尚 詠，虞攀峰，趙旭紅，卞 斌，伍 驥，陳名智(空軍總醫(yī)院骨科，北京 100142)

成人股骨頭缺血性壞死(adult avascular necrosis of femoral head，ANFH)的致病機(jī)制復(fù)雜并且影響因素繁多，它主要是由于股骨頭血液循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致的股骨頭內(nèi)骨髓細(xì)胞缺血、壞死、變性，骨小梁斷裂、溶解，股骨頭負(fù)重區(qū)變形或塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的一種疾病。早期股骨頭壞死的手術(shù)治療包括髓芯減壓、壞死區(qū)植骨等手術(shù)方式，由于缺乏有效的力學(xué)支撐，在壞死區(qū)修復(fù)之前股骨頭常常出現(xiàn)塌陷。如何兼顧減壓植骨和機(jī)械支撐兩個方面，是骨科基礎(chǔ)和臨床醫(yī)生面臨的一大課題。本研究通過觀察髓芯減壓聯(lián)合多孔鉭棒+自體骨植骨植入術(shù)后不同時間段的臨床和影像學(xué)結(jié)果，對結(jié)果進(jìn)行回顧性研究，探討該手術(shù)治療成人早期缺血性股骨頭壞死的短期療效。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

選擇2009-08～2011-04早期ANFH患者行鉭棒植入術(shù)11例(17髖)。男10例，女1例，年齡21-58歲，平均(39.2±3.3)歲。單側(cè)病變5例(左側(cè)4例，右側(cè)1例)，雙側(cè)病變6例。1例有長期飲酒史，1例有服用激素病史，9例無明顯病因。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①年齡在20-60歲之間;②營養(yǎng)狀況正常(BMI值女性18-23.5，男性20-24);③非創(chuàng)傷、感染所致的股骨頭缺血性壞死;④髖關(guān)節(jié)無骨性關(guān)節(jié)炎，髖臼正常;⑤影像學(xué)分期為≤FicatⅡB期;⑥無重要臟器病變，可耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)上有股骨頭明顯塌陷的晚期患者(FicatⅢ期及以后);②年齡＜20歲或＞60歲;③ BMI不在正常范圍內(nèi)的患者(女性 ＜18或 ＞23.5，男性 ＜20或 ＞24);④風(fēng)濕、類風(fēng)濕及強(qiáng)直性脊柱炎等繼發(fā)關(guān)節(jié)損害致股骨頭壞死;⑤髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)的股骨頭壞死;⑥重要臟器有嚴(yán)重病變無法耐受手術(shù)者;⑦髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷(含脫位、股骨頸骨折)。我們的研究數(shù)據(jù)根據(jù)患者的隨訪條件，參考1995年由Smith改良的Ficat分期方法作為依據(jù)［1］，具體如下(影像學(xué)資料為X-ray片):Ⅰ期(影像學(xué)前期)，X線正?；蜉p微異常;Ⅱ期，ⅡA期(塌陷或死骨形成前期)股骨頭硬化、彌漫空洞形成、囊性變，ⅡB期(過度期)股骨頭輕度扁平，出現(xiàn)“新月”征;Ⅲ期(塌陷期)，X線股骨頭輪廓異常，關(guān)節(jié)間隙正常;Ⅳ期(骨關(guān)節(jié)炎期)，股骨頭塌陷、扁平，關(guān)節(jié)間隙狹窄。

