劉 杰，鄭 穎（綜述），趙 嵐，閆金成*（審校）

（1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院免疫學教研室，河北石家莊050017；3.白求恩醫(yī)務士官學?；A部，河北石家莊050000）

阻擋釘技術聯合交鎖髓內釘治療脛骨骨折的研究進展

劉 杰1，鄭 穎2（綜述），趙 嵐3，閆金成1*（審校）

（1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院免疫學教研室，河北石家莊050017；3.白求恩醫(yī)務士官學?；A部，河北石家莊050000）

脛骨骨折；內固定器；綜述文獻

脛骨是人體主要負重骨骼，肩負著行走和負重的功能。脛骨骨折目前是人體最常見的長骨骨折之一，如果脛骨骨折處理不恰當，很容易造成骨折延遲愈合、不愈合、骨缺損，甚至感染引起骨髓炎等，骨折固定不理想，還可能形成骨折端內/外側成角或旋轉移位等畸形愈合，這些都將給下肢功能造成難以代償的障礙。目前交鎖髓內釘治療脛骨干骨折已是一項非常受臨床醫(yī)生歡迎的技術，它具有手術創(chuàng)傷小、固定效果好、骨折愈合率高等優(yōu)點。但隨著髓內釘臨床運用越來越廣，斷釘、骨不連、骨延遲愈合、骨畸形愈合等并發(fā)癥亦增多［1－2］，尤其是對于脛骨干骺端以及其他不穩(wěn)定型骨折，髓內釘固定出現了較高的對線不良發(fā)生率，由于肌肉牽拉力較強及髓腔較寬，即使進行鎖定，也可能出現脛骨骨折固定后不穩(wěn)定［3］。Krettek等［4－5］提出了阻擋釘概念，即應用阻擋釘技術配合交鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折，達到骨折復位和維持復位的作用。阻擋釘可用于調整對線、增加穩(wěn)定性及復位骨折。目前，阻擋釘在治療脛骨骨折過程中已被廣泛運用，隨著對脛骨骨折不斷深入的研究，治療方法也在逐漸完善?，F對近年來阻擋釘技術配合交鎖髓內釘治療脛骨骨折的研究成果及共識綜述如下。

1 脛骨骨折的髓內釘固定

目前髓內釘技術是治療脛骨不穩(wěn)定骨折的首選方法［6－9］。交鎖髓內釘具有中軸性固定，能維持骨長度，控制旋轉，創(chuàng)傷小和偏心應力小，可行早期功能鍛煉和負重的優(yōu)點而被廣泛應用于脛骨骨干的治療。張翹等［10］通過生物力學實驗觀察到髓內釘內固定脛骨骨折的抗彎、抗扭、抗軸向壓縮能力強，具有較好的力學特性。但在固定脛骨不穩(wěn)定骨折時，如髓腔過寬、脛骨干骺端骨折、老年性骨質疏松以及螺旋形、粉碎性骨折等，由于髓內釘相對較細，脛骨遠端髓腔寬大造成主釘與骨皮質接觸不牢固或無接觸，導致髓內釘可沿交鎖釘在髓腔內滑動，從而造成骨折再移位、骨折成角畸形等并發(fā)癥。有研究表明，單純在額面鎖定髓內釘，額面移位成角仍然會出現，即使在矢狀面增加1枚交鎖釘也不能防止額面的移位成角［11－12］。

2 髓內釘固定脛骨骨折時阻擋釘的應用

2.1 阻擋釘的應用原理：單純交鎖髓內釘在固定脛骨不穩(wěn)定型骨折時，固定的力量往往很難對抗壓彎及旋轉負荷。Krettek等［4－5］認為阻擋釘技術在配合髓內釘治療脛骨干骺端骨折時能起到很好的復位骨折、控制成角畸形的作用。隨后，在髓內釘治療脛骨干骺端骨折時輔以阻擋釘能夠增加骨折的穩(wěn)定性。Stedtfeld等［13］通過實驗模型，對阻擋釘的作用原理作了詳細的描述，阻擋釘依據的是兩點或三點原理，即在髓內釘固定不穩(wěn)定骨折時，在髓內釘與骨皮質之間沿矢狀面打入1～2枚鎖釘，從而將骨折愈合的剪切應力轉變成了有利的軸向應力，增加了骨折端的側向穩(wěn)定性。

