孫文閣 周勇剛 孫長鮫

(1.江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 昆山 215300; 2. 解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)院，北京 100853)

髖關(guān)節(jié)置換是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾患的有效手段，隨著初次THA手術(shù)數(shù)量的日趨增加, 手術(shù)逐漸被用于年青及活動量更大的患者, 因此翻修手術(shù)的數(shù)量呈現(xiàn)出不斷增加的趨勢[1]。術(shù)后不穩(wěn)定是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生應(yīng)及時行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù),解放軍總醫(yī)院于2011年3月至2012年9月應(yīng)用大直徑第四代陶瓷假體治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期不穩(wěn)定患者18例。取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

18例發(fā)生人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期不穩(wěn)定的病例均于2011年1月至2012年6月期間于外院接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男10例，女8例，年齡27～52歲，平均年齡43歲，包括股骨頭壞死4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，股骨頸骨折頭壞死5例，強直性脊柱炎5例，確診松動時間為1月至術(shù)后半年不等。術(shù)后采用Harris評分進行髖關(guān)節(jié)功能評定。

1.2方 法

手術(shù)方法，麻醉成功后,患者取患側(cè)臥位。取患髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,起自大轉(zhuǎn)子上方4.0 cm沿臀大肌纖維方向至股骨大轉(zhuǎn)子下方8.0 cm處,長約14 cm，逐層切開皮膚、皮下組織,闊筋膜張肌,顯露股骨大粗隆,于大粗隆后方鈍性分離臀大肌,顯露外旋肌群,于轉(zhuǎn)子間窩處切斷并牽開外旋肌群,保護坐骨神經(jīng)。鈍性分離髖關(guān)節(jié)囊外的脂肪組織,暴露關(guān)節(jié)囊并切開,留標本送細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，留取疤痕組織送冰凍，脫位髖關(guān)節(jié)，檢查股骨柄假體有無松動跡象，如有松動，則取出更換假體，如無松動，則給予保留。清理髖臼周圍瘢痕組織，根據(jù)髖臼穩(wěn)定與否決定是否更換髖臼假體，清理髖臼內(nèi)生物膜。根據(jù)病理結(jié)果，如中性粒細胞<5個/10 HPF。決定行翻修術(shù)。大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面。拉鉤使髖臼充分顯露,清理髖臼內(nèi)的軟組織。依次用38 mm～60 mm髖臼銼保持外翻40°前傾20°磨削髖臼，清凈磨削的碎屑,于外翻40°前傾20°方向打入非骨水泥型直徑為60mm Pinnacle金屬外杯,于前上方鉆孔擰入一枚6.5×40 mm螺釘，于臼杯上方分別鉆孔擰入兩枚合適的螺釘。安裝D=60 mm，d=36 mm陶瓷內(nèi)杯。取下原來的股骨頭假體，安裝加標準型球頭試模，復(fù)位后查關(guān)節(jié)緊張度良好,屈髖90°并內(nèi)旋45°檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定無脫位。取出試模,安裝直徑為36mm陶瓷股骨頭假體,復(fù)位后查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。2號愛昔邦線在大粗隆上鉆孔給予臀中肌重建。查無活動性出血,沖洗切口,置入1枚引流管,清點紗布、器械無誤,縫合外旋肌群、闊筋膜張肌,皮下,皮膚,無菌敷料包扎切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1 周，留置負壓引流管1～2 d 后拔除，術(shù)后1周使用步行器部分負重行走，4周后患肢負重行走。

2 結(jié) 果

所有傷口均一期愈合。術(shù)后攝X線片示假體位置及形態(tài)良好。隨訪時間6個月～18月，平均8個月?；贾δ芰己?，無髖關(guān)節(jié)疼痛，Harris 評分術(shù)前平均44.6 分， 術(shù)后平均87.4 分，X 線復(fù)查髖臼及股骨側(cè)均無松動發(fā)生。

