球活動及頭痛的程度、性質(zhì)、部位；按醫(yī)囑按時給予病因治療、抗凝治療；避免過度限制液體入量，以免血液黏稠度增高；及早發(fā)現(xiàn)及干預(yù)各種增高顱內(nèi)壓的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等，防止腦疝發(fā)生［4］。本組12例患者均有不同程度的顱內(nèi)壓增高癥狀，均給予相應(yīng)措施，其中9例癥狀好轉(zhuǎn)；2例顱內(nèi)壓增高癥狀較重，表現(xiàn)為意識障礙、頸抵抗、視物模糊，按醫(yī)囑給予甘露醇注射液及甘油果糖注射液脫水降顱壓治療，使用脫水劑期間，評估患者尿量、尿色變化，監(jiān)測血肌酐、血電解質(zhì)，1 例治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1例因腦疝死亡。

2.1.2 局灶性神經(jīng)功能缺損的觀察及護理 局灶性神經(jīng)功能缺損是CVST 的常見表現(xiàn)，如累及腦皮質(zhì)靜脈，可出現(xiàn)局限或全身性癲癇及偏癱、偏身感覺障礙等；海綿竇血栓形成時可表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂、眼球固定、瞳孔散大、對光反射消失；局部腦組織回流障礙導(dǎo)致視通路受損，出現(xiàn)不同程度的視力障礙和視野缺損［5］。本組1例繼發(fā)于腎病綜合征患者因頭痛、右側(cè)肢體活動障礙4d 入院，入院后病情進行性加重，出現(xiàn)癲癇發(fā)作，及時予抗癲癇治療，嚴密觀察意識水平及抽搐發(fā)作程度、持續(xù)時間，專人陪護，保持呼吸道通暢，持續(xù)中等流量吸氧，床邊加防護欄，間歇期做好生活護理，給予肢體被動功能鍛煉，患者住院期間未發(fā)生舌咬傷及外傷、肺部感染等護理并發(fā)癥；3例患者入院時存在視野缺損、視物模糊、眼瞼下垂、復(fù)視等癥狀，按醫(yī)囑給予治療，做好患者安全護理，掛好警示標識，多巡視，告知呼叫鈴位置及使用方法，給予生活照顧，將常用物品置于床頭易取到位置，避免隨意調(diào)換，3例患者住院期間均無墜床、燙傷等發(fā)生。

2.2 抗凝治療護理 抗凝治療可以預(yù)防血栓擴展、促進自發(fā)性血栓溶解，還可以預(yù)防顱外靜脈系統(tǒng)血栓事件，是CVST 治療的首選和一線治療方案［6］。對患者行低分子肝素腹壁皮下注射7d左右，加用華法令口服，待國際標準化比率（INR）達到2.0～3.0或凝血酶原時間（PT）延長至正常值的1.5～2.5倍時，停用低分子肝素，單用華法令持續(xù)1年，治療過程定期監(jiān)測INR 或PT，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)節(jié)華法令劑量，觀察全身皮膚、黏膜有無出血點、紫癜及血尿、鼻出血、靜脈注射部位出血、胃出血、顱內(nèi)出血等出血癥狀。本組1例患者因并發(fā)枕葉水腫伴少許滲血，予阿司匹林治療，告知患者宜在餐后服用，減少惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，注意有無過敏性哮喘發(fā)作癥狀（呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽等），7d后復(fù)查CT 顯示滲血未擴大，改用華法令；9例患者在低分子肝素皮下穿刺點出現(xiàn)紫癜；所有患者均未發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥。

2.3 中性保守治療護理 對病情危重、存在抗凝禁忌及手術(shù)禁忌患者，宜選用中性保守治療。本組1例原有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜，入院時呈中度昏迷，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，同時從胃管抽出深咖啡色液體，有陰道流血癥狀，提示腦疝、消化道出血及子宮出血，不宜行抗凝治療，并存在手術(shù)禁忌，因此予中性保守治療。遵醫(yī)囑予脫水降顱壓，降低血液黏稠度，改善局部血液循環(huán)；每小時評估瞳孔、生命體征的變化；每班觀察胃腸減壓引流量、性狀，評估陰道流血量；每2h翻身1次，口腔護理及會陰護理每日2次，防止壓瘡和避免肺部、尿路、宮內(nèi)感染的發(fā)生。本例患者經(jīng)治療效果不明顯，終因腦疝、中樞性呼吸循環(huán)衰竭于入院第3天死亡。

2.4 出院指導(dǎo) 告知患者合理飲食，戒煙限酒，每日飲水不少于1 500ml；治療原發(fā)疾病，避免各種引起血液高凝狀態(tài)、血液淤滯及管壁損傷因素；遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥、擅自改藥，尤其是抗凝藥物；定期復(fù)診，復(fù)查INR 及PT 水平，若出現(xiàn)出血傾向，及時復(fù)診；育齡期婦女服用華法令者需注意避孕，但應(yīng)避免藥物避孕，因其可使血漿雌激素水平上升，使血液凝固性增加、血流緩慢，導(dǎo)致血栓形成和發(fā)展［7］；對遺留有功能障礙患者進行肢體功能鍛煉，盡最大可能恢復(fù)生活自理。

3 小 結(jié)

CVST 是一種特殊類型的腦血管疾病，臨床癥狀缺乏特異性，預(yù)后較差。目前CVST 的內(nèi)科治療主要是病因治療、抗凝治療、降低顱內(nèi)壓及視神經(jīng)保護。護理中需密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)癲癇及腦疝先兆，積極配合搶救，同時做好抗凝治療護理及康復(fù)護理，重視出院指導(dǎo)。

［1］馮璞，黃旭升，郎森陽，等.影響顱內(nèi)靜脈竇和腦靜脈血栓形成正確診斷的因素與診斷探討［J］.中華神經(jīng)科雜志，2001，34（3）：148.

［2］江薇，蔡建英，黃艷輝，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的治療及護理［J］.解放軍護理雜志，2012，29（8A）：52-53.

［3］賈建平.神經(jīng)病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：203.

［4］王秋意.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成14例的護理［J］.護理與康復(fù)，2011，10（3）：226-228.

［5］唐宇鳳，段勁峰，吳孝蘋，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成導(dǎo)致中樞性視野缺損的臨床特點［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2013，26（2）：142-143.

［6］吳喜萍，趙嘉林，汪詠秋.12例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2011，23（7）：797-798.

［7］楊黎紅.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（13）：58-59.