2.2 阻擋釘技術的主要優(yōu)點［14－21］：①能夠有效解決髓內釘在治療不穩(wěn)定骨折過程中產生的骨折端成角移位及髓內釘偏置等難題，明顯縮短手術時間，減小手術創(chuàng)傷，提升了骨折復位的質量。②促使髓內釘的應用范圍明顯擴大，尤其是在治療干骺端的骨折中，復位效果大大提高。③阻擋釘配合交鎖髓內釘在治療交鎖髓內釘固定后骨折對位不良或不穩(wěn)定的患者，骨折端的穩(wěn)定性明顯提高，減少了無效骨痂的形成，從而使斷釘的發(fā)生率減少，骨折愈合后的成角度數也明顯減小。④在治療干骺端等髓腔寬大的骨折時，單純髓內釘固定容易發(fā)生成角畸形和骨折不愈合，若預先把阻擋釘置入髓腔內，即能縮小髓腔的橫徑，使髓內釘與骨皮質的接觸更緊密，對干骺端的控制力也相應增強，從而達到增加固定強度和提升復位質量的作用。

2.3 阻擋釘的操作要點：①阻擋釘置入的位置必須要與髓內釘緊密接觸，依據三點固定原理，對髓內釘產生一定的側向推力，從而對抗肌肉等軟組織的牽拉，糾正成角達到復位骨折的目的。②為了平衡軟組織的張力，阻擋釘通常放置在成角的凹側；但是如果出現髓內釘的偏移方向與骨折的成角方向一致，則要把阻擋釘放置在成角的凸側。③阻擋釘入釘點的選擇需要考慮到實際操作中骨折的類型、髓腔的大小、遠端髓內釘鎖釘的位置等多方面因素。阻擋釘應放置在干骺端，相對遠離骨折端，避免造成骨折端血運的進一步破壞，同時避免在骨干部置入，防止造成醫(yī)源性骨干皮質劈裂，還應避免在局部打入過多鎖釘，遠離髓內釘遠端鎖定位置，防止造成應力集中，導致骨質強度下降。某些類型的骨折可在插入髓內釘之前先置入阻擋釘，從而減少手術損傷、縮短手術時間。④在置入阻擋釘后，髓內釘插入時不宜用力過猛，若遇到較大阻力，避免強行錘擊造成阻擋釘斷裂。臨床上，常先選用直徑3mm的克氏針作為阻擋，然后置入髓內釘，復位效果滿意后，可選擇直徑約4mm的交鎖釘更換掉克氏針。⑤對于骨折合并嚴重骨質疏松的患者，應慎用阻擋釘技術。這些患者在髓內釘插入過程中，由于本身骨質的強度下降、脆性增加，容易導致阻擋釘松動，甚至造成周圍骨質的破壞，給手術治療造成更大難度。⑥髓內釘遠端鎖釘多屬冠狀位鎖定，雖然在前后方向及旋轉上有一定的控制力，但是主釘在冠狀位上的固定較弱，容易造成內/外翻或成角畸形［16］。穩(wěn)定的主釘－鎖釘－骨折端一體結構可以有效地預防主釘在冠狀位的側方移動，即在緊鄰主釘部位沿矢狀面方向置入1～2枚螺釘。⑦阻擋釘在固定不穩(wěn)定骨折時能夠增加髓內釘系統的穩(wěn)定性，應予以保留。總之，阻擋釘技術在髓內釘治療脛骨干骨折，尤其是干骺端骨折時，能夠幫助復位，增加骨折端的穩(wěn)定性，有應用推廣價值。

