馮姣姣，李雅岑

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

隨著輔助生育技術(shù)的廣泛開展、發(fā)展和促排卵藥物的使用，雙胎或多胎妊娠的發(fā)生率越來越高。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠孕期并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒死亡率明顯增多，早產(chǎn)發(fā)生率高，母兒合并癥多，分娩時(shí)難產(chǎn)發(fā)生率高，已引起婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)界高度重視［1］。加強(qiáng)多胎妊娠孕婦圍產(chǎn)期保健，及時(shí)、有效地防治并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒死亡率，成為產(chǎn)科護(hù)理的重點(diǎn)。本文就雙胎妊娠并發(fā)癥及其護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 雙胎妊娠并發(fā)癥概況

與單胎妊娠相比，雙胎妊娠的妊娠風(fēng)險(xiǎn)及母嬰不良事件的發(fā)生率明顯增加。文獻(xiàn)報(bào)道［2-10］，雙始妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中妊娠期貧血14.7%～60.5%、妊娠期高血壓疾?。ㄈ迅哒鳎?3.4%～49.3%、胎膜早破5.8%～33.9%、羊水過多1.9%～13.1%、低蛋白血癥36.5%、前置胎盤1.1%～5.3%、胎位不正14.0%～36.1%、羊水過少2.1%～2.8%、產(chǎn)后出血5.8%～22.9%、宮縮乏力1.9%、胎盤早剝13.0%、臍帶脫垂3.2%、雙胎輸血綜合征1.3%～2.6%、早產(chǎn)17.0%～56.3%、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）2.6%、胎兒宮內(nèi)窘迫5.6%～7.5%、宮內(nèi)死亡3.2%、畸形胎兒1.1%、死胎1.1%、新生兒窒息33.9%、新生兒死亡2.9%～25.0%、低體重兒42.9%～63.9%、圍產(chǎn)兒死亡率3.9%～11.4%、剖宮產(chǎn)39.4%～78.1%，并發(fā)癥的差異可能同樣本大小有關(guān)，同時(shí)可能與不同醫(yī)院、不同地區(qū)、不同時(shí)間對于妊娠的態(tài)度、應(yīng)對策略以及醫(yī)療水平和實(shí)力相關(guān)。在雙胎妊娠的諸多并發(fā)癥中，妊娠期貧血被作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，胡秋霞和黃小舍［11］在1 項(xiàng)496 例雙胎妊娠的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠并發(fā)貧血的發(fā)生率為64.71%（321例），根據(jù)有無貧血將496例分為兩組，貧血組妊高征、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生率顯著高于無貧血組，且貧血嚴(yán)重程度與妊高征、產(chǎn)后出血的發(fā)生率呈正相關(guān)，與平均孕周呈負(fù)相關(guān)。

2 雙胎妊娠并發(fā)癥的護(hù)理

雙胎妊娠并發(fā)癥發(fā)生率高，本文著重總結(jié)發(fā)生率較高的妊娠期貧血、妊高征、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血護(hù)理。

2.1 妊娠期貧血 妊娠期間血容量增加，胎盤及胎兒生長發(fā)育的需要，對于造血原料鐵的需求增加，飲食中鐵的攝入無法滿足對鐵需求的增長，因此妊娠期間最常見的貧血為缺鐵性貧血。這種情況在雙胎妊娠時(shí)尤為明顯，因而貧血是雙胎妊娠中值得注意的高危因素之一。為此，確診為雙胎妊娠后，指導(dǎo)孕婦進(jìn)高蛋白、高維生素及含鐵量高的食物，如瘦肉、動(dòng)物肝臟、蛋類、紅棗及深色蔬菜等，合理搭配飲食，糾正偏食等不良飲食習(xí)慣；補(bǔ)充鐵以及葉酸［12］、維生素C、維生素B12，并貫穿整個(gè)妊娠期，服用鐵劑時(shí)避免飲濃茶、咖啡等，但可同服果汁，鐵劑應(yīng)在餐后或餐時(shí)服用，以減少對胃黏膜的刺激；定期復(fù)查血常規(guī)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，早期診斷并且積極治療妊娠期貧血；孕期已發(fā)生妊高征、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等情況需要治療時(shí)，或先兆早產(chǎn)需要保胎者，在進(jìn)行治療的同時(shí)注意是否合并存在貧血，并予治療；重視胎動(dòng)監(jiān)測，教會(huì)孕婦正確自數(shù)胎動(dòng)，監(jiān)測胎兒情況，胎動(dòng)次數(shù)減少或胎動(dòng)過頻時(shí)及時(shí)就醫(yī)；指導(dǎo)孕婦自我癥狀監(jiān)測，出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、急促時(shí)立即就近休息，并及時(shí)就醫(yī)；貧血孕婦以休息為主，減少活動(dòng)量，避免突然改變體位。

