裴 寧，李金堂 (北京結(jié)核病控制研究所，北京 100035)

近年老年肺結(jié)核有逐年增多的趨勢，由于老年結(jié)核患者癥狀不典型，診斷困難［1］，容易與其他呼吸系統(tǒng)疾病混淆，再加上老年肺結(jié)核的胸部X線影像不典型，病灶復(fù)雜多樣，中下肺野病灶多見，易形成空洞［2］，更易造成誤診及轉(zhuǎn)診延遲，使患者病情惡化，治療困難。為進(jìn)一步了解胸片病灶部位對老年肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診的影響，為今后的臨床工作積累經(jīng)驗(yàn)，我們對2009－2010年綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診并在我所門診確診登記治療的90例老年初治肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診及胸片情況進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

將我所2009－01～2010－12確診并登記治療的60歲以上(含60歲)的老年初治肺結(jié)核患者90例，根據(jù)胸片顯示的病灶部位分為兩組，上肺病灶組46例和中下肺病灶組44例，對兩組患者轉(zhuǎn)診前在綜合醫(yī)院的診療經(jīng)過、胸片(肺CT)、轉(zhuǎn)診時間及我所的門診病歷進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

上肺病灶組46例，其中男性24例，女性22例，年齡60－82歲。中下肺組44例，其中男性22例，女性22例，年齡60－80歲。主要臨床癥狀:上肺組中咳嗽、咳痰32例，喘息5例，發(fā)熱12例，乏力35例，胸悶、憋氣12例;中下肺組中咳嗽、咳痰者35例，喘息6例，發(fā)熱15例，乏力34例，胸悶、憋氣10例。上肺組中，14例合并糖尿病，5例合并慢性支氣管炎;中下肺組中，18例合并糖尿病，8例合并慢性支氣管炎，1例合并支氣管擴(kuò)張。

2.2 胸片及肺CT表現(xiàn)

上肺組中，25例胸片主要表現(xiàn)為一側(cè)上肺斑點(diǎn)、斑片及索條影，21例表現(xiàn)為雙上肺斑片狀、索條狀陰影，其中5例肺部CT可見明確空洞。中下肺組患者，胸片及肺部CT表現(xiàn)為中下肺斑點(diǎn)狀或斑片狀陰影21例;下肺淡薄片陰影9例;肺紋理紊亂、下肺呈網(wǎng)織狀或圈網(wǎng)狀陰影10例;4例僅表現(xiàn)為雙肺紋理增多紊亂，6例中下肺病灶中可見小的溶解或空洞。

2.3 在綜合醫(yī)院的檢查情況

上肺組中35例患者給予了一項(xiàng)或同時給予2－3項(xiàng)結(jié)核相關(guān)檢查，占75%，其中行結(jié)核菌素皮試的28例，行抗結(jié)核抗體檢查的30例，行痰涂片找抗酸桿菌的10例;中下肺組中僅4例給予結(jié)核菌素皮試，8例行抗結(jié)核抗體檢查，均未給予查痰找抗酸桿菌檢查，結(jié)核篩查率為18%。

2.4 綜合醫(yī)院診療及轉(zhuǎn)診情況

上肺組中8例診斷為“肺部感染”給予抗炎治療1周左右，抗炎無效轉(zhuǎn)診至我所，38例未經(jīng)治療，胸片及肺CT檢查后直接進(jìn)行了轉(zhuǎn)診，平均轉(zhuǎn)診時間為5 d。下肺組40例在綜合醫(yī)院診斷為“肺部感染”，3例診斷為“慢支合并感染”，1例診斷為“支氣管擴(kuò)張”;中下肺組44例患者均在綜合醫(yī)院門診或住院治療，給予反復(fù)抗炎治療效果欠佳后轉(zhuǎn)診至我所，治療時間為5 d至2月，平均轉(zhuǎn)診時間為17 d。

2.5 轉(zhuǎn)診至我所后檢查治療情況

所有患者轉(zhuǎn)診至我所后均重新給予了痰找抗酸桿菌檢查，其中上肺組20例痰涂片找抗酸桿菌陽性;中下肺組中19例痰涂片找抗酸桿菌陽性，中下肺組30例給予抗結(jié)核抗體檢查，其中16例為陽性。中下肺組在綜合醫(yī)院未行PPD皮試的40例患者均進(jìn)行了PPD皮試，10例為強(qiáng)陽性。