1.2 材料和方法

1.2.1 材料 內(nèi)固定材料為美國Zimmer公司設(shè)計的帶孔隙的金屬坦棒(a porous tantalum implant)。

1.2.2 方法 17髖手術(shù)由3組醫(yī)生完成(文章署名包含這3組醫(yī)生)。

手術(shù)操作步驟:①確定中心隧道位置。在C型臂機(jī)透視下進(jìn)行，牽引床牽引雙下肢，確認(rèn)手術(shù)部位，體表定位，確定進(jìn)針方向和進(jìn)針點，以小轉(zhuǎn)子上緣對應(yīng)的股骨外側(cè)骨皮質(zhì)為進(jìn)針點，以壞死病損區(qū)中心為進(jìn)針終點。②插入導(dǎo)針。關(guān)節(jié)內(nèi)旋10°-15°以消除股骨頸本身的前傾。用直徑為3.2 mm的導(dǎo)針從進(jìn)針點向?qū)п樈K點位置進(jìn)針至距股骨頭表面內(nèi)側(cè)約5 mm處。③鉆孔。導(dǎo)針放置到位后，應(yīng)用空心鉆漸進(jìn)擴(kuò)孔到8 mm，然后用直徑9 mm空心鉆擴(kuò)孔，術(shù)中應(yīng)及時清理空心鉆以防止骨碎屑聚集在空心鉆中心部位。④取活檢。達(dá)到逐漸擴(kuò)孔到達(dá)壞死骨區(qū)域，在穿透或去除壞死骨區(qū)域之前如果需要可以取活檢。⑤植骨。清除壞死組織并適量植骨。⑥擴(kuò)孔至10 mm。取活檢后，使用直徑10 mm空心鉆擴(kuò)孔至距股骨頭表面內(nèi)5 mm處。⑦測量。去除導(dǎo)針后，插入深度測量器透視深度距股骨頭內(nèi)表面5 mm處，確認(rèn)假體長度。⑧選擇相應(yīng)長度的延長桿與絲攻末端組合，然后連接T型手柄。從股骨外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)入，至所有螺紋全部位于骨皮質(zhì)內(nèi)。⑨假體植入。使用T型手柄將骨小梁金屬坦棒植入并將其旋入到最終位置。確保假體的外側(cè)端部分應(yīng)該與皮質(zhì)骨保持水平或稍嵌入皮質(zhì)骨。

1.2.3 觀察指標(biāo) 對11例(17髖)鉭棒植入患者進(jìn)行術(shù)后短期的觀察及隨訪，對術(shù)前X線分期以及臨床Harris評分進(jìn)行整理，將術(shù)前的Harris評分與隨訪患者鉭棒植入術(shù)后12個月時的Harris評分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，觀察鉭棒植入的臨床療效，并對患者術(shù)前及術(shù)后的影像學(xué)改變進(jìn)行觀察，看是否存在假體松動或股骨頭塌陷等影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)行影像學(xué)結(jié)果的評價;以股骨頭塌陷或進(jìn)行關(guān)節(jié)置換作為研究止點。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 功能評分 采用Harris評分表。Harris評分91-100分為優(yōu)，81-90分為較好，71-80分為良，≤70分為差。

1.3.2 影像學(xué)評價 同前面的Ficat分期。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后完全不負(fù)重3周，4-6周部分負(fù)重，6周后完全負(fù)重。

1.5 資料的收集

通過門診復(fù)查及電話隨訪進(jìn)行術(shù)前術(shù)后Harris評分，并收集手術(shù)前后影像學(xué)資料。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，用配對t檢驗分析術(shù)前與術(shù)后Harris評分是否存在統(tǒng)計學(xué)差異，從而判定鉭棒植入術(shù)對于治療ANFH有無效果。

2 結(jié)果

術(shù)后最短隨訪時間12個月，最長隨訪21個月，平均隨訪15.1個月。2例(3髖)失隨訪，另外1例已在術(shù)后14個月在外院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。因此統(tǒng)計9例14髖。手術(shù)患者平均年齡為(39.2±3.3)歲，手術(shù)術(shù)前Harris評分平均(56.93±4.93)分，術(shù)后12個月Harris評分平均為(77.21±5.82)分。已隨訪患者手術(shù)前后Harris評分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析(均以單側(cè)髖關(guān)節(jié)為單位)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.822，P=0.014)。股骨頭壞死病例術(shù)后療效見表1。多孔鉭棒植入術(shù)后患者在平均15.1個月的隨訪中影像學(xué)X線片觀察到11例17髖中，失訪2例3髖，影像學(xué)塌陷3例3髖，其余患者未加重(典型病例見圖1，2)。塌陷病例中1例(1髖)進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，以股骨頭壞死進(jìn)展發(fā)生股骨頭塌陷或行關(guān)節(jié)置換為終點的生存分析顯示生存率為78.6%。

