陳蓓蓓，劉慶華，鄭 靜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

部分高齡風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病合并冠狀動脈病變或冠心病合并心臟瓣膜功能不全的患者，需同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和二尖瓣成形術(shù)（MVP），同期手術(shù)的危險性高于任何單一手術(shù)［1］，有學(xué)者報道［2］，手術(shù)死亡率可高達(dá)10.7%～19.5%。由于手術(shù)操作復(fù)雜、時間長，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此，要加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)。2009年1月至2012年9月，本院心臟監(jiān)護(hù)室與加拿大皇家外科學(xué)院合作，成立中加聯(lián)合心臟中心，收治此類同期手術(shù)患者15例，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男13例，女2例；年齡53～64歲，平均58.83歲；冠狀動脈造影顯示：3支病變8例（其中合并左主干病變2例），2支病變5例，1支病變伴大面積心肌缺血2例；心臟超聲檢查顯示：二尖瓣中度反流7例、重度反流5例，合并主動脈瓣輕度反流3 例；心功能NYHA 分級［3］：Ⅱ級6例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例；胸部X 攝片顯示：均有較嚴(yán)重的肺淤 血，心胸 比（0.53 士0.09）；術(shù)前合并陳舊性心肌梗死6例；手術(shù)在全身麻醉、低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，CABG ＋MVP5例，CABG＋MVP＋左房折疊6 例，CABG＋MVP＋三尖瓣成形術(shù)2 例，CABG＋MVP＋左房取栓2例。

1.2 結(jié)果 15 例均出現(xiàn)并發(fā)癥，低心排綜合征（LOS）5例，急性腎功能衰竭5例，低氧血癥4例，胸腔積液4例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例。本組1例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者家屬要求自動出院；14例通過對癥治療及護(hù)理，癥狀好轉(zhuǎn)，出院前復(fù)查心臟超聲顯示未見殘余分流，瓣膜功能良好，14例出院后均按時門診隨訪，隨訪時間2～15個月，病情較平穩(wěn)，心功能恢復(fù)至I級10例、Ⅱ級4例。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 LOS 術(shù)后LOS是患者主要的死亡原因［4］，與前負(fù)荷、心肌收縮力、心率或后負(fù)荷等有關(guān)，心律失?？杉又睾驼T發(fā)LOS。術(shù)后觀察有無末梢灌注差、面色蒼白濕冷、心率增快、脈搏細(xì)速、中心靜脈壓升高、血壓下降、氧合差、少尿甚至無尿、代謝性酸中毒等LOS表現(xiàn)，監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，靈活運用Swan-Ganz導(dǎo)管準(zhǔn)確讀取數(shù)據(jù)，避免體位或換能器位置改變或?qū)Ч芏氯仍蛟斐傻臄?shù)據(jù)偏差，同時第一時間給醫(yī)生提供最真實的測量數(shù)值；注意微循環(huán)的觀察；加強(qiáng)水及電解質(zhì)監(jiān)測，保持血清鉀4.0～5.0 mmol／L；動態(tài)觀察心率、心律、呼吸、血壓以及每小時的尿量，按醫(yī)囑調(diào)整液體輸入量，補(bǔ)充血容量時注意輸液速度及量，輸液速度控制在2ml／（kg·h）內(nèi)，以免快速輸液加重心臟負(fù)擔(dān)［5］；由于術(shù)后使用心外膜起搏器（預(yù)防心率過慢，避免心律失常的發(fā)生），做好交接和參數(shù)記錄，注意心電圖中的起搏信號，觀察起搏器是否正常工作；按醫(yī)囑使用血管活性藥物，同時強(qiáng)調(diào)輸入通路的正確選擇，采用雙條形碼標(biāo)識，并用熒光筆警示標(biāo)注，避免常規(guī)液體輸入時引起藥物濃度和速度的變化，造成循環(huán)紊亂引發(fā)LOS的發(fā)生；掌握微泵的正確使用方法，重視微泵報警的原因，避免藥物中斷或者機(jī)器故障造成血流動力學(xué)的波動。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)LOS，其中4例患者按醫(yī)囑及時應(yīng)用正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺和減輕心臟負(fù)擔(dān)的藥物硝普鈉，補(bǔ)充血容量（使用血漿、白蛋白、萬汶液），經(jīng)過積極治療及護(hù)理，患者轉(zhuǎn)歸良好；1例患者在最大限的藥物支持下，心臟指數(shù)持續(xù)＜1.8L／（min·m2），收縮壓＜80mmHg，于床旁緊急插管行體外膜肺氧合（ECMO）輔助治療，輔助78h后順利撤機(jī)。

2.2 急性腎功能衰竭 術(shù)后LOS、延長機(jī)械通氣或呼吸衰竭為急性腎功能衰竭的獨立危險因素；患者術(shù)前心功能不全、肝功能損害、消化道出血、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等為其相關(guān)危險因素。術(shù)后注意監(jiān)測血流動力學(xué)變化；補(bǔ)充血容量的同時，注意維護(hù)心功能；加強(qiáng)呼吸道管理，循環(huán)狀態(tài)允許的條件下根據(jù)病情每2～4h翻身拍背、肺部體療，預(yù)防肺不張的發(fā)生；觀察血壓的變化，結(jié)合基礎(chǔ)血壓掌握合適的腎灌注壓，保持尿量＞0.5 ml／（kg·h）［6］，檢測血清尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血糖、血脂、血漿蛋白、血尿酸和肝功能，檢測尿比重，為臨床治療提供依據(jù)；遵醫(yī)囑使用利尿劑和正性肌力藥物，改善心肌收縮功能，改善心率，按醫(yī)囑治療心律失常，避免使用腎毒性藥物，記錄每小時和24h出入量及體重變化。本組2例患者出現(xiàn)短暫性少尿，血肌酐（236±36）μmol／L，予補(bǔ)充液體和使用小劑量多巴胺和聯(lián)合使用呋塞米，效果良好；1例患者出現(xiàn)少尿伴肌酐升高，行血液濾過后糾正；2例患者出現(xiàn)非少尿性腎功能衰竭，采用液體療法結(jié)合使用大劑量利尿劑，使患者腎功能得到恢復(fù)。