2.6 抗結(jié)核治療情況

兩組老年肺結(jié)核患者部分給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(HEZE)方案治療，部分患者應(yīng)用了異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(HLZE)或異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇(HLE)方案，應(yīng)用HLE方案的患者療程延長至9個月。部分患者在治療過程中出現(xiàn)肝功損害、過敏等不良反應(yīng)，經(jīng)過藥物調(diào)整后均順利完成了療程。

3 討論

老年肺結(jié)核有逐年增多趨勢，及時發(fā)現(xiàn)、正確診斷老年肺結(jié)核患者對結(jié)核病防治工作具有重要意義［3］。但由于老年患者一般本身存在多種疾病，有些患者甚至常年有咳、痰、喘的癥狀，容易與其他呼吸系統(tǒng)疾病相混淆，尤其是老年人患慢性支氣管炎、肺氣腫相對多，易合并感染，胸片結(jié)核影像容易被遮蓋，尤其發(fā)生在中下肺結(jié)核，易被誤診為感染［4］。本文結(jié)果也可以看出，胸片表現(xiàn)為中下肺滲出性病灶時，綜合醫(yī)院經(jīng)常單純按肺部感染、慢支合并感染等反復(fù)給予抗炎治療，大多數(shù)未給予及時查痰或其他結(jié)核相關(guān)檢查，即使小部分患者進(jìn)行了結(jié)核方面的檢查，但由于抗結(jié)核抗體為陰性，PPD皮試為陰性或一般陽性，查痰未找到抗酸桿菌就輕易否定了肺結(jié)核的診斷，而是反復(fù)更換抗生素治療，造成轉(zhuǎn)診延遲，診斷延誤。

診斷老年肺結(jié)核時首先要把握老年肺結(jié)核的特點(diǎn)，部分老年肺結(jié)核患者雖然胸片顯示主病灶位于中下肺，表現(xiàn)為片狀或斑片狀陰影，但進(jìn)一步行肺CT檢查后可以見到部分患者肺尖有少許陳舊結(jié)核病灶，部分中下肺病灶中還可見小空洞和支氣管播散病灶，故抗炎治療效果欠佳時，應(yīng)及時行肺CT檢查，如果病灶中出現(xiàn)上述特點(diǎn)，要考慮肺結(jié)核的可能;另外對于有肺部感染、COPD或糖尿病的老年人應(yīng)高度警惕肺結(jié)核，前二者因?yàn)橛泻粑腊Y狀或發(fā)熱等中毒癥狀，肺結(jié)核容易被漏診，而后者更容易合并結(jié)核病，應(yīng)定期進(jìn)行胸部X線檢查［5］。還有由于老年人自身免疫功能減退，盡管PPD陰性或一般陽性，也不能排除結(jié)核的可能，應(yīng)及時給予查痰或轉(zhuǎn)診到專業(yè)防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步進(jìn)行診斷及鑒別診斷，必要時可以試驗(yàn)性抗結(jié)核治療觀察。

老年初治肺結(jié)核的治療一樣遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量的原則，按照標(biāo)準(zhǔn)化療方案，執(zhí)行直接面試下短程督導(dǎo)化療(DOTS)策略。但由于老年患者多數(shù)合并多種疾病，肝腎功能減退，建議實(shí)際治療工作中可用利福噴丁代替利福平為宜，有些年齡較大的患者，可采用HLE方案，療程延長至9個月，治療過程中也要同時兼顧患者其他疾病的治療。在治療過程中要進(jìn)行嚴(yán)密的不良反應(yīng)監(jiān)測，一旦患者出現(xiàn)肝功損害或過敏、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，及時處理并調(diào)整治療方案，絕大多數(shù)患者能夠取得良好的治療效果。

［1］ 李亮，唐俊舫，端木宏謹(jǐn)，等.我國老年結(jié)核病流行現(xiàn)狀分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(37):2646－2648.

［2］ 張敦榮.肺結(jié)核的診斷與治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:184－185.

［3］ 許菊秀，劉瑾.老年肺結(jié)核366例臨床分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2007，24(11):781－782.

［4］ 蘇銳，王仲元，陳紅兵，等.643例老年肺結(jié)核病的臨床分析［J］.中國防癆雜志，2012，34(5):284－288.

［5］ 國劍鋒.活動性老年肺結(jié)核150例臨床X線分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)生，2010，12(18):145.