具體數(shù)據(jù)詳。

3 討論

3.1 治療早期股骨頭壞死的傳統(tǒng)保髖手術(shù)方式

近年來隨著成人股骨頭壞死發(fā)病率的上升以及診斷技術(shù)的提高，保髖手術(shù)成為早期股骨頭壞死治療的焦點。單純髓芯減壓術(shù)的目的是通過降低股骨頭的髓內(nèi)壓，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)血管化，防止缺血現(xiàn)象進(jìn)一步加重，但此術(shù)將使原本已脆弱的軟骨下骨的支撐力進(jìn)一步減弱，加速了股骨頭的塌陷。Stulberg等［2］學(xué)者提出如果采用≥8 mm直徑環(huán)鉆進(jìn)行鉆孔減壓，環(huán)鉆易鉆透股骨頭而損傷關(guān)節(jié)面軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，同時會降低股骨頭、頸力學(xué)強(qiáng)度，發(fā)生股骨頸骨折。Mont等［3］首先報道用多枚小直徑(3 mm)環(huán)鉆鉆孔減壓技術(shù)治療股骨頭壞死平均隨訪38個月，塌陷率為14.3%，而傳統(tǒng)減壓法為45%，采用經(jīng)皮多枚小直徑斯氏針鉆孔減壓，臨床成功率為70%，無并發(fā)癥發(fā)生。Kim等［4］也得出了相同的結(jié)論。在傳統(tǒng)單純髓芯減壓術(shù)的基礎(chǔ)上，使用人工骨、同種異體骨、自體松質(zhì)骨進(jìn)行填塞。不僅減輕了股骨頭內(nèi)的壓力并且進(jìn)行了機(jī)械支撐。

表1 股骨頭壞死14髖隨訪病例術(shù)后股骨頭功能評估Tab 1 Clinical efficacy of femoral head function in ANFH cases before and after surgery

圖1 男，26歲，術(shù)前X-ray，左側(cè)FicatⅡA期，右側(cè) FicatⅠ期Fig 1 Preoperative X-ray of a 26-year-old male ANFH patient showed stage Ficat ⅡA in the left，stage FicatⅠin the right

圖2 術(shù)后15個月X-ray:雙側(cè)股骨頭未見塌陷(與圖1同一病例)Fig 2 X-ray features of the same patient(Fig 1)at month 15 after operation showed no collapse in bilateral femoral heads

由于股骨頭壞死的主要原因還是因為局部缺血所致，所以人們試圖植入血管束建立新的血液循環(huán)，有助于新生骨的形成，阻止股骨頭壞死進(jìn)展。單純的血管束移植雖然可以改善局部的血液供應(yīng)，但是卻無法對局部壞死吸收的部分進(jìn)行有效的支撐，并要求術(shù)后長期臥床及晚期負(fù)重。鑒于以上原因，人們設(shè)計出游離帶血管蒂的腓骨移植、帶旋髂深血管蒂髂骨移植及帶股方肌蒂骨柱移植術(shù)等多種移植方法，但血管蒂的長度部分限制了髖關(guān)節(jié)的活動，對患者的活動度存在一定的影響［5］。而帶血管蒂的腓骨移植，因其對顯微技術(shù)要求較高，手術(shù)難度及創(chuàng)傷相對較大，限制了其廣泛開展，并且會發(fā)生供骨區(qū)疼痛等并發(fā)癥，有報道稱有19%的患者會出現(xiàn)運動無力、踝部及小腿部不適以及下肢感覺障礙［6］。

