郭紅燕 張金濤

(中國人民解放軍濟南軍區(qū)第88醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 山東 泰安 271000)

強直性肌營養(yǎng)不良癥(myotonic dystrophy, DM)是一種臨床少見病，臨床醫(yī)師容易漏診或誤診。此病是一組以肌無力、肌強直和肌萎縮為特點的多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病[1]，患病率為(3-5)/10萬。DM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,除骨骼肌受累外,還常累及內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)、心臟、眼、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等，表現(xiàn)肌無力、肌強直和肌萎縮，伴有白內(nèi)障、心律失常、糖尿病、禿頂、多汗、性功能障礙和智能障礙等?，F(xiàn)將我院2012年3月收治的一家系患者的臨床資料進行分析,探討該病的臨床特點。

1 臨床資料

3例患者來自山東省東平縣同一家系的三代成員,其中2例由筆者進行病史詢問和詳細體格檢查，另一例已死亡，為其家屬提供病史。診斷標(biāo)準為：有陽性家族史，臨床表現(xiàn)為肌強直、肌萎縮、肌無力,伴眼部、心臟、內(nèi)分泌和生殖等多系統(tǒng)損害,肌電圖證實。

患者,男性, 54歲,農(nóng)民，因進行性雙上肢無力4年來院，自50歲開始自覺雙手無力，當(dāng)時雙下肢活動靈活，不影響正常生活，未診治，雙手無力逐漸加重，經(jīng)常持物落地，雙手握拳后放松手指困難，并逐漸出現(xiàn)言語不清，咀嚼無力,張大口困難，不能吃生硬食物，入院前半月感頭暈、行走不穩(wěn)。查體：血壓110/80 mmHg，頭頂部毛發(fā)分布不均勻，寬額頭，斧狀臉，意識清,言語含糊,智力粗測正常,雙側(cè)咬肌顳肌萎縮,咀嚼無力,雙側(cè)胸鎖乳突肌萎縮,轉(zhuǎn)頭及聳肩無力,雙手大小魚際肌、骨間肌及雙側(cè)前臂肌萎縮,右側(cè)明顯,雙側(cè)上肢近端肌力5級,雙手握力差,肌力3級,雙側(cè)下肢5級,叩擊雙手及雙上肢可見肌球，四肢腱反射消失,無感覺障礙,病理征陰性，閉目難立征陽性，直線行走不能完成。輔助檢查：肌電圖提示右側(cè)拇短展肌、右側(cè)骨間肌、右側(cè)三角肌、右側(cè)脛前肌、左側(cè)小指展肌、肱二頭肌可見大量自發(fā)電位,并可見肌強直樣電位發(fā)放,右正中神經(jīng)、左尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢，右尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度略減慢。心電圖提示竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。肌酶：肌酸激酶297.6 U/L(正常值25-171U/L),乳酸脫氫酶210 U/L(正常值140-271 U/L)。頭磁共振成像提示雙側(cè)側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。眼科會診提示雙眼輕度白內(nèi)障。

患者之女,自幼學(xué)習(xí)成績差，約在18歲左右出現(xiàn)四肢無力，蹲起困難，伴雙手握拳后不能立即放松手指，咀嚼無力，基本不影響日常生活，但不能正常工作，目前24歲，月經(jīng)規(guī)律，結(jié)婚已2年，未懷孕，查體：行走呈鴨步，寬額頭，斧狀臉，鵝頸，意識清,言語略含糊,計算力下降，理解力、判斷力、定向力、記憶力均正常,雙側(cè)咬肌顳肌萎縮,咀嚼無力,雙側(cè)胸鎖乳突肌萎縮,轉(zhuǎn)頭及聳肩無力,雙手大小魚際肌、骨間肌及雙側(cè)前臂肌萎縮,雙側(cè)上肢近端肌力5級,雙手握力差,肌力4級,雙側(cè)下肢5級弱,四肢腱反射消失,無感覺障礙,病理征陰性。輔助檢查：肌電圖示可見肌強直及強直樣電位發(fā)放，其中右側(cè)脛前肌、右側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)肌、左側(cè)股內(nèi)側(cè)肌、右側(cè)拇短展肌、右側(cè)三角肌、時限縮短，右側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)肌、右側(cè)三角肌、左側(cè)肱二頭肌、右側(cè)拇短展肌多向波增多，其中右側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)肌大力收縮成病理干擾相，運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見明顯異常。心電圖示正常心電圖。肌酶示：肌酸激酶408.8 U/L(正常值25～145 U/L),乳酸脫氫酶237U/L(正常值140～271 U/L)。

患者之母，大約60歲左右發(fā)病，主要表現(xiàn)為蹲起困難、咀嚼無力，但不影響基本日常生活，于80歲時去世?；颊吒赣H死于癌癥,患者兄妹6人，其2個哥哥2個姐姐1個妹妹及另一女兒均無類似表現(xiàn)，未行正規(guī)檢查。