2.3 低氧血癥 低氧血癥發(fā)生主要與高齡、吸煙、肺功能異常、肺部感染、心功能不全、手術(shù)時間延長等相關(guān)，多發(fā)生于術(shù)后第1天、氣管插管拔除后。術(shù)后掌握拔除氣管插管的指征，達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)才能早拔管而不是提前拔管；做好待管期間呼吸道的維護(hù)，維持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；監(jiān)測血氣、胸片，了解氣管插管位置，根據(jù)血氣分析結(jié)果進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整，避免參數(shù)設(shè)置不當(dāng)及呼吸機(jī)故障引發(fā)供氧和通氣不足；成功脫機(jī)后予以氧氣霧化吸入，以減輕喉頭水腫，降低痰液的黏稠度；鼓勵患者術(shù)后多活動、咳嗽和深呼吸，使用咳嗽墊可以減輕咳嗽帶來的胸部不適，滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善自主呼吸；拔除氣管插管后4～6h緩慢進(jìn)水進(jìn)食，預(yù)防嘔吐、反流和誤吸，延遲拔管患者在開始進(jìn)食前進(jìn)行吞咽功能評估；術(shù)前合并肺部疾病氧合不良的患者拔管后預(yù)防性使用Bipap呼吸機(jī)，避免二次插管，對符合二次插管指征患者配合醫(yī)生做好相應(yīng)物品及藥物準(zhǔn)備。本組4 例患者出現(xiàn)低氧血癥，氧合指數(shù)為93～172，按醫(yī)囑第一時間予Biapap呼吸機(jī)輔助通氣，患者動脈血氣分析指標(biāo)明顯改善.呼吸困難緩解，呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。

2.4 胸腔積液 開胸心臟手術(shù)患者術(shù)后60%有胸腔積液，通常由于滲出性出血和胸壁的血漿滲出所引起。有中等量胸腔積液的患者可發(fā)生呼吸困難，而大量胸腔積液能夠造成心房或心室舒張受限以致心臟壓塞。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，使用細(xì)管引流的方法，即采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺胸腔置管行閉式引流術(shù)，B型超聲探查是最佳定位胸腔積液的方法，協(xié)助醫(yī)生做好檢查；穿刺引流后讓患者平臥或半臥位，使胸腔引流管口處在最低位，以利引流，為防止導(dǎo)管滑脫，妥善固定，做好交接班，檢查導(dǎo)管是否被壓迫、扭曲，醫(yī)用敷貼是否粘貼牢固，穿刺處有無滲出，如有及時更換敷貼并消毒穿刺點；觀察胸水的色、質(zhì)、量；鼓勵患者按術(shù)前訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)咳嗽，做深呼吸，并輕拍患者背部。本組4例患者胸腔積液，經(jīng)閉式引流3d后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 由栓塞、低氧、出血、低灌注、代謝障礙等多種因素引起?；颊咧饕憩F(xiàn)為腦卒中、腦病和認(rèn)知功能障礙。嚴(yán)密觀察患者術(shù)后意識恢復(fù)的狀況，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；注意觀察患者瞳孔和四肢活動情況，如有異常立即報告醫(yī)生；嚴(yán)密監(jiān)測血氣分析，判斷是否存在低氧；維持血壓穩(wěn)定，避免急性腦部損害的發(fā)生；監(jiān)測血糖變化，控制血糖水平在5～10 mmol／L，因高血糖或低血糖在腦低氧期間均易進(jìn)一步加重腦損害；避免水、電解質(zhì)和酸堿失衡，監(jiān)測體溫變化，急性腦損害患者及早予冰帽保護(hù)，以降低腦部代謝率；做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者肢體處于功能位，定時給予功能鍛煉和按摩，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例患者發(fā)生低氧性腦病并伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，經(jīng)積極救治效果不明顯，家屬要求自動出院。

3 小 結(jié)

CABG 同期行MVP的危險性高于單一手術(shù)。由于病情重、術(shù)中操作復(fù)雜、手術(shù)時間長，增加了手術(shù)危險性，且術(shù)后并發(fā)癥多，加大了護(hù)理難度。加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，做好術(shù)后低心排綜合征、低氧血癥、腎功能不全、胸腔積液及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］張海波，孟旭，韓杰，等.278例心臟瓣膜手術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床分析［J］.中國綜合臨床，2007，23（12）：1097.

［2］Sepelt RG，Schoendube FA，Vazquez-Jimenze JF，et al.Combined mitral and coronary artery surgery：ischemic versus non-ischemic mitral vzlve diseasse［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20（2）：270-275.

［3］尤黎明，吳瑛，內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：119.

［4］陳鑫，徐明，蔣英碩.同期心臟瓣膜手術(shù)與冠狀動脈旁路移植術(shù)81例［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13（3）：158-160.

［5］鄭秋霞，劉森軍，周勇清.急診心臟瓣膜置換術(shù)12例的術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（3）：212-213.

［6］林峰，高麗亞，謝婷婷.20 例冠狀動脈搭橋患者的術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（11）：753-754.