另外，咸寶山等［7］在原有手術(shù)基礎(chǔ)上，于2001年設(shè)計出帶旋髂深血管蒂髂骨與骨軟骨聯(lián)合移植的方法，回顧研究表明該方法取得了較好的近期療效，中遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。傳統(tǒng)的股方肌蒂骨柱植入與上述骨移植方法均可得到較理想的治療效果，但是往往由于部分骨柱無法存活，致使股骨頭的支撐仍存在不穩(wěn)定因素，并且在骨柱間的股方肌蒂也易受到周圍骨組織的擠壓而影響血供，故針對這一現(xiàn)象，李偉軍等［8］在原有基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，設(shè)計了股方肌蒂骨柱加鈦網(wǎng)傘狀支撐術(shù)，于軟骨下墊一層松質(zhì)骨骨髓團(tuán)，壓實后將鈦網(wǎng)片植入支撐于壞死區(qū)，并在股骨頭松質(zhì)骨條中央植入中空圓柱狀鈦網(wǎng)，以容納股方肌蒂，形成骨柱-鈦網(wǎng)復(fù)合體。并經(jīng)過回顧性研究證實股方肌蒂骨柱加鈦網(wǎng)傘狀支撐術(shù)治療ARCOⅡC和ⅢA期非創(chuàng)傷性ANFH具有較好的近期效果。

3.2 髓芯減壓聯(lián)合多孔鉭棒+自體骨植入手術(shù)

多孔鉭棒的出現(xiàn)使得對于原有的股骨頭支撐方式有了進(jìn)一步的發(fā)展，人們可以不再需要去取自體腓骨或者使用同種異體骨來進(jìn)行填充支撐，極大地簡化了手術(shù)方式，減輕患者術(shù)中創(chuàng)傷及痛苦。多孔鉭棒由純鉭制造，平均空隙大小約為430 μm，彈性模量與骨相當(dāng)，具有非常優(yōu)異的生物兼容性和力學(xué)特性，并且與骨的摩擦力大致穩(wěn)定性好。通過特殊加工工藝制成的骨小梁鉭金屬有80%的孔隙率，其蜂窩狀結(jié)構(gòu)與人體的骨小梁類似，并具有和人體骨質(zhì)相同的彈性模量。多孔鉭金屬棒的平均屈曲強(qiáng)度是10 N·m，而人腓骨的平均屈曲強(qiáng)度是8.0-12.5 N·m。Pedersen等［9］分析了鉭棒治療股骨頭壞死三維有限元特點，認(rèn)為多孔鉭棒與腓骨彈性模量相當(dāng)，在股骨頭內(nèi)有相同的應(yīng)力和應(yīng)變模式。另外Cohen等［10］也通過實驗證實鉭棒基本不會形成應(yīng)力遮擋，可對股骨頭提供結(jié)構(gòu)性支撐。同時Bobyn等［11］的動物試驗研究證實，鉭棒內(nèi)部的蜂窩狀構(gòu)造便于骨組織修復(fù)和成骨細(xì)胞快速、牢靠地長入，4周后軟組織長入即可達(dá)1 cm。Zimmer公司的骨小梁重建-AVN鉭棒是針對早期ANFH開發(fā)的一種植入物，先后在歐洲和加拿大應(yīng)用于臨床，2005年獲得美國FDA認(rèn)證，2008年作為一種新的保髖手術(shù)登陸中國，為成人早期股骨頭壞死的治療提供了一種新的選擇。

目前鉭棒植入的手術(shù)技術(shù)并不包括自體骨植入，國外有研究表明［12］髓芯減壓聯(lián)合單純鉭棒植入治療Ⅱ期以前的病例，股骨頭存活率為72.5%。在我國開展此手術(shù)的時間尚短，數(shù)量也相對有限。我們在臨床中常見到股骨頭壞死病例常常就診較晚，F(xiàn)icatⅡ期病例較多，X線片已有囊性改變，因此我們嘗試在髓芯減壓的同時，對Ⅰ、Ⅱ期病例壞死區(qū)域清除并行適量的自體骨移植，在保證支撐的同時進(jìn)行壞死區(qū)域的植骨，觀察該方法治療股骨頭壞死保頭治療的效果，通過研究結(jié)果我們得出以下的結(jié)論:

