徐小燕，龐義存

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北石家莊050051）

絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐小燕，龐義存*

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北石家莊050051）

絨毛膜癌，肺；腫瘤轉(zhuǎn)移；呼吸功能不全

絨毛膜癌是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一種，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺臟。可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、異位妊娠及早產(chǎn)或足月產(chǎn)后。臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血及轉(zhuǎn)移灶引起的相關(guān)癥征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床起病急，癥狀重，病死率高。本文為絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭2例，現(xiàn)報(bào)告如下，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

例1，女性，28歲，主因不規(guī)則陰道出血2個(gè)月，咳嗽、痰中帶血絲10d入院。2個(gè)月前無(wú)誘因不規(guī)則陰道出血，量少、淋漓不斷，1個(gè)月前陰道出血增多，伴頭暈、乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行清宮術(shù)，組織送病理，結(jié)果不詳，10d前咳嗽、咳痰，痰中帶血。孕4產(chǎn)2，順產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次，末次生產(chǎn)2年前（女?huà)牖技怪眩阉劳觯?。查體：體溫38.0℃，血壓110/70mmHg，雙肺呼吸音稍粗。婦科檢查：陰道前壁見(jiàn)一紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，約3cm×2cm，質(zhì)硬，陰道內(nèi)可見(jiàn)少量淡紅色血跡，子宮增大如孕50d大小，質(zhì)中，雙附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查：肺CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，血絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）168316U/L，血常規(guī)中Hb 99.4g/L，余正常。初步診斷：①絨癌Ⅲ：11；②輕度貧血。入院后患者體溫波動(dòng)于36.3～38.0℃，給予抗生素治療并糾正一般情況，同時(shí)行依托泊甙＋甲氨蝶呤＋放線(xiàn)菌素D/環(huán)磷酰胺＋長(zhǎng)春新堿（EMA/CO）方案化療，療程第2天仍有發(fā)熱、咳嗽，咳痰加重，咯血量增多，并出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，吸氧時(shí)血氧飽和度下降達(dá)86％，體溫最高達(dá)38.4℃，兩肺可聞及水泡音，右肺底呼吸音明顯減低，血?dú)夥治鍪綪aO256mmHg、PaCO228mmHg，化療同時(shí)給予靜脈滴注亞胺培南西司他丁抗感染，靜脈滴注參芪扶正注射液、脂肪乳、白蛋白及全血，給予持續(xù)高流量面罩吸氧（15L/min），1周后患者胸悶、氣短減輕，呼吸困難好轉(zhuǎn)，化療第一療程結(jié)束后血β-HCG 135000U/L，陰道紫藍(lán)色結(jié)節(jié)明顯縮?。s0.8cm×0.5cm）。按期給予EMA/CO共計(jì)6個(gè)療程化療，血β-HCG降至正常（1.9U/L）行擴(kuò)大子宮切除術(shù)，術(shù)后予EMA/CO方案鞏固化療3個(gè)療程后達(dá)臨床治愈，現(xiàn)處于隨訪(fǎng)治療。