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部腫瘤、晚期股骨頭壞死、老年股骨頸骨折、強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強直、髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎等疾病的首選治療方法[2]。

造成術(shù)后松動的手術(shù)操作因素主要包括三方面[3-5]：①手術(shù)人路的選擇，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路包括外側(cè)入路、側(cè)前方入路和側(cè)后方入路，其中側(cè)前方入路由于術(shù)中患者取仰臥位，術(shù)者可觸及雙側(cè)髂前上棘以作定位，所以不易發(fā)生術(shù)后松動，而側(cè)后方入路術(shù)中切斷髖部外旋肌群，易使人工髖關(guān)節(jié)向后側(cè)松動，但側(cè)后方入路出血少，容易顯露術(shù)野，故也是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用手術(shù)入路。②假體安放位置不恰當，髖臼位置、假體頸干角、前傾角等不理想。手術(shù)操作不夠精細，準確，假體質(zhì)量本身存在無法個體化匹配。③異物影響假體復(fù)位，骨贅．多余的骨水泥均可妨礙人工關(guān)節(jié)活動，造成假體不能復(fù)位，最終松動脫位。④規(guī)范手術(shù)技巧，對個體差異的處理，術(shù)前仔細讀片，制定手術(shù)方案，特別是已經(jīng)翻修過的患者，術(shù)前長期不能生活自理的患者，將手術(shù)難度及意外考慮周全。

對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后處不穩(wěn)定的理常通過增加股骨頭頸比來減少假體撞擊，增加髖關(guān)節(jié)無撞擊的活動范圍，在假體沒有發(fā)生撞擊時增加脫出距離(jump distance)，可有效降低脫位率。BIOLOX? delta 是一種新型陶瓷復(fù)合材料，依靠氧化鋯增韌效果結(jié)合增添的板狀晶體，從而改善氧化鋁基體的性質(zhì)。使陶瓷材料具有更強的硬度、韌性和抗碎裂能力，使陶瓷在設(shè)計加工上更加靈活，可以使用更大的陶瓷頭和更薄的陶瓷內(nèi)襯以增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。臨床研究表明，使用32 mm或36 mm的大直徑球頭可明顯降低脫位風(fēng)險。Zagra[3]等進行一項為期兩年的隨機、對照、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，相對于28 mm的球頭(共151例，7例脫位，占4．64%)，使用36mm球頭發(fā)生脫位風(fēng)險顯著降低(共225例，2例脫位。占0．88%)。這表明大直徑球頭可進一步增大關(guān)節(jié)活動度，降低關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險．提高陶瓷關(guān)節(jié)假體的耐用性和安全性。

另外，陶瓷材料具有良好的生物相容性、出色的耐磨損性能和高強度。Sedel[6]等報告陶瓷髖的臨床平均磨損率是3 p,m/年，較金屬對聚乙烯假體低近百倍。陶瓷部件磨損微粒表現(xiàn)出的生物學(xué)惰性也使其較少引起細胞反應(yīng)和骨溶解。這些特性使得陶瓷髖對年輕、活躍程度高的病人具有巨大的優(yōu)勢。陶瓷髖的另一個優(yōu)點是在不顯著增加磨損量的前提下使大尺寸球頭的應(yīng)用成為可能，進而增加關(guān)節(jié)活動范圍并降低脫位率[7]。

本組病例年齡27～52歲，平均年齡43歲，均為年輕病例，選用第四代大直徑陶瓷假體，取得了滿意的療效。與病例及假體的選擇直接有關(guān)。

總之，第四代大直徑陶瓷假體可顯著降低人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后關(guān)節(jié)的脫位率。采用第四代大直徑陶瓷假體進行髖關(guān)節(jié)翻修是一種可靠的方法。

[1] 周勇剛, 王巖. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥是影響患者滿意度的最主要原因[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志 電子版, 2008, 2( 5) : 479-483.

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