①手術(shù)前后Harris評分有統(tǒng)計學(xué)的顯著差異(P=0.014)。手術(shù)術(shù)前Harris評分平均(56.93±4.93)分，平均12個月隨訪后，得到多孔鉭棒植入術(shù)后12個月Harris評分平均為(77.21±5.82)分。這表明髓芯減壓多孔鉭棒植入術(shù)不但能較好改善患者病變髖關(guān)節(jié)的功能，顯著減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)活動范圍，減輕跛行程度。

②多孔鉭棒植入手術(shù)同時具有手術(shù)創(chuàng)口小的特點，只需要在股骨大轉(zhuǎn)子下作1.5 cm的切口，C臂準(zhǔn)確定位后，導(dǎo)針引導(dǎo)擴(kuò)孔直達(dá)股骨頭病灶，無須進(jìn)行肌肉剝離，不需切開關(guān)節(jié)囊，手術(shù)具有微創(chuàng)性，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少。做到以最小的創(chuàng)口到達(dá)股骨頭病灶，有效降低骨內(nèi)壓，徹底清除壞死和炎性組織，而且可以為病變股骨頭提供有效的機(jī)械支撐，不影響局部血運的重建，還可促進(jìn)骨頭內(nèi)部骨生長。較小的手術(shù)創(chuàng)傷可以縮短患者的康復(fù)時間，國外有文獻(xiàn)［14］報道稱早期股骨頭壞死行AVN鉭棒植入后可即刻負(fù)重。我們的術(shù)后恢復(fù)依然比較保守，3周內(nèi)完全不負(fù)重，3-6周內(nèi)部分負(fù)重，6周后可完全負(fù)重。即使這樣，該手術(shù)的康復(fù)時間也較傳統(tǒng)手術(shù)大為縮短。

③通過影像學(xué)隨訪檢查來確定術(shù)后股骨頭無塌陷生存時間，我們平均隨訪12個月，術(shù)后觀察及隨訪期內(nèi)2例(3髖)失隨訪，3例(3髖)末次隨訪癥狀有所加重，1例已在術(shù)后14個月時髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余未見固定松動、斷裂等并發(fā)癥，從隨訪所得術(shù)前術(shù)后Harris評分的統(tǒng)計學(xué)分析的結(jié)果看來，多孔鉭棒的植入確實能夠提供有效的結(jié)構(gòu)性支撐，并且其彈性模量與骨相似，可以極大地減少應(yīng)力集中和應(yīng)力遮擋所帶來的一系列弊端，此外良好的骨誘導(dǎo)性和促修復(fù)功能都使其能延緩股骨頭壞死塌陷。Tsao等［12］也證實了髓芯減壓后多孔鉭棒植入具有預(yù)防股骨頭塌陷、推遲髖關(guān)節(jié)置換的作用，但仍都出現(xiàn)了部分失敗的患者。