例2，女性，22歲，主因足月產(chǎn)后不規(guī)則陰道出血3個(gè)月，咳嗽6d入院?；颊?個(gè)月前足月順產(chǎn)一女?huà)耄a(chǎn)后陰道出血淋漓不斷，時(shí)多時(shí)少，多時(shí)似月經(jīng)量，半月前自覺(jué)頭暈、乏力，6d前咳嗽、咯血。孕1產(chǎn)1。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/min，呼吸30次/min，血壓105/70mmHg，心肺腹未查及異常。陰道檢查：后穹隆右側(cè)可見(jiàn)0.8cm×1.0cm紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，宮頸肥大，重度糜爛，子宮后位，如孕2個(gè)多月大小，雙附件區(qū)未觸及明顯異常。肺CT提示：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，左下肺炎癥。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，T2低平，Ⅲ、aVF倒置。盆腔彩超：子宮前位，大小約6.13cm×5.45cm×5.50cm，外形欠平滑，肌壁回聲尚均，宮底及后壁血流信號(hào)豐富，子宮內(nèi)膜厚0.66cm。甲狀腺功能3項(xiàng)：游離三碘甲腺原氨酸（free-3，5，3′triiodo thyronine，F(xiàn)T3）39.65pmol/L、血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）10.45pmol/L、促甲狀腺激素（thyrotropin thyroid stimulating hormone，TSH）0.020U/L。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶64U/L、天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶58U/L，血β-HCG＞200000U/L，Hb93.6g/L。初步診斷：①絨癌Ⅲ：10；②慢性宮頸炎；③貧血；④甲狀腺功能亢進(jìn)；⑤肝功能異常。給予保肝、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療同時(shí)予EMA/CO方案化療，療程第6天，患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、氣短，血氧飽和度下降，復(fù)查肺CT示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、左肺下葉炎癥化療后，較原片肺內(nèi)病變范圍增大，左側(cè)胸腔積液，可疑左側(cè)葉間積液，給予鼻導(dǎo)管低流量間斷吸氧、氨基酸、參芪扶正注射液等支持治療同時(shí)化療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，?；熀髲?fù)查血β-HCG 7061.3U/L，肝功能及甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，胸部CT示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，左肺下葉炎癥化療后，按期予EMA/CO方案化療共6個(gè)療程，血β-HCG降至正常（2.4U/L），其后予EMA/CO方案鞏固化療3個(gè)療程后達(dá)臨床治愈，化療反應(yīng)主要為骨髓抑制，給予對(duì)癥治療，出院后隨訪(fǎng)2年正常，已足月妊娠分娩1次。

2 討 論

2.1 生物學(xué)特點(diǎn)：絨毛膜癌（簡(jiǎn)稱(chēng)絨癌）多發(fā)生于生育年齡女性，是惡性度極高的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，由滋養(yǎng)細(xì)胞惡變形成，稱(chēng)繼發(fā)性絨癌或妊娠性絨癌。絨癌主要始發(fā)于子宮，個(gè)別可始發(fā)于輸卵管或卵巢。由異常增生和分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成，不形成絨毛結(jié)構(gòu)，腫瘤自身無(wú)間質(zhì)及血管，依靠侵襲宿主血管提供營(yíng)養(yǎng)，因此癌灶及周?chē)＝M織有明顯出血、壞死。絨癌侵襲破壞血管能力極強(qiáng)，可直接侵入子宮肌層，也極易經(jīng)血行早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺臟（80％），其次為陰道（30％）、肝（10％）、腦（10％），罕見(jiàn)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移［1］。肺是血行轉(zhuǎn)移的第一站，跳躍肺的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)。絨癌肺轉(zhuǎn)移瘤沒(méi)有間質(zhì)，質(zhì)軟而脆，常伴出血、壞死及感染，病灶周?chē)h(huán)繞著惡性滋養(yǎng)細(xì)胞，周?chē)谓M織受壓塌陷、出血、水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)［2］。

2.2 診斷

2.2.1 臨床表現(xiàn)：因易早期轉(zhuǎn)移，臨床癥狀和體征復(fù)雜多樣且無(wú)特殊性，為臨床診斷帶來(lái)困難?；颊叱Ｓ胁灰?guī)則陰道出血。絨癌肺轉(zhuǎn)移早期可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，有時(shí)也可見(jiàn)咯血，嚴(yán)重者可有胸痛、胸悶、呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。

2.2.2 診斷及鑒別診斷：由于絨癌可以發(fā)生于各種不良妊娠之后，足月產(chǎn)后絨癌發(fā)生率低，更易誤診。大于60％絨癌患者確診時(shí)已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。依據(jù)育齡女性，有葡萄胎病史或產(chǎn)后、流產(chǎn)后持續(xù)陰道不規(guī)則出血，血β-HCG異常升高可疑診絨癌，結(jié)合肺部CT出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移陰影，可臨床診斷絨癌肺轉(zhuǎn)移。對(duì)于絨癌肺轉(zhuǎn)移患者應(yīng)特別注意鑒別診斷，如與肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺炎、肺血栓栓塞等相鑒別。如因誤診而延誤治療，常導(dǎo)致不良預(yù)后。滋養(yǎng)細(xì)胞可分泌β-HCG，測(cè)血清β-HCG可協(xié)助診斷及鑒別診斷，且是療效評(píng)價(jià)及隨診的特異性敏感指標(biāo)。特別是足月產(chǎn)后血清β-HCG進(jìn)一步升高或持續(xù)不降應(yīng)高度懷疑本病。確診需子宮或轉(zhuǎn)移灶切除后的病理檢查［3］。