3 髓內釘治療脛骨骨折常見并發(fā)癥及治療方法

3.1 主釘斷裂：主釘斷裂可能由于以下原因引起。①粉碎性骨折；②髓內釘與脛骨髓腔相比顯得較細；③鎖釘離骨折線較近；④患肢過早負重。艾進偉等［17］采用常規(guī)交鎖髓內釘固定和阻釘技術配合交鎖髓內釘應用于56例長骨干骨折患者，常規(guī)交鎖髓內釘固定組32例，主釘斷裂3例，阻釘技術配合交鎖髓內釘于術后3～8月全獲骨性愈合，骨折對位、對線可，提出阻擋釘在交鎖髓內釘治療長骨骨折時能夠提高斷端的穩(wěn)定性，減少斷釘發(fā)生。有學者［13－19］亦指出，阻擋釘技術配合交鎖髓內釘在治療脛骨中上段骨折時不僅能獲得骨折的復位及正確力線，同時還能進一步改善髓內固定的穩(wěn)定性，進而取得不錯的治療效果。

3.2 髓內釘固定脛骨骨折術后骨不連：骨折愈合需要包括力學穩(wěn)定性、良好的骨血運以及骨與骨的接觸等多種因素共同作用，缺少一種或多種因素都易導致骨不連。骨不連的發(fā)生常取決于以下因素。①原始致傷情況；②骨折的特點和部位；③患者生理狀態(tài)；④骨折的處理方法。以上1～3點屬于不可抗力因素，所以治療方法的選擇和合理應用對臨床醫(yī)師是至關重要的。

目前，髓內釘治療脛骨骨折已被臨床廣泛應用，但是如果髓內釘技術使用不當，尤其是忽略一些細節(jié)，則易造成骨不連。王秋根等［16］采用穩(wěn)定骨斷端＋增強骨愈合＋矯正骨畸形治療12例下肢骨干骨折髓內釘治療術后并發(fā)非感染性骨不連的患者［18］，選擇直徑更粗的髓內釘＋大直徑阻擋釘穩(wěn)定骨斷端；在擴髓前置入阻擋釘＋復位器矯正骨畸形；應用內植骨技術增強骨愈合。隨訪所有患者最終獲得骨性愈合，愈合率100％。王永祥等［20］采用阻擋釘技術穩(wěn)定骨骺端以及植骨的方法治療18例脛骨骨折髓內釘治療術后并發(fā)骨不連的患者，術后隨訪，均獲骨性愈合。所以，內植骨結合阻擋釘技術是一種治療下肢骨干骨折髓內釘術后骨不連的有效方法。

3.3 成角畸形：交鎖髓內釘在治療脛骨遠端骨折時，由于遠端髓腔寬大，髓內釘與骨皮質接觸不緊密，難以將髓內釘放置在髓腔正中，并且遠端鎖釘多是冠狀面鎖定，主釘在鎖定之間易發(fā)生擺動，容易造成骨折端不穩(wěn)定，產生成角畸形。同時，肌肉的牽拉作用也會影響骨折的固定及復位的穩(wěn)定性。而在脛骨遠端髓腔置入阻擋釘可以有效地縮小髓腔直徑，這樣就能在脛骨骨干峽部、髓內釘末端、阻擋釘之間建立起骨折塊的3點固定，能有效提高骨折端的穩(wěn)定性，減少成角畸形的發(fā)生。祝海炳等［22］對16例脛骨遠端骨折患者采用交鎖髓內釘配合阻擋釘技術治療，隨訪所有患者均獲得骨性愈合，無成角畸形，骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

4 結 語

目前脛骨骨折的首選治療方法是髓內釘固定，同時還存在很多問題亟待解決［23］。隨著對髓內釘系統治療脛骨骨折研究的不斷深入，阻擋釘技術應用的逐漸推廣，治療概念的不斷更新，治療方法的逐步改進，脛骨骨折未來的治療會更加完善，治療效果會明顯提高。

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（本文編輯：趙麗潔）

R683.423

A

1007-3205（2013）04-0494-03

2012－11－16；

2013－01－15

劉杰（1988－），男，江蘇宜興人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.048