④此次的短期隨訪顯示髓芯減壓多孔鉭棒植入術(shù)，可以有效使股骨頭壞死疼痛減輕，髖關(guān)節(jié)功能改善，并具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，對出現(xiàn)的3例加重患者，可能有以下幾個原因:第一，術(shù)前的評估及適應(yīng)證的把握。對于一些廣泛或者多發(fā)的病變，一根鉭棒可能無法完全對其壞死區(qū)域進(jìn)行有效的支撐，那么術(shù)后就可能出現(xiàn)股骨頭的進(jìn)一步壞死及塌陷。關(guān)于鉭棒植入適應(yīng)證的問題:我們的研究在開始時即選定未發(fā)生股骨頭塌陷的早期(FicatⅠ-ⅡB期)患者，發(fā)現(xiàn)絕大部分病例取得了較好的效果，通過對療效欠滿意病例的分析，我們認(rèn)為壞死囊變面積過大可能是影響療效的主要因素。所以術(shù)前不但要進(jìn)行準(zhǔn)確的分期，而且要對囊變壞死的位置和大小進(jìn)行準(zhǔn)確評估。當(dāng)然這依賴于MRI和CT檢查，以及相關(guān)影像學(xué)測量技術(shù)的支持。第二，鉭棒植入術(shù)后的效果受到壞死程度及病程長短的限制，如果為慢性病理狀態(tài)導(dǎo)致的壞死，那么植入術(shù)后壞死程度仍有可能進(jìn)一步加重。Nadeau等［13］對FicatⅢ期及以后的病例施行AVN鉭棒植入術(shù)，并且也得到了一定的療效，但是多孔鉭棒植入能否使晚期ANFH患者長期獲益還有待于進(jìn)一步的研究。這也提醒我們，雖然鉭棒最初設(shè)計是針對早期ANFH患者，但是其真正適用人群還有待于多中心大規(guī)模的長期臨床隨訪觀察。第三，內(nèi)科疾病與預(yù)后關(guān)系。Shuler等［14］的研究顯示行股骨頭壞死鉭棒植入術(shù)的患者中，有14%(3/22)的患者在隨訪期內(nèi)進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Shuler認(rèn)為一部分患者股骨頭壞死的進(jìn)一步加重可能是由于系統(tǒng)性疾病所形成的血管炎或抗體介導(dǎo)形成的血栓，而且如因為其他疾病而繼續(xù)使用激素，則將進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，促進(jìn)塌陷發(fā)生。我們隨訪的3例加重病人中，雖然沒有發(fā)現(xiàn)以上所提的內(nèi)科疾病，但也不排除存在某些潛在的內(nèi)科致病因素。第四，手術(shù)技術(shù)本身的掌握情況。由于此技術(shù)出現(xiàn)時間較短，雖然有標(biāo)準(zhǔn)的操作指南，但是在實際操作中，每位醫(yī)生根據(jù)自己的習(xí)慣或理解，勢必在手術(shù)的一些細(xì)節(jié)，如導(dǎo)針及鉆頭距股骨頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的距離把握上，都難免存在差異，所以手術(shù)技術(shù)的掌握程度可能也是影響預(yù)后的因素之一。第五，壞死區(qū)域植骨的數(shù)量及質(zhì)量。壞死區(qū)域刮除后需要植骨，植骨的數(shù)量及質(zhì)量均會存在一定差異，可能也是導(dǎo)致影響手術(shù)結(jié)果的原因之一。

4 結(jié)論

髓芯減壓聯(lián)合多孔鉭棒+自體骨植入術(shù)為成人早期股骨頭壞死的治療提供了一種新的選擇，是一種有效的治療方式。多孔鉭棒良好的生物力學(xué)特性可以為股骨頭病變承重區(qū)域提供有效的結(jié)構(gòu)支撐，使患者能夠早期下地活動，加快恢復(fù)進(jìn)程。

此外自體骨的植入將促進(jìn)壞死區(qū)域的修復(fù)重建，更好地誘導(dǎo)骨生長，促進(jìn)壞死區(qū)域骨愈合。同時，也具有手術(shù)時間短、操作簡單便于應(yīng)用、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點。

當(dāng)然我們的研究由于病例數(shù)較少，觀察時間比較短，得出的上述結(jié)論還有待進(jìn)一步研究證實及從以下幾方面進(jìn)一步完善:①希望能建立對照組，進(jìn)行鉭棒植入與單純減壓加植骨以及帶血管腓骨移植對比研究，并采用可信度更高的前瞻性研究而不是回顧性研究，更好地研究設(shè)計和實驗條件及納入標(biāo)準(zhǔn)，使研究結(jié)果的可信度更高。②能夠?qū)g棒植入失敗的病例的股骨頭進(jìn)行組織學(xué)處理及觀察，從微觀角度去分析失敗的原因，觀察鉭棒與股骨頭的組織相容性以及誘導(dǎo)骨生長的能力，進(jìn)一步明確該技術(shù)的適用范圍及類型。③進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)實驗，從機(jī)械的角度研究鉭棒植入的位置的支撐能力和效果，以及股骨頭能承受的壓力閾值。④鉭棒技術(shù)目前開展并不足夠普遍，目前我們能獲取的病例數(shù)過少，希望能進(jìn)行多中心、大樣本的聯(lián)合研究。

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