2.2 妊高征 妊高征是雙胎妊娠最主要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)40%，比單胎妊娠多3～4倍［13］，容易發(fā)展成子癇，因此需重視雙胎妊娠孕期妊高征的防治與護(hù)理。

2.2.1 妊高征預(yù)測 確診為雙胎妊娠，對孕婦做以下監(jiān)測。翻身試驗(yàn)：孕28～30周，測左側(cè)臥位及平臥位血壓，血壓相差20 mmHg為陽性；血球壓積：孕22周開始監(jiān)測，1 次／周，≥36%者妊高征發(fā)生率高；平均動(dòng)脈壓測定：孕22～26 周監(jiān)測，≥90mmHg則有妊高征傾向；尿鈣排泄量：妊高征時(shí)尿鈣排泄量明顯降低，僅為正常孕婦的13%～15%，妊娠24～34 周時(shí)，若尿Ca／Cr比值≤0.04，則有預(yù)測價(jià)值。上述4項(xiàng)有1項(xiàng)陽性則具有妊高征傾向［3，14］，積極采取預(yù)防措施。

2.2.2 妊高征預(yù)防 加強(qiáng)宣傳教育，讓孕婦了解妊高征的相關(guān)知識(shí)和對母嬰的危害，自覺作產(chǎn)前檢查；孕早期測基礎(chǔ)血壓、平均動(dòng)脈壓，孕中期注意血壓、水腫及尿蛋白情況；孕20～24周起每天補(bǔ)鈣2g，孕28 周起每天補(bǔ)充阿斯匹林40～80mg、潘生丁150～200mg［15］。

2.2.3 妊高征護(hù)理 確診妊高征，予積極護(hù)理：囑孕婦休息，臥床時(shí)以左側(cè)臥位為主，保證充足的睡眠；減少脂肪和鹽的攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣及鋅等的攝入；孕婦心理壓力大，給予個(gè)體化的支持疏導(dǎo)，保持情緒穩(wěn)定；加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)左側(cè)臥位自數(shù)胎動(dòng)，出現(xiàn)異常征象如頭痛、視物模糊、腹痛等情況及時(shí)報(bào)告；做好用藥護(hù)理，密切觀察療效及藥物副反應(yīng)；觀察有無左心功能衰竭、胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥的征象。

2.3 早產(chǎn) 早產(chǎn)是雙胎妊娠的主要并發(fā)癥之一，有研究顯示［16］，雙胎妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是單胎的6.5倍，而早產(chǎn)是導(dǎo)致圍生兒死亡的重要原因。

2.3.1 早產(chǎn)預(yù)測 宮頸長度與早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系密切，對雙胎妊娠孕婦進(jìn)行陰道超聲檢查宮頸評估可以預(yù)測早產(chǎn)的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎齡增大，多胎妊娠孕婦的宮頸長度明顯比單胎妊娠孕婦短。Hebbar和Samjhana［17］發(fā)現(xiàn)宮頸長度＜2.5cm 時(shí)，其預(yù)測早產(chǎn)的敏感性、特異性分別為77%、95%，Leung等［18］發(fā)現(xiàn)宮頸長度＜2.7cm時(shí)早產(chǎn)危險(xiǎn)性最大，另外尚有研究報(bào)道3.5cm 為比較合適的臨界值［19］。有研究者選擇孕22～24周、宮頸長度3cm 為臨界值作預(yù)測，孕34周前

自發(fā)早產(chǎn)率為13.2%，宮頸長度預(yù)測雙胎自發(fā)早產(chǎn)敏感性為80%，特異性為93.9%［7］。因此陰道超聲測量宮頸長度可以作為預(yù)測早產(chǎn)的重要方法之一。對孕22～24周、宮頸長度測量＜3cm 的孕婦，警惕早產(chǎn)發(fā)生。

2.3.2 早產(chǎn)預(yù)防 向孕婦傳授相關(guān)知識(shí)，讓其了解雙胎妊娠可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施；指導(dǎo)孕婦多進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，補(bǔ)充鐵劑及葉酸，避免過度勞累及性交；定期產(chǎn)前檢查，包括連續(xù)的宮頸評估，以防早產(chǎn)發(fā)生［20］；孕24周起減少活動(dòng)，孕28周開始臥床休息（臥床休息可增加子宮胎盤血流量，降低子宮肌肉張力及減少對宮頸的壓力，減緩其容受及擴(kuò)張的速度，增加胎兒體重）；孕28 周后產(chǎn)前檢查每周1次；孕32周后住院觀察，左側(cè)臥位，改善子宮胎盤血循環(huán)，但也有學(xué)者認(rèn)為對無并發(fā)癥的雙胎妊娠孕婦，不建議住院臥床休息，因其可能增加孕婦的心理壓力和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［21］，有人提出對孕32周的雙胎妊娠孕婦常規(guī)使用地塞米松促胎兒肺成熟治療，可降低早產(chǎn)兒死亡率［2］，一般認(rèn)為，最佳的分娩時(shí)間在孕37 周以后［22］，＜34 周的圍產(chǎn)兒病死率高，為分娩的不適宜時(shí)機(jī)［23］，盡量避免早產(chǎn)。