2 討 論

目前認為，DM是由于遺傳基因缺陷導(dǎo)致患者體內(nèi)廣泛的膜(包括骨骼肌膜、晶狀體膜、紅細胞膜和血管膜等)結(jié)構(gòu)和功能異常所致的多系統(tǒng)損害。此病起病隱匿、進展緩慢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情嚴重程度差異較大。臨床病情的嚴重程度與(CTG)n及(CCTG)n重復(fù)序列異常擴增的長短有關(guān)，重復(fù)數(shù)越大，臨床癥狀越重，且越易發(fā)生遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象[2]。本組病例有陽性家族史，三代中均有人發(fā)病，且發(fā)病年齡逐代提早，病情逐代加重，呈現(xiàn)了DM遺傳早現(xiàn)特征，充分體現(xiàn)了三核苷酸重復(fù)性疾病的特點。本組病例患者大約50歲發(fā)病，其母晚年發(fā)病，大約60歲左右發(fā)病，80歲死亡，基本不影響正常生命年齡，其女發(fā)病較早，大約18歲發(fā)病，自幼學(xué)習(xí)成績差，目前24歲除蹲起困難、手部動作笨拙外，基本不影響日常生活。肌強直、肌無力是本病的重要特征,也是最常見的首發(fā)癥狀。肌強直表現(xiàn)為肌肉用力收縮后不能正常松開,主要影響手部動作、行走和進食, 查體時叩擊四肢肌肉、舌肌,如出現(xiàn)叩擊性肌強直,有重要診斷價值。肌萎縮多出現(xiàn)于肌強直及肌無力之后，往往先累及手部和前臂肌肉，繼而累及頭面部肌肉，病程越長肌肉萎縮越明顯，特征性表現(xiàn)是斧狀臉和鵝頸。本組2例存活患者均有肌無力、肌強直及手部肌肉萎縮、斧狀臉、鵝頸。

DM患者化驗血清肌酸激酶和乳酸脫氫酶等酶正?；蜉p度升高。本組2例患者肌酸激酶和乳酸脫氫酶均有輕度升高。

肌電圖檢查是臨床診斷DM的重要方法，肌強直放電和肌源性損害是DM的主要肌電圖特征[3]。不但可以協(xié)助有癥狀病例的診斷，而且還可用于亞臨床病例的篩選[4]。研究顯示：肢體遠端肌強直放電檢出率明顯高于近端，而且上肢明顯高于下肢，這表明本病受累的肌肉以上肢遠端為主，這與臨床表現(xiàn)一致，本組2例患者均符合以上表現(xiàn)，與文獻報道一致[5]。DM患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度一般正常。既往文獻顯示DM是否累及周圍神經(jīng)有爭議，有人認為DM出現(xiàn)周圍神經(jīng)的損害是合并糖尿病所致，而目前大多數(shù)研究認為，由于DM三核苷酸重復(fù)擴增突變，不但彌散性侵犯肌纖維，而且侵犯神經(jīng)纖維和軸突，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘[5]。本組病人感覺傳導(dǎo)速度全部正常，有1例運動傳導(dǎo)速度輕度減慢，表明本病可能也累及周圍神經(jīng)。

DM肌活檢可見Ⅱ型肌纖維肥大,Ⅰ型肌纖維萎縮,伴大量核內(nèi)移，可見肌漿塊和環(huán)狀纖維，以及肌纖維的壞死和再生[6]。本組患者因條件限制未行肌活檢。由于檢測手段及費用原因，基因檢測在基層醫(yī)院很難開展，本組患者未行基因檢測。

總之，DM是一種多系統(tǒng)損害的疾病，臨床醫(yī)生對于臨床上出現(xiàn)肌無力、肌萎縮和肌強直的患者首先需要考慮DM診斷的可能，結(jié)合患者可能的多系統(tǒng)或多器官受累證據(jù)，如早發(fā)性白內(nèi)障、心臟傳導(dǎo)缺陷、呼吸功能不全、胰島素抵抗、免疫球蛋白水平降低、額頂部脫發(fā)、睪丸萎縮和不同程度的精神心理障礙[7]，再結(jié)合肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)有肌源性損害和肌強直電位發(fā)放，診斷此病不難。因此，仔細詢問家族史，對懷疑此病者盡快進行肌電圖檢查，可以幫助診斷。此病目前缺乏根本治療，針對肌強直可口服苯妥英鈉、卡馬西平，但本組患者曾口服苯妥英鈉，效果差。隨著基因檢測的深入研究，基因治療有望成為此病新的治療方法。

[1] 吳江,賈建平,崔麗英,等.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005: 355.

[2] Kim SY, Kim JY, Kim GP, et al. Molecu-lar and clinical characteristics of myotonic dystrophy type 1 in Koreans[J]. Korean J Lab Med,2008,28(6):483-492.

[3] 湯曉芙. 臨床肌電圖學(xué)[M]. 北京: 北京醫(yī)科大學(xué)和中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1995: 973.

[4] 黃泂，馮慧宇，張成.強直性肌營養(yǎng)不良癥的臨床、電生理和病理學(xué)特點[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23(4)：289.

[5] 張燕，杜閩，康素玲. 強直性肌營養(yǎng)不良癥臨床與神經(jīng)電生理分析[J]中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012,15(22):69-70.

[6] 吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 356

[7] Mueller CM, Hilbert JE, Martens W, et al. Hypothesis: neoplasms in myotonic dystrophy[J]. Cancer Causes Control,2009,20:2009-2020