2.2.3 分期及預(yù)后評(píng)分：臨床一旦確診絨癌后，應(yīng)對(duì)疾病的程度和轉(zhuǎn)移范圍經(jīng)行全面評(píng)估，依據(jù)病情，確定其臨床期別，了解其預(yù)后評(píng)分，

2.2.4 呼吸衰竭診斷：呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)為PaO2＜60mmHg伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg［4］。

呼吸衰竭是絨癌肺轉(zhuǎn)移患者嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、紫紺、肺動(dòng)脈高壓等癥狀，發(fā)病急、病情重，患者通常預(yù)后不良，病死率高。沈云等［5］認(rèn)為，肺部感染、出血等是引起絨癌肺轉(zhuǎn)移患者發(fā)生早期呼吸衰竭的常見(jiàn)原因。

2.3 治療

2.3.1 化學(xué)療法：自發(fā)現(xiàn)有效化療方法之后，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤已成為治愈率最高的實(shí)體腫瘤，目前化療已成為治療絨癌的主要手段，也是最為有效的辦法。絨癌診斷一旦確立，對(duì)于初次治療患者應(yīng)充分評(píng)估患者的病情，并同時(shí)做FIGO分期和改良的WHO預(yù)后評(píng)分［6］，如評(píng)分≤6分為低危，評(píng)分≥7分為高危。根據(jù)不同的評(píng)分，選擇不同的治療方案。對(duì)于FIGO分期及預(yù)后評(píng)分為高危轉(zhuǎn)移患者（Ⅵ期或Ⅱ、Ⅲ期高危評(píng)分≥7分作為高危）容易產(chǎn)生耐藥而且僅用單藥很難治愈，一般建議使用聯(lián)合化療方案治療，必要時(shí)輔以手術(shù)和放療的綜合治療［7］。本文2例患者依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲ期，高危評(píng)分例1評(píng)11分，例2評(píng)10分，均為高危轉(zhuǎn)移患者。

絨癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭患者，因廣泛肺轉(zhuǎn)移，肺順應(yīng)性低，肺功能?chē)?yán)重受損，患者耐受性差，化療方案、劑量及化療時(shí)機(jī)的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者主張化療初期應(yīng)選用強(qiáng)度適中的化療方案，以避免化療藥物加重肺轉(zhuǎn)移灶壞死、出血，加重呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。沈云等［5］主張?jiān)谡?guī)、系統(tǒng)的多藥聯(lián)合治療的前提下，首程化療采用作用較溫和的抗腫瘤藥物和治療方案，以避免治療初始階段抗腫瘤藥物對(duì)肺病灶的過(guò)度損傷。多藥聯(lián)合化療方案EMA/CO方案現(xiàn)已成為治療高危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者首選一線(xiàn)化療方案，緩解率達(dá)80％～90％。該方案為細(xì)胞周期特異性藥物與非特異性藥物聯(lián)合應(yīng)用，且每周用藥，對(duì)于增殖比率高、增殖周期短的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤十分重要，各聯(lián)合用藥治療作用協(xié)同，療效顯著，不良反應(yīng)低，無(wú)致死性不良反應(yīng)發(fā)生，患者有很好的耐受性與依從性［8］。本文2例患者均采用EMA/CO方案化療，未減少藥物劑量，均獲得臨床治愈，且不良反應(yīng)小。即便使用EMA/CO方案化療，仍有14％患者耐藥或復(fù)發(fā)［9］。Aydiner等［10］研究認(rèn)為高危評(píng)分＞12分的患者應(yīng)用EMA/CO方案通常預(yù)示治療效果不良。對(duì)于初治用EMA/CO方案化療耐藥的絨癌患者需采取更換方案的挽救性化療，EMA/EP方案（用鉑類(lèi)和依托泊苷代替環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿）是目前較常用的二線(xiàn)方案，必要時(shí)輔以手術(shù)治療，緩解率達(dá)70％［10］。Brusselle等［11］報(bào)道1例絨癌肺轉(zhuǎn)移栓塞致呼吸衰竭，在血栓取出后病理確診，沒(méi)有子宮原發(fā)灶，并發(fā)肝轉(zhuǎn)移，采用EMA/EP方案化療后完全緩解。