2.3.3 早產(chǎn)護(hù)理 具有先兆早產(chǎn)表現(xiàn)的孕婦絕對臥床休息；遵醫(yī)囑及時(shí)使用宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂30～40m1＋5%葡萄糖500ml靜脈滴注，1～2g／h，直至宮縮被抑制［24］，用藥過程中注意監(jiān)測膝反射、呼吸頻率及尿量，警惕鎂離子中毒，備用10%葡萄糖酸鈣以便及時(shí)解毒；盡量延長孕周，以降低新生兒窒息率及圍產(chǎn)兒死亡率；應(yīng)用地塞米松10mg／d，連用3d，促胎肺成熟［25］，減少呼吸窘迫綜合征發(fā)生［18］，并做好產(chǎn)時(shí)的一切準(zhǔn)備。胎兒出生后立即從臍靜脈注入地塞米松1 mg＋5%葡萄糖5ml，以防呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，同時(shí)注意保暖及能量的供給［3］；出生后3d內(nèi)常規(guī)使用維生素K 預(yù)防出血［14］；密切觀察新生兒一般情況，維持穩(wěn)定的體溫、有效的呼吸，合理喂養(yǎng)，保持皮膚清潔，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

2.4 出血 產(chǎn)后出血是較為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，雙胎妊娠明顯高于單胎，這與妊娠期子宮肌纖維過度伸展導(dǎo)致失去正常縮復(fù)功能有關(guān)，子宮肌纖維缺血、胎盤附著面大、凝血機(jī)制的變化，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。此外，妊高征、雙胎妊娠合并羊水過多、胎盤早剝及軟產(chǎn)道損傷、死胎、DIC等也是產(chǎn)后出血的重要因素。

2.4.1 產(chǎn)后出血預(yù)防 產(chǎn)前糾正并發(fā)癥，改善凝血功能，糾正貧血；對擇期剖宮產(chǎn)分娩者術(shù)前6h停用一切保胎藥物；臨產(chǎn)后及時(shí)糾正子宮收縮乏力，以免產(chǎn)程延長，同時(shí)開放2條靜脈通道；宮縮乏力或產(chǎn)程延長時(shí)可應(yīng)用0.5%催產(chǎn)素靜脈滴注，自8gtt／min開始，根據(jù)子宮收縮調(diào)節(jié)滴速，以2～3min 宮縮1次、每次持續(xù)30～40s為佳，避免胎兒宮內(nèi)窘迫和子宮破裂；產(chǎn)時(shí)在胎兒前肩娩出后肌內(nèi)注射或靜脈滴注催產(chǎn)素10U；胎兒娩出后卡孕栓1mg塞肛，或催產(chǎn)素靜脈滴注，或?qū)m壁注射前列腺素以促子宮收縮，米索前列醇片600μg口服或直腸給藥；經(jīng)腹部按摩子宮促進(jìn)子宮收縮止血，經(jīng)腹部壓迫腹主動(dòng)脈，同時(shí)腹部立即加壓2只沙袋，以防脹大的子宮驟然排空、腹壓下降而致血容量不足，循環(huán)血液急劇流向腹腔內(nèi)血管而發(fā)生休克［26］；一旦陰道流血多，應(yīng)檢查產(chǎn)道，有無胎物殘留、宮頸裂傷及軟產(chǎn)道損傷；胎盤娩出后注意檢查胎盤和胎膜分層，有助一卵雙胎、二卵雙胎的鑒別，以及了解特殊并發(fā)癥發(fā)生的原因［3］。

2.4.2 急救護(hù)理 出現(xiàn)產(chǎn)后出血，立即予以平臥位，吸氧；心電、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征、面色、意識(shí)、精神、尿量、肢體末梢膚溫、膚色等；開通2條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥、輸血；動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)變化；判斷出血原因，及時(shí)針對原因止血，如為剖宮產(chǎn)術(shù)，還要重視切口止血，正確估計(jì)出血量；重視產(chǎn)婦的情緒，給予心理支持。

3 結(jié) 語

雙胎妊娠孕婦易發(fā)生并發(fā)癥。對雙胎妊娠孕婦做好相關(guān)指導(dǎo)，重視并發(fā)癥的預(yù)防，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并予針對性治療及細(xì)致的護(hù)理，以降低圍產(chǎn)兒死亡率，促進(jìn)孕婦康復(fù)。

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