2.3.2 其他輔助治療：對(duì)于呼吸衰竭患者，呼吸支持療法的應(yīng)用是搶救成功的關(guān)鍵，可以為化療的實(shí)施贏得時(shí)間。呼吸支持療法包括從鼻導(dǎo)管間斷給氧到面罩給氧以及輔助機(jī)械通氣，在呼吸衰竭急性發(fā)作階段可以先選擇鼻導(dǎo)管間斷給氧或高流量面罩吸氧，如果這2種方法均不能很好維持血氧濃度，不能改善患者的低氧血癥，則需行機(jī)械通氣維持患者肺功能，機(jī)械通氣輔助呼吸方法包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣，但該方法的應(yīng)用目前仍有爭(zhēng)議。Kelly等［12］報(bào)道了103例絨癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭患者，17例應(yīng)用機(jī)械通氣治療無(wú)1例存活，因此認(rèn)為應(yīng)避免采用機(jī)械通氣支持治療，認(rèn)為治療失敗主要是因?yàn)闅鈮簜绶闻萜屏选⒊鲅葥p傷呼吸功能，加重呼吸衰竭。Vaccarello等［13］報(bào)道了1例絨癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭患者應(yīng)用EMA/CO方案化療和機(jī)械通氣支持治療獲得成功，建議采用“肺保護(hù)策略”，即低潮氣量（6mL/kg）和低平臺(tái)壓（氣道壓低于27cmH2O），可以避免正壓通氣輔助呼吸所導(dǎo)致肺部壓力性損傷如肺泡破裂、出血等損傷呼吸功能，加重呼吸衰竭。Shen等［14］研究認(rèn)為呼吸支持療法的采用應(yīng)遵循個(gè)體化原則，由易到難，當(dāng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不能維持患者血氧濃度，不能改善患者呼吸窘迫時(shí)需采用有創(chuàng)機(jī)械通氣。本文例1患者采用了持續(xù)高流量面罩吸氧，例2患者采用鼻導(dǎo)管間斷低流量給氧，均使患者的血氧飽和度維持在正常范圍，待患者呼吸功能逐漸改善并明顯好轉(zhuǎn)后逐步停止呼吸支持治療。

絨癌患者機(jī)體抵抗力低，且絨癌肺轉(zhuǎn)移灶常伴出血、壞死，因而易發(fā)生呼吸道感染，呼吸道感染不僅常見(jiàn)，而且致命，是導(dǎo)致呼吸衰竭患者死亡的重要原因。Shen等［14］認(rèn)為，積極抗感染治療，對(duì)搶救呼吸衰竭、改善預(yù)后至關(guān)重要。本文2例患者均在入院后及早給予廣譜抗生素預(yù)防感染，劑量選擇在安全劑量范圍內(nèi)偏大，持續(xù)至體溫基本恢復(fù)正常，呼吸功能明顯改善。

絨癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭患者病情危重，機(jī)體免疫力低下，再加上化療的不良反應(yīng)，尤其是骨髓抑制、消化道不良反應(yīng)等，患者食欲差，有惡心、嘔吐，因此營(yíng)養(yǎng)支持療法，特別是輸新鮮血，對(duì)糾正貧血，提高患者免疫力，協(xié)助化療順利進(jìn)行，幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期也很重要。

綜上所述，絨癌極易誤診，尤其是足月產(chǎn)后絨癌，早期正確診斷、及早給予化療通常預(yù)后良好，絨癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭預(yù)后不良，治療困難，需謹(jǐn)慎選擇呼吸支持療法，合理選擇化療方案及劑量，積極預(yù)防和治療肺部感染、肺出血等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，從而提高救治成功率，降低呼吸衰竭的發(fā)病率和病死率。

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（本文編輯：趙麗潔）

R737.33

B

1007-3205（2013）04-0476-04

2012－09－12；

2012－12－26

徐小燕（1973－），女，江蘇沭陽(yáng)人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事婦科腫瘤的診治研究。

*通訊作者。E-mail：pangyicun